Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается возросший интерес исследователей к такому малоизученному осложнению беременности, как болевой синдром в области костного таза, преимущественно в лонной области, часто сочетающийся с диастазом лонного сочленения (Topuz S. et al.,2006; Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2006; Мозговая Е.В. и др., 2010; Cassidy I.T., Jones C.G., 2002).
Клинические симптомы этого осложнения беременности известны многие десятилетия, при этом представления о механизме его развития претерпели за годы исследований значительные изменения и, тем не менее, остаются неясными. По данным литературы, частота возникновения данной патологии колеблется в пределах от 0,12 до 56% (Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2006; Owens K., Pearson A., Mason G., 2002), что связано с отсутствием общепринятой классификации и единого названия этой нозологии. В отечественных литературных источниках превалируют такие обозначения, как симфизит, гиповитаминоз Д, остеопения беременных (Кошелева Н.Г., 2005; Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2006; Щербавская Э.А., Гельцер Б.И., 2003). Тем не менее, боли в области лонного сочленения являются наиболее частым и определяющим данную проблему признаком, поэтому «симфизиопатия» представляется нам наиболее целесообразным из существующих сегодня терминов (Мозговая Е.В. и др., 2010).
В настоящее время полагают, что в развитии симфизиопатии играют роль гормональные, метаболические, биохимические, анатомические и другие факторы (Танаков А.И., Айламазян Э.К., 1996; Чумакова О.В. и др., 2002; Кошелева Н.Г., 2005; Торшин И.Ю., Громова О.А., 2008). Основной же причиной развития данного осложнения беременности являются нарушения минерального обмена и метаболизма витамина Д (Oliveri B. et al., 2004; Haig D. et. al, 2004; Janakiraman V. et al., 2003; Алешин С.Н., 2004; Вандер А.,2000; Танаков А.И., Айламазян Э.К., 1996). Нарушения минерального обмена при беременности клинически проявляются во второй половине беременности на фоне возрастающего уровня релаксина (Goldsmith L.T. et al., 2009; Weiss G. A. et al., 2009; Fry D., 1999). Однако, согласно данным Bjrklund K. (2000), уровень релаксина в крови беременных не коррелирует ни со степенью диастаза лонных костей, ни с выраженностью болевого синдрома (Bjrklund K. et al., 2000).
Не исключено, что симфизиопатия является одним из проявлений дисплазии соединительной ткани (Торшин И.Ю., Громова О.А., 2008; Cauwe B. et al., 2007). Имеются данные об ухудшении механических свойств соединительной ткани при гипомагниемии, что проявляется замедлением синтеза ее структурных молекул (Clarke A.W., Weiss A.S., 2004; Mio K. et al., 2000).
На сегодняшний день нет единого клинического подхода к коррекции симптомов симфизиопатии. Согласно данным литературы, в большинстве случаев используются консервативные методы лечения. Для коррекции минерального обмена рядом авторов рекомендуется прием препаратов витамина Д и кальция (Кошелева Н.Г., 2005; О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленский, 2009). С целью снятия болевого синдрома широко используют аналгетические препараты, физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, чрезкожная электронейростимуляция), акупунктуру и даже эпидуральную аналгезию (Стругацкий В.М., 2008; Макарова И.Н. и др., 2006; Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2006; Owens K. et al., 2002; Van Zwienen C.M. et al., 2004).
Отсутствуют также исследования, посвященные выяснению роли предрасполагающих факторов симфизиопатии при беременности. В связи с этим представляется актуальным выяснение клинических особенностей течения данного осложнения беременности, а также поиск эффективных методов лечения симфизиопатии.
Цель исследования: определить клинические особенности, показатели минерального обмена и костного метаболизма у беременных с симфизиопатией, а также разработать методы лечения данного осложнения беременности.
Задачи исследования
-
Выявить клинико-анамнестические особенности у беременных с симфизиопатией во ІІ и ІІІ триместрах беременности.
-
Изучить показатели минерального обмена у беременных с симфизиопатией на основе биохимического исследования уровней кальция, магния, фосфора в сыворотке крови и суточной экскреции кальция, магния и фосфора с мочой.
-
Определить показатели костного метаболизма: остеокальцина, витамина Д3, -изомера С-терминального телопептида коллагена І типа у беременных с симфизиопатией во ІІ и ІІІ триместрах беременности.
-
Оценить ширину диастаза лонного сочленения у беременных с симфизиопатией во ІІ и ІІІ триместрах беременности на основании ультразвукового исследования.
-
Изучить особенности кальциевого обмена на основе гистологического и иммуногистохимического исследования кальмодулина и кальмодулин-зависимой киназы ІІ в плацентах у пациенток с симфизиопатией.
-
Оценить эффективность методов лечения симфизиопатии у беременных препаратами кальция, магния и ультрафиолетового облучения (УФО) лонного сочленения.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые выявлено, что у беременных наиболее значимыми предрасполагающими факторами к развитию симфизиопатии являются наличие заболеваний мочевыделительной системы, сопровождающееся значительным увеличением экскреции кальция, магния и фосфора с мочой, а также недифференцированные варианты дисплазии соединительной ткани, болезни щитовидной железы. Возраст до 25 лет (когда отложение матрикса превышает скорость минерализации костей), курение и злоупотребление кофе встречаются у беременных с симфизиопатией чаще по сравнению со здоровыми беременными.
Выявлено, что наиболее частым симптомом симфизиопатии является боль в области лонного сочленения, которая не всегда коррелирует с шириной диастаза лонного сочленения, определяемого при ультразвуковой диагностике.
Отмечено, что для беременных с симфизиопатией характерны изменения костного метаболизма, проявляющиеся снижением уровня витамина Д3 на 35% и остеокальцина на 30% при нормальных значениях -изомера С-терминального телопептида коллагена І типа по сравнению со здоровыми беременными.
Установлено, что комплексная терапия препаратами кальция, магния и местным ультрафиолетовым облучением лонного сочленения приводит к уменьшению клинических симптомов симфизиопатии и значимому снижению ширины диастаза лонного сочленения, но не устраняет повышенную экскрецию Са и Мg с мочой.
Впервые установлено, что у беременных с симфизиопатией применение препаратов кальция не приводит к чрезмерному отложению солей кальция в плацентарной ткани.
Практическая значимость работы
Определены клинико-анамнестические факторы риска развития симфизиопатии, которые должны учитываться при постановке беременной на учет в женской консультации.
Определен спектр клинических симптомов симфизиопатии и степени ее выраженности с учетом ультразвукового исследования.
Разработан алгоритм выявления групп риска, диагностики и лечения симфизиопатии у беременных. Для определения степени тяжести симфизиопатии у беременных показана необходимость проведения ультразвукового исследования (УЗИ) лонного сочленения, начиная с 20 недель беременности; определения суточной экскреции кальция, магния и фосфора с мочой, а также уровня витамина Д3, остеокальцина и общего магния в сыворотке крови.
Показана эффективность разработанной комплексной терапии, включающей пероральный прием препаратов цитрата магния и цитрата кальция совместно с УФО лонного сочленения, приводящей к значительному уменьшению клинических симптомов и к оптимизации процессов костного метаболизма.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основными предрасполагающими факторами развития симфизиопатии являются: возраст до 25 лет, табакокурение, злоупотребление кофе, заболевания мочевыделительной системы, недифференцированные варианты дисплазии соединительной ткани, заболевании щитовидной железы.
-
Наиболее характерными клиническими проявлениями симфизиопатии у беременных являются: боли в области лонного сочленения и в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, парестезии, судорожные подергивания и сведения икроножных мышц, а также болезненность при пальпации лонного и/или крестцово-подвздошного сочленений.
-
Биохимическими маркерами симфизиопатии являются: снижение Mg общего сыворотки крови, увеличение суточной экскреции Ca и Mg с мочой, снижение уровня витамина Д3, остеокальцина.
-
Комплексная терапия препаратами кальция, магния и УФО лонного сочленения способствуют уменьшению клинических симптомов симфизиопатии и улучшению процессов костного метаболизма, но не снижают повышенную экскрецию кальция и магния с мочой.
-
Применение препаратов кальция у пациенток с симфизиопатией не приводит к чрезмерному отложению солей кальция в плацентарной ткани.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на ХIV Всероссийской медико–биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2011; на 18 Международном медико–биологическом конгрессе молодых исследователей, Гронинген, 2011. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 – в рецензируемых научных журналах и изданиях. Основные положения диссертации внедрены в работу акушерского отдела ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, используются в учебной работе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о клинической характеристике обследованных женщин, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и списка литературы, включающего 51 отечественный и 71 иностранный источник. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 35 рисунками.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
