Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Актуальность 11
1. 2Этиология и патогенез 12
1.3Клиническое течение 16
1.4 Изменения при лабораторных и инструментальных исследованиях 18
1.5 Бессимптомная бактериурия 22
1.6 Влияние на течение беременности и плод 23
1.7 Лечение 25
1.8 Резистентность возбудителей ИМП к антимикробным препаратам 30
Глава 2. Материалы и методы исследований 35
2.1 Общая характеристика наблюдений 35
2.1.1 Социально-демографическая характеристика обследованной группы 35
2.1.2 Соматический анамнез 36
2.1.3 Акушерско - гинекологический анамнез 38
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Критерии включения 41
2.2.2 Выделение возбудителя 42
2.2.3 Реидентификация и определение чувствительности 43
2.2.4. Клиническое обследование пациенток и исследование фетоплацентарной системы. 48
2.2.5 Фармакоэпидемиологическое исследование диагностики и лечения ИМП у беременных среди акушеров-гинекологов 49
2.2.6'Статистическая обработка результатов 49
Глава 3. Фармакоэпидемиологическое исследование диагностики и лечения ИМП среди акушеров-гинекологов 50
Глава 4. Клинико - лабораторные особенности гестацииприимп 60
4.1. Клинико-лабораторные особенности ИМП у беременных 60
4.2 Перинатальные исходы при ИМП 64
Глава 5. Структура и резистентность возбудителей ИМП у беременных г. Смоленска (результаты и обсуждение) 69
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Литература 113
Приложения
- 2Этиология и патогенез
- Социально-демографическая характеристика обследованной группы
- Фармакоэпидемиологическое исследование диагностики и лечения ИМП среди акушеров-гинекологов
- Клинико-лабораторные особенности ИМП у беременных
Введение к работе
Актуальность темы
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных являются распространенным заболеванием, которое в значительном проценте случаев может приводить к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода (A.M. Connolly, J.M. Thorp, 1999) и неблагоприятно влияют на плод (Г.М. Савельева и соавт., 1991; Т.Г. Каверина, С.С. Феоктистова, 2000).
Вопросы этиологии и патогенеза ИМП во время беременности, в частности пиелонефрита, в литературе освещены достаточно широко. Однако исследования этиологии данной патологии продолжаются ив настоящее время. В последнее время появились сообщения о роли грибов, хламидий и даже вирусов в развитии ИМП (И.Л. Никольская и соавт., 1998), но болыпиство авторов по-прежнему отмечают ведущую роль бактерий, особенно представителей семейства Enterobacteriaceae.
Развитию ИМП во время беременности способствует комплекс гормональных, иммунных и механических факторов, неразрывно связанных с гестационным процессом.
Преобладание стертых форм, которые характеризуются менее выраженной клинической картиной, большей продолжительностью и склонностью к рецидивам, значительно затрудняет диагностику ИМП у беременных (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996, М.М. Шехтман, 1999). Кроме того, при асимптомной бакте-риурии (2 - 13% беременных) посев мочи на флору является единственным методом диагностики, но дороговизна исследования и недостаточная оснащенность лабораторий делают этот метод малодоступным.
Несвоевременная диагностика ведет к неадекватной и запоздалой терапии, имеющей своими последствиями различные осложнения гестационного процесса как со стороны матери, так и со стороны плода. Это повышает ценность лабораторных и инстументальных методов исследования в диагностике
ИМП у беременных, в том числе ультразвукового исследования почек и бактериологического исследования мочи.
Необходимость лечения ИМП у беременных в настоящее время не вызывает сомнения, и подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя. Тот факт, что установление этиологического фактора требует времени, повышает значение эмпирической антибактериальной терапии, адекватного выбора антибиотика, который возможен лишь при наличии объективных локальных данных о частоте выделения тех или иных возбудителей ИМП и их чувствительности к антимикробным препаратам. При этом необходимо помнить, что ряд антибактериальных препаратов неблагоприятно влияет на внутриутробного пациента.
Суммируя все вышесказанное, можно сказать, что требуется дальнейшее регулярное изучение регионального микробного пейзажа и состояния резистентности к антибактериальным прапаратам при ИМП у беременных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей инфекций мочевыводящих путей у беременных и предложить пути оптимизации антибактериальной терапии данной патологии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировать нозологические формы и особенности клинического течения инфекций мочевыводящих путей у беременных.
Изучить течение беременности и состояние внутриутробного плода при инфекциях мочевыводящих путей у беременных.
Провести фармакоэпидемиологическое исследование терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных.
Изучить структуру возбудителей инфекций мочевыводящих путей у беременных, определить чувствительность выявленных возбудителей к используемым антимикробным препаратам.
Обосновать рекомендации по включению в лекарственный формуляр антибиотиков для терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые:
изучена структура возбудителей инфекций мочевыводящих путей у беременных в г. Смоленске, определена чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам;
выявлена высокая резистентность уропатогенов к препаратам, которые широко применяются для лечения ИМП у беременных: ампициллину, ко - три-моксазолу, нитрофурантоину;
обоснованы рекомендации по включению в формуляр лекарственных средств для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Изучены клинико - лабораторные особенности инфекций мочевыводящих путей у беременных.
Выявлены региональные особенности стуктуры возбудителей инфекций мочевыводящих путей у беременных и состояния антибиотикорезистентности уропатогенов.
Доказана необходимость комплексного обследования при инфекциях мочевыводящих путей у беременных: повторное исследование общего анализа мочи, проба мочи по Нечипоренко, ультразвуковое исследование почек и фетоплацентарной системы (ФПС).
4. Обоснованы рекомендации по включению в лекарственный формуляр антимикробных препаратов для терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
В связи со стертостью клинической картины пиелонефрита у беременных в его диагностике в современных условиях ведущую роль должны играть лабораторные и инструментальные методы.
Основными возбудителями у беременных г. Смоленска являются: Е. сої і, К. pneumoniae, Enterococcus spp
Большинство возбудителей инфекций мочевыводящих путей у беременных в г. Смоленске резистентны к таким широко распространенным антибактериальным препаратам как ампициллин, ко - тримоксазол и нитрофурантоин.
Для антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных следует применять ко-амоксиклав, цефалоспорины II - IV поколения, фосфомицин.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Рекомендации по выбору эмпирической антибактериальной терапии, разработанные в диссертации, используются в работе гинекологических и родильного отделений КБСМП и клинического родильного дома г. Смоленска. Основные положения работы используются при проведении практических занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ
Материалы диссертационной работы доложены на межкафедральном заседании Смоленской государственной медицинской академии (2003), на научно - практической межрегиональной конференции «Новое в лечении послеоперационных болей и хирургических инфекций» (г. Смоленск, 2001), на 5 съезде
акушеров-гинекологов республики Беларусь (г. Гродно, 2002), на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии в 2001, 2002, на IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002).
ПУБЛИКАЦИИ
По результатам диссертации опубликовано 7 научных работ.
2Этиология и патогенез
Этиология ИМП во время беременности и после родов не отличается от таковой у небеременных женщин (L.J. Fligelstone et al., 1998; J. Sobel, D. Kaye, 2000). Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные условно - патогенные микроорганизмы, относящиеся к семейству Enterobacter iaceae: Е. coli - 80-85%, К. pneumoniae - 4 - 13%, P. mirabilis — 4% (В.И. Покровский, O.K. Поздеев, 1999; А.И. Дядык и соавт., 2000; А.В. MacLean, 1997). По данным Н.А. Лопаткина и соавт. (2000), Е. coli может высеваться в 70 - 95% случаев ИМП, вторым по значимости возбудителем является S. saprophyticus — 5 - 20%.
Нефропатогенность этих возбудителей обусловлена тропизмом к паренхиме почек, способностью прилипания к эпителию мочевых путей и размножения в кислой среде (J.D. Sobel, D. Kaye, 2000). При длительном воздействии эндотоксин кишечной палочки вызывает склероз почечных лоханок, капсулы почки и околопочечной клетчатки. Протей обладает ферментативными свойствами, расщепляя белки и мочевину, образует аммиак, который повреждает эпителий почек и мочеточников.
Возбудителями ИМП также могут быть и представители рода Enterobacter - 1 -3 % (СВ. Яковлев, 2001; А.В. MacLean, 1997). Значительно реже высеваются грам-позитивные аэробные возбудители (стрептококки группы В, S. aureus) - около 1 - 2% (Н.А. Лопаткин и соавт., 2000), и совсем редко -анаэробные бактерии. Таким образом, возбудителями могут быть как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии, в том числе и штаммы с множественной резистентностью (Kurt G. Naber, 1999).
Помимо указанных возбудителей, заболевание могут вызывать грибы рода Candida, а также М. hominis, U. urealyticum, Т. vaginalis (М. Вудли, А. Уэлан, 1995; Д.А. Петров, Н.С. Игнашин, 1998). U. urealyticum, М. hominis являются возможной, но недоказанной причиной пиелонефрита и цистоуретрита (T.F. Patterson, V.T. Andriole, 1997). Около половины инфицированых хламидиями женщин имеют клинические симптомы мочеполовой инфекции. При наличии клинических явлений уретрита высеваемость хламидий составляет 18,8%, уреа-плазм - 30,4%, генитальных микоплазм - 10%. При так называемой стерильной пиурии рекомендуется обследование на хламидийную инфекцию. Обсуждается вирусная природа пиелонефрита у новорожденных, рожденных от матерей с цитомегаловирусной инфекцией (R.H. Rubin et al., 1992; Н. Bruel et al., 2000) Наличие вирусурии и специфической бактериурии у беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом не позволяет исключить роль вирусов и специфических возбудителей в возникновении и/или поддержании воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Сравнительный анализ выделения возбудителей инфекций передающихся половым путем (ИППП) в моче у беременных с воспалительными заболеваниями почек в известной степени определяет значение хламидийной инфекции и генитального герпеса в возникновении гестационного пиелонефрита, а также цитомегаловирусной инфекции, уреаплазмоза и хламидиоза при хроническом пиелонефрите (И.Л. Никольская и соавт., 1998).
При первой атаке заболевания обычно выделяется монокультура возбудителя, при длительно существующем процессе - ассоциации микроорганизмов, нередко назокомиальные (госпитальные) штаммы (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996).
Доказана возможность гематогенного и восходящего путей распространения инфекции, в то время как лимфогенного - ставиться под сомнение (В.Б. Мысяков, 1991; ММ. Шехтман, 1999). У женщин инфицирование чаще происходит восходящим путем, к которому предрасполагают анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов. Женская уретра короче и шире мужской, ее наружное отверствие открывается в преддверие влагалища, где присутствует патогенная флора, особенно при воспалительных заболеваниях влагалища, цервикального канала.,Часто такой путь распространения инфекции наблюдается во время беременности. Более чем у половины беременных с кольпитом в моче обнаруживаются те же микроорганизмы, что и во влагалище (В.Б. Мысяков, 1991). Более частому инфицированию мочевого пузыря у женщин способствует турбулентность тока мочи в уретре и мочевом пузыре при мочеиспускании - при переходе мочи из широкой начальной части уретры в конечную, более узкую возникает обратный ее ток с возможным занесением инфекции (О.Н. Лопаткина, О.В. Васильева, 1990).
Задержка мочи в верхних мочевых путях усугубляется возникновением пузырно-мочеточниковых: и лоханочно-почечных рефлюксов, что в конечном итоге ведет к повышению внутрилоханочного давления, проникновению мочи, микробов и токсинов в ткань почки и возникновению в ней острого воспалительного процесса (В.Л. Гуртовой и соавт., 1996). Наличие бессимптомной бак-териоспермии у полового партнера также способствует инфицированию мочевыводящих путей женщины (В.Б. Мысяков, 1991).
В мочевыводящих путях больных пиелонефритом обнаружены рецепторы к антигенам возбудителей этого заболевания, причем с более высокой плотностью у пациенток с хроническим вариантом. Это рассматривается как свидетельство определенной наследственной предрасположенности к воспалению мочевыводящих путей (О.В. Молотков и соавт., 1999; W.J Pickeng et al., 1990). В какой-то мере это подтверждается и клиническими наблюдениями: во-первых, далеко не у всех пациенток с бактериурией развивается пиелонефрит, во-вторых, часто пиелонефрит возникает у детей, матери которых во время беременности перенесли это заболевание (О.Н. Лопаткина, О.В. Васильева, 1990; Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996).
Социально-демографическая характеристика обследованной группы
Исследование проводилось в два этапа на базе МЛПУ Клинический родильный дом г. Смоленска, а также родильного и гинекологических отделений №1, 2, 3 Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска в период 2000 - 2002гг. На первом этапе были обследованы 912 беременные с клиническими, лабораторными или ультразвуковыми признаками инфекций мочевыводящих путей - всем им было произведено бактериологическое исследование мочи. В дальнейшее исследование были включены 94 беременные, у которых в моче был выделен бактериальный возбудитель в значимом титре (второй этап). У пациенток этой группы наряду с общеклиническими методами обследования проводилось ультразвуковой исследование почек и фетоплаце-тарной системы, а также кардиотокография плода при сроке беременности 34 недели и более.
Из представленного рисунка видно, что большинство обследованных (69,1%о) имели ранний репродуктивный возраст. Вместе с тем, заслуживает внимания, что каждая десятая пациентка относилась к позднему репродуктивному возрасту. Средний возраст пациенток составил 24,0 ± 6,0 года (17 - 42 года).
Немногим более половины пациенток состояло в зарегистрированном браке (62 - 66,0%), примерно пятая часть - в гражданском (20 чел - 21,3%), 10 (10,6%) имели постоянного полового партнера, и только у двоих беременность была результатом случайной связи (2,1%). При анализе образовательного уровня выявлено, что почти три четверти включенных в исследование имели среднее или неполное среднее образование (66 пациенток - 70,2%), каждая пятая имела высшее образование (18 - 19,1%), .11 были студентками высших учебных заведений (11,7%). Всего же среди включенных в исследование учащимися были 17 человек - 18,1%, вероятно, это связано с тем, что исследование проводилось в условиях областного центра. Только половина пациенток имела постоянную работу (48 - 51,1%), каждая третья была домохозяйкой (29 - 30,9%), что, возможно, объясняется современной социально-экономической ситуацией, когда работники частных предприятий вынуждены считаться домохозяйками. Хроническую никотиновую интоксикацию имели 23 женщины (24,5%), 1 (1,1%) - опиатную.
Хирургические заболевания (острый аппендицит, фурункулез, варикозная болезнь вен, острый мастит, калькулезный холецистит, травмы костей голени, копчика и стопы) и связанные с ними оперативные вмешательства в анамнезе отмечали 23 пациентки (24,5%), причем 1 - удаление почки по поводу гидронефроза. У трети наблюдались болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых ведущее место занимала вегето -сосудистая дистония различных форм (26 - 27,7%), 1 пациентка перенесла миокардит (1,1%), и 1 (1,1%) страдала ревматоидным полиартритом. Примерно одинаковое число включенных в исследование отмечало у себя болезни желудочно - кишечного тракта (17 -18,1%) и дыхательной системы (16 - 17,0%), причем 2 пациентки имели в анамнезе туберкулез (2,1%). В общей сложности четыре пятых обследованных (76 - 80,9%) имели сопутствующую соматическую патологию; 16 пациенток (17%) указывали на наличие 2-х и более соматических расстройств. Венерические болезни имели в анамнезе 8 пациенток (8,5%), т.е. почти каждая десятая (4 перенесли трихомониаз, по 2 - хламидиоз и сифилис).
Приведенные данные свидетельствуют о неблагополучном прегравидар-ном фоне, хотя ни одна пациентка в момент включения в исследование не имела сопутствующего экстрагенитального заболевания в остром периоде.
Особого внимания заслуживает анамнез обследованных беременных по заболеваниям мочевыделительной системы: половина из них (47 пациенток -50,0%) страдала заболеваниями данной системы и до беременности. У 4 (4,3%) пациенток имелась врожденная патология мочевыделительной системы (причем у 2 наблюдалась и врожденная, и приобретенная патология): у 1- врожденная гидронефротическая трансформация левой почки, по поводу чего в детском возрасте была произведена нефрэктомия, на момент обследования наступила гидронефротическая трансформация второй почки, в пробе мочи по Зимницко-му отмечалась гипоизостенурия, т.е. отмечалось нарушение концентрационной функции почек, креатинин крови был в пределах нормы; еще у 1 - гипоплазия правой почки в сочетании с неполным удвоением левой, по результатам пробы по Зимницкому - никтурия; у 1 - полное удвоение обеих почек и 1 - неполное удвоение левой почки - эти две пациентки не имели признаков нарушения функции почек. Необходимо добавить, что у последних трех пациенток врожденная патология почек была впервые диагностирована во время беременности.
Фармакоэпидемиологическое исследование диагностики и лечения ИМП среди акушеров-гинекологов
С целью анализа особенностей диагностики ИМП у беременных и методов лечения данной патологии в различные сроки гестации в условиях практического здравоохранения проведено анкетирование 96 врачей акушеров-гинекологов гг. Смоленска, Брянска и Калуги, работающих во всех акушерско-гинекологических подразделениях: - женская консультация - 37 человек (38,5%); - гинекологическое отделение - 24 опрошенных (25,0%); - родильный дом - 35 респондентов (36,5%).
Оказалось, что подавляющее большинство опрошенных врачей встречаются в своей практике с инфекцией мочевых путей у беременных. 67 опрошенных (69,8%) сталкиваются с воспалительной патологией мочевыделительной системы у беременных 1 -2 раза в месяц. Практически каждый пятый респондент диагностировал ИМП у беременных от 3 до 5 раз в месяц (19/19,8%). Только пятерым (5,2%) приходилось ставить данный диагноз еще чаще. Лишь 3 (3,1%) наблюдали данные заболевания реже 1 раза в месяц. Не ответили на этот вопрос 2 респондента (2,1%).
Структура нозологических форм ИМП у беременных по данным анкетирования выглядела следующим образом. Чаще всего респонденты диагностировали гестационный пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита (все опрошенные); значительно реже воспалительные заболевания нижних отделов: острый цистит (69/71,9%), обострение хронического цистита (54/56,3%).
Основная роль в постановке диагноза «острый (гестационный) пиелонефрит» отводилась клинике - 92/95,8%. Наличие жалоб, таких как односторонние боли в поясничной области, дизурические явления, повышение
температуры тела, считали необходимым для постановки диагноза 91/94,8% опрошенный, сведений в анамнезе (т. е. наличие в медицинской документации указаний на какие - либо заболевания мочевыделительной системы) — 84 (87,5%). При этом, среди дополнительных и лабораторных исследований, необходимых для верификации данного диагноза чаще всего называли общий анализ мочи - 88 респондентов (91,7%), за ним следовал анализ мочи по Нечипоренко - 86 (89,6%). 60 человек назвали общий анализ крови (62,5%), только половина респондентов - ультразвуковое исследование почек (51 -53,1%). 40 опрошенных признали нужным проведение пробы по Зимницкому (41,7%). Кроме того, были упомянуты: консультация уролога - 4 человека (4,2%), проба Реберга - 2 опрошенных (2,1%), по 1 респонденту (1,1%) назвали консультация терапевта, консультацию венеролога и мазок из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.
Для постановки диагноза «обострение хронического пиелонефрита» почти все респонденты (93 врача - 96,8%) считают достаточным от одного до пяти факторов: анамнез, клиника, жалобы, анализ мочи по Нечипоренко и общий анализ мочи. Три четверти опрошенных предлагают провести УЗИ почек - 73 (76%) человека. Чуть больше половины врачей полагают необходимым назначение общего анализа крови и анализа мочи по Зимницкому - 65 (67,7%) и 66 (68,8%) респондентов соответственно (табл.12).
Были также упомянуты консультация уролога (6 человек - 6,3%), проба Реберга (3 - 3,1%), консультацтя терапевта (2 - 2,1%); консультация нефролога, консультация венеролога и биохимический анализ крови (по 1 опрошенному -1,1%).
Обращает на себя внимание, что в обоих случаях лишь немногие врачи назначали посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: в разделе анкеты, касающейся острого пиелонефрита его упомянули только респондентов (6,25%) и 9 - 9,4% при подозрении на обострение хронического пиелонефрита. Последнее, возможно, связано с недостаточными мощностями лабораторий, дорогостоящими бактериологическими анализами и, возможно, недоверием практических врачей к этому методу диагностики. Кроме того, нельзя исключить недостаточную осведомленность врачей об антибиотикорезистентности, механизмах ее возникновения и клиническом значении.
Аналогичная картина складывалась при анализе ответов по диагностике цистита. Так, при постановке диагноза «острый цистит» большинство респондентов опиралось на жалобы пациентки (89 - 92,7%) и/или общий анализ мочи (86 - 89,6%). Более половины опрошенных (58 - 60,4%) назначали анализ мочи по Нечипоренко и только 2 (2,1%) рекомендовали бактериологическое исследование мочи.
При обнаружении пограничной лейкоцитурии (5-6-7 лейкоцитов в поле зрения) по данным общего анализа мочи большинство совершенно правильно считают необходимым уточнить технику сбора мочи (94 врача -97,9%) и/или назначить его повторное исследование (83 - 86,5%), почти три четверти опрошенных назначают анализ мочи по Нечипоренко (70 - 72,9%).
Обращает на себя внимание, что четверть опрошенных рекомендуют бактериологическое исследование мочи (24 человека- 25,0%), это значительно превышает частоту назначения данного исследования при диагностике цистита и/или пиелонефрита. В тоже время 5 врачей (5,2%) сразу назначают лечение, в том числе и антибактериальные препараты (табл. 13).
Приведенные данные показывают, что в процессе диагностического поиска врачи не исключают «человеческий фактор» (проверка правильности сбора мочи, назначение общего анализа мочи повторно).
Клинико-лабораторные особенности ИМП у беременных
Анализ клинической картины пиелонефрита у беременных показал преобладание стертых и асимптомных форм: так, болевой синдром отсутствовал у трех четвертей пациенток (71 - 75,5%). Жалобы на боли в пояснице и/или внизу живота предъявляла лишь каждая пятая пациентка, дизурические явления наблюдались лишь у 15 обследованных (16,0%). Только у одной больной отмечалась субфебрильная температура, лишь у 3 - тахикардия (3,2%) и только у каждой двадцатой - нарушение общего состояния (5 человек - 5,3%). Положительный симптом Пастернацкого отмечался лишь у каждой четвертой из 85 пациенток с диагнозом «гестационный пиелонефрит» или «обострение хронического пиелонефрита» (21 - 24,7%), у 13 человек он сопровождался болями в поясничной области, у 1 - дизурией, а у 4 - и болевым синдромом, и дизурией. Полученные нами результаты подтверждают данные литературы по этой проблеме (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996).
При анализе показателей общего анализа мочи было выявлено нарушение прозрачности ее у 39 чел (41,5%), что составило чуть менее половины наблюдений. Протеинурия более 0,033 г/л отмечалась почти в двух третьих наблюдений (66 - 70,2%). Можно допустить, что 17 из них были связаны с гестозом, так как у этих пациенток наблюдались другие симптомы вышеупомянутой патологии (отеки, гипертензия). «Чистая» протеинурия (т.е. не связанная с гестозом) при ИМП составила 49 клинических наблюдений (52,1%). При микроскопии мочевого осадка лейкоцитурия 10 лейкоцитов в поле зрения наблюдалась у 58 пациенток (61,7%), а еще у каждой четвертой (24 - 25,5%) наблюдалась пограничная лейкоцитурия (от 4 до 10 лейкоцитов в поле зрения). Таким образом, у 82 пациенток (87,2%) показатели общего анализа мочи (прозрачность, протеинурия, лейкоцитурия) не соответствовали физиологической норме. Бактерии по результатам общего анализа мочи были выявлены у 51 беременной (54,3%). В анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитурия была выявлена примерно у трех четвертей обследованных (72 случая - 76,6%); а у 70 (74,6%) пациенток признаки воспалительного процесса наблюдались как в общем анализе мочи, так и в анализе мочи по Нечипоренко.
При рассмотрении результатов общего анализа крови мы обратили внимание на частый сдвиг лейкоцитарной формулы влево (70 из 94 - 74,5%). Значительно реже наблюдалось увеличение СОЭ - только у каждой пятой обследованной (17 наблюдений - 18,1%), еще реже - лейкоцитоз более 12 тыс/мл (всего 7 случаев - 7,4%). Ускорение СОЭ в трех четвертях наблюдений (76,5%о) сопровождалось повышением содержания сегментоядерных форм лейкоцитов. Все случаи лейкоцитоза сопровождались сдвигом формулы «белой крови» влево, а 2 из них - и увеличением СОЭ более 35 мм/ч.
Таким образом, больше, чем у половины пациенток (58 из 94 - 61,7%) на момент обследования имела место анемия различной степени тяжести. Это может быть связано как с гестационным процессом и/или исходно низкими показателями «красной» крови, так и угнетением эритропоэза за счет снижения синтеза эритропоэтина в почках или эндогенной интоксикации.
При сонографическом исследовании почек патологическая картина была выявлена в 44 наблюдениях из 85 с диагнозом «пиелонефрит» (51,8%). В наших наблюдениях чаще всего отмечалось расширение чашечно - лоханочной системы, изолированно (35) или совместно с изменениями в паренхиме (7). Изолированные изменения в паренхиме наблюдались только у 2 пациенток. Как было сказано выше, у 4 больных имелись ультразвуковые маркеры врожденной патологии почек. Все пациентки с патологической ультразвуковой картиной имели изменения воспалительного характера в общем анализе мочи и/или анализе мочи по Нечипоренко. Наши результаты несколько не совпадают с литературными сообщениями, согласно которым, чаще всего даже при наличии клинических и лабораторных проявлений острого пиелонефрита каких либо сонографических изменений почек не определяется (А.Н. Хитрова, В.В. Митьков, 1996), возможно потому, что авторы проводили свое исследование на популяции в целом, а не у беременных.
Как видно из таблицы, при ИМП, обусловленных инвазией E.coli, клинические проявления наблюдаются чаще, чем при выделении других возбудителей. Это совпадает с литературными данными о том, что грамотрицательные бактерии вызывают более тяжелые варианты заболевания по сравнению с грамположительными. (М.М. Шехтман, 1999).
При сравнительном анализе клинико - лабораторных особенностей гестационного пиелонефрита (N= 48) и обострений хронического пиелонефрита (N= 37) при последнем достоверно чаще отмечались ультрасонографические изменения почек (при хроническом пиелонефрите 26 наблюдений - 70,3%, при гестационнм 18 наблюдений - 37,5%, р 0,05). При сравнении прочих клинико -лабораторных показателей (жалоб, положительного симптома Пастернацкого, изменений в общем анализе крови, общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко) был выявлен лишь один признак, достоверно чаще отмечающийся при гестационном пиелонефрите - бактериурия по результатам общего анализа мочи (при хроническом пиелонефрите 15 наблюдений - 32,6%, при гестационнм 31 наблюдений - 67,4%, р 0,05)
Таким образом, картина современного ИМП у беременных в г.Смоленске предсталяется ел едущей: асимптомное течение, без нарушения общего состояния, сопровождается нормотермией, воспалительными изменениями в общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко, сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, в половине наблюдений пиелонефрита — ультрасонографические изменения.
