Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы пролапса гениталий 10
1.1. Современный взгляд на этиопатогенез пролапса гениталий 15
1.2. Лечение и профилактика пролапса гениталий 25
1.3. Хирургическое лечение пролапса гениталий после гистерэктомии 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клинический материал 36
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика женщин с постгистерэк томическим пролапсом гениталий (ПГЭПГ) 50
3.1. Клиническая характеристика женщин с ПГЭПГ 50
3.2. Экстрагенитальные проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у женщин с постгистерэктомическим пролапсом гениталий ПГЭПГ 61
Глава 4. Прогнозирование вероятности развития ПГЭПГ 78
Глава 5. Возможные способы профилактики ПГЭПГ 90
5.1. Клиническая характеристика пациенток 90
5.2. Экстрагенитальные проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у женщин, планируемых на гистерэктомию 94
5.3. Факторы, предрасполагающие к развитию ПГЭПГ у женщин, планируемых на гистерэктомию 101
5.4. Выбор способа гистерэктомии у женщин с высокой вероятностью развития ПГЭПГ 102
5.5. Ближайшие и отдаленные результаты гистерэктомии у женщин с высокой вероятностью развития ПГЭПГ 107
Глава 6. Генетические аспекты развития постгистерэктомического про лапса гениталий 114
6.1. Исследование полиморфизма генов коллагена 1 (Col J А1) и 3 типа (СоІЗАІ) 115
6.2. Исследование полиморфизма гена рецептора витамина J\(VDR) .123
6.3. Исследование PvuII и Xbal полиморфизмов гена рецептора эстрогенов (ER-a) 126
Заключение 131
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Библиографический указатель 149
- Современный взгляд на этиопатогенез пролапса гениталий
- Клиническая характеристика женщин с ПГЭПГ
- Экстрагенитальные проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у женщин, планируемых на гистерэктомию
- Исследование полиморфизма генов коллагена 1 (Col J А1) и 3 типа (СоІЗАІ)
Введение к работе
Генитальный пролапс - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современных женщин, и по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости. Частота данной патологии по данным мировой литературы составляет 1-50%. В России среди гинекологических заболеваний выпадения матки составляют 28-38,9% (Адамян Л.В., 2000, Буянова С.Н., 1998, Макаров О.В., 2000). В мировой литературе отмечается, что существуют семейные случаи заболевания, а также расовые различия в распространенности пролапсов гениталий (Bonetti T.R., 2004). Генетическую детерминированность пролапса гениталий отмечают Chiaffarino F. et all (1999), Атоян М.Р. (2005), Макаева 3.3. (2005).
Гистерэктомия - самая частая гинекологическая операция в большинстве стран мира. Частота ее выполнения среди полостных гинекологических операций в мире 25-38%, в России - 38,2% (Макаров О.В., 2000). Наиболее частыми патологическими изменениями, требующими хирургической коррекции после гистерэктомии являются опущения стенок влагалища и несостоятельность мышц тазового дна.
Пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, ранее не имевших пролапса гениталий, составляет 2-5% (Beer М., Kuhn А.,2005, Marchionni М. et al., 1999). Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии составляет 0,2-43% [34, 68, 99, 168].
Коррекция пролапса гениталий после гистерэктомии составляет особую проблему, поскольку при этой патологии практически всегда имеются цисто-, ректо- или энтероцеле в сочетании с недержанием мочи, рубцовые и
дистрофические изменения тканей и связочных структур. Рецидивы после коррекции ПГЭПГ возникают в среднем в 6,35-6,7% (Петрова В.Д. с соавт., 2000). Зачастую пациентки вынуждены переносить по 2-3 реконструктивно-пластических операций на тазовом дне. Подобные неоднократные операции, приводят к рубцовым изменениям тканей, сужению входа во влагалище и его укорочению, что без сомнения, снижает качество жизни женщины.
В отечественной и зарубежной литературе детально описано более 300 способов хирургического лечения данной патологии влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или сочетанными доступами. В структуре гинекологических вмешательств реконструктивно-пластические операции занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндо-метриоза [37, 60, 73, 84, 162, 190, 204, 205]. Несмотря на разнообразие методов коррекции ОиВВПО, до настоящего времени многие исследователи от-. мечают высокую частоту развития рецидивов (5^40%) после коррекции пролапса гениталий и высказывают неудовлетворенность функциональными результатами операций (Краснопольская И.В., 2004).
С увеличением числа гистерэктомии во всем мире, в том числе и в России, число пациенток с постгистерэктомическим пролапсом гениталий (ПГЭПГ) имеет тенденцию к росту. Потому проблема профилактики данного осложнения после гистерэктомии требует специального изучения.
В доступной литературе мы не встретили четкого представления относительно причин развития ПГЭПГ, несмотря на то, что это частный случай пролапса гениталий, этиопатогенез которого изучается на протяжении длительного времени. На наш взгляд, выявление генетических детерминант, факторов риска и создание прогностической модели формирования ПГЭПГ еще до выполнения гистерэктомии является актуальным и обеспечит индивидуальность подхода в выборе способа гистерэктомии с целью профилактики выпадения купола влагалища после этой операции.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявление предрасполагающих факторов к развитию ПГЭПГ и разработка способов его профилактики с целью улучшения отдаленных результатов гистерэктомии.
В соответствии с целью исследования определены следующие задачи:
Выявить факторы риска возникновения постгистерэктомического пролапса гениталий.
Разработать прогностическую модель для выявления женщин с высокой вероятностью развития ПГЭПГ.
Разработать и оценить отдаленные результаты различных способов гистерэктомии и профилактики ПГЭПГ у пациенток с высокой вероятностью развития ПГЭПГ.
Разработать алгоритм выбора способа гистерэктомии с целью профилактики ПГЭПГ.
Исследовать полиморфизм генов коллагена 1 и 3 типов, рецепторов витамина Д и эстрогенов у больных с ПГЭПГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Выполнены комплексные биохимические и гемостазиологические исследования, позволяющие судить о диагностической ценности различных клинико-лабораторных показателей в оценке степени выраженности диспла-зии соединительной ткани. Определены факторы, ассоциированные с формированием пролапса гениталий после удаления матки. На их основании впервые разработан способ математического прогнозирования ПГЭПГ.
Модифицированные техники остеосакровагинопексии (патент на полез-' ную модель № 44044 от 27.02.2005) и кульдопластики по McCall (приоритетная справка на изобретение № 2005118203 от 1.11.2006) позволяют надежно фиксировать купол влагалища с целью профилактики ПГЭПГ у женщин с тяжелой степенью ДСТ и высокой вероятностью формирования ПГЭПГ.
На основании полученных данных разработан алгоритм выбора способа гистерэктомии с целью профилактики развития ПГЭПГ.
Впервые исследованы ДНК-локусы генов коллагена 1 и 3 типов, рецепторов витамина Д и эстрогенов у больных с ПГЭПГ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Определена значимость включения в клинико-лабораторное обследование женщин, планируемых на гистерэктомию, тестов на выявление врожденной дисплазии соединительной ткани. Разработанный способ математическо-. го прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ и алгоритм выбора способа гистерэктомии позволяют найти индивидуальный подход для каждой пациентки с целью улучшения качества оказываемой хирургической помощи, что, безусловно, является важным для практического здравоохранения.
Внедрены в практическое здравоохранение модифицированные хирургические техники по профилактике ПГЭПГ, позволяющие улучшить отдаленные результаты гистерэктомии.
Предположение, что гены коллагена 1 и 3 типа являются кандидатными генами, участвующими в патогенезе ПГЭПГ, как частного случая пролапса гениталий, случит основой для дальнейшего поиска и более детального изучения генетической детерминированности пролапсов гениталий.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты исследования, способ математического прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ и предложенные методики операций внедрены в практику гинекологических отделений МГКБ № 8 г. Уфы, МГКБ № 18 г. Уфы.
Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием «Вопросы теоритической и практической медицины», Уфа (2004); VII конгрессе международной ассоциации морфологов, Казань (2004); международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург (2005); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Кемерово (2006), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО БГМУ, проблемной комиссии ГОУ ВПО БГМУ «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» (2007).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Факторами, ассоциированными с формированием постгистерэкто-мического пролапса гениталий, являются: врожденная дисплазия соединительной ткани, количество родов в анамнезе, травмы тазового дна в анамнезе, раннее начало менопаузы, длительность постменопаузалыюго периода, хроническое длительное повышение внутрибрюшного давления, наличие дес-ценции тазового дна до гистерэктомии.
Наиболее точный прогноз развития ПГЭПГ может быть получен в' результате использования способа математического прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ.
Операцией выбора у женщин с высокой вероятностью ПГЭПГ является трансвагинальная гистерэктомия с реконструкцией тазового дна, применением укрепляющих и фиксирующих техник. Модифицированные техники остеосакровагинопексии и кульдопластики по McCall позволяют надежно фиксировать купол влагалища с целью профилактики ПГЭПГ у женщин с тяжелой степенью ДСТ и высокой вероятность развития ПГЭПГ.
4. Определенная роль в развитии ПГЭПГ принадлежит генам коллагена 1 и 3 типов.
ПУБЛИКАЦИИ
По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, получены патенты на изобретение и полезную модель.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 25 таблицами. Библиография включает 235 литературных источников, в том числе 114 на русском и 121 - на иностранных языках.
БЛАГОДАРНОСТИ
Автор считает своим долгом выразить благодарность своим коллегам, с которыми выполнялись определенные фрагменты настоящего исследования: канд. мед. наук, старшему научному сотруднику Института биохимии и генетики УНЦ РАН Кутуеву И.А., канд. биол. наук, старшему научному сотруднику Института биохимии и генетики УНЦ РАН Хусаиновой Р.И., Тимерши-ной И.Р., сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ.
Особая благодарность докт. биол. наук, профессору, зав. Отделом гено-мики Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук Хуснутдиновой Э.К. за помощь в выполнении генетических исследований.
Особая благодарность учителю и научному руководителю - канд. мед. наук, доценту, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 БГМУ Ящук А.Г.
Современный взгляд на этиопатогенез пролапса гениталий
Учитывая актуальность проблемы, причины возникновения ОиВВПО активно изучаются и обсуждаются во всем мире. Пролапс гениталий - заболевание полиэтиологичное [24, 72, 88, 106, 115, 137, 154, 180, 203, 218, 214, 225, 234]. Наиболее значимыми причинами развития ОиВВПО являются: 1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна, к которому может приводить родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани. 2. Повышенное внутрибрюшное давление вследствие тяжелого физи- ческого труда, хронических заболеваний легких, хронических запоров и т.д. 3. Врожденная недостаточность (дисплазия) соединительной ткани [13,34]. 4. Генетически детерминированные заболевания соединительной ткани. По данным литературы, основной причиной, приводящей к опущению и выпадению внутренних гениталий является повреждение связочного аппарата матки и тазового дна в процессе родов через естественные родовые пути [18, 20, 54, 101, 102, 117, 128, 135, 136, 138, 161, 193, 194, 204, 227], особенно травмы родовых путей, а также, наложение акушерских щипцов, эпи-зио- и перинеотомии (Erata Y.E. et all, 2002, Scherif С. et all, 2002). Многие авторы отмечают, что ОиВВПО начинается вскоре после первых родов, особенно осложненных травмой мягких родовых путей и тазового дна [2, 4, 87, 103]. Несмотря на предпринимаемые предупредительные меры, частота родового травматизма тканей промежности не имеет тенденции к снижению и составляет 10,3-39% [4]. По мнению шведских ученых риск развития пролапса гениталий в 3,3 раза выше у многорожавших женщин, чем у женщин с единственными родами в анамнезе (Tegerstedt G. et all, 2006). Радзинский В.Е. с соавт. (2003) считает, что значение длины передней промежности, измеренной сантиметровой лентой, менее 2,5 см свидетельствует-о «недостаточности» промежности, а следовательно и риске развития пролапса тазовых органов. Этот факт является особенно актуальным при анамнезе, отягощенном перинеалыюй травмой. Брауде И.Л. (1952), Рембез И.Н. (1985), Gearu W. (1972) указывают, что ретродевиация первый шаг в процессе опущения матки. Матка только тогда принимает участие в процессе опущения, когда ее ось совпадает с осью влагалища, а это бывает только при ретроверсии, флексии матки, которая в дальнейшем способствует расширению и углублению пузырно-маточного пространства. Ткаченко Д.Ф. (1967), Мандельштам А.Э. (1974) указывали на роль в возникновении пролапса гениталий похудения и астенического телосложения, при которых нарушается функциональная полноценность мышц и фасций промежности. Опущение и выпадение внутренних половых органов может наблюдаются при скрытой Spina bifida, выявляемой на рентгенограмме (встречается чрезвычайно редко). Вследствие этого состояния развивается паралич 3-го и 4-го крестцовых нервов, иннервирующих мускулатуру тазового дна [3]. Sani (1974), Баисова Э.И. (1999) считают, что одним из этиологических факторов генитального пролапса является чрезмерная глубина маточно-прямокишечного пространства. Глубокое дугласово пространство предрасполагает к формированию первичного энтероцеле - истинной грыже, берущей начало в заднем дугласовом кармане, которая опускается в ретроваганальное пространство к входу во влагалище. Вторичное энтероцеле наблюдают после экстирпации матки (пульсионное энтероцеле), устранения пролапса и вентрофиксации матки при ее опущении (тракциошюе энтероцеле). Вторичное энтероцеле возникает, когда глубокое дугласово пространство или ранее существовавшая грыжа не были обнаружены и устранены при первичном хирургическом вмешательстве (Хирш X. и соавт., 2001). Lapalus M.G. et al. (2004) при изучении причин формирования энтероцеле, выявили отсутствие ассоциации количества родов в анамнезе, родов крупным плодом, травм промежности в родах, возраста женщины с возникновением энтероцеле, и обнаружили четкую связь (в 91% случаях) наличия энтероцеле с десценцией тазового дна (цисто-, ректоцеле, опущения матки). Недостаточность эстрогенов в организме женщины, наблюдающаяся преимущественно в перименопаузальный период, приводит к атрофическим про цессам в эстогензависимых органах: мочеточниках, детрузоре и слизистой мочевого пузыря, мышцах и слизистой уретры, мышцах и эпителия влагалища, а также мышцах и связочном аппарате тазового дна, что способствует опущению половых органов (Кулаков В.И., 1995, Wilson D. et all, 1995, Mawajdeh S.M. et all, 2003). В настоящее время этиологическая роль дефицита эстрогенов в увеличении частоты опущения тазовых органов в менопаузе остается дискутабель-ной[199,210].
Повышение внутрибрюшного давления является важным в развитии несостоятельности связочного аппарата матки. Систематическое или чрезмерное повышение внутрибрюшного давления приводит к расслаблению и перерастяжению тканей связочного и поддерживающего аппарата, что способствует про- лапсу гениталий. Патогенетически внутрибрюшное давление при сокращении мышц брюшной стенки, (особенно прямых мышц живота), ведет к синхронному сокращению muse, levator ani, замыканию половой щели, что, в норме, препятствует пролапсу. Если мышцы тазового дна повреждены, то при повышении внутрибрюшного давления половая щель не может полностью замыкаться и тазовые органы, не имея опоры, будут опускаться [ 28, 46, 68, 90, 110, 223].
Важную роль в развитии ОиВВПО играют наследственные заболевания соединительной ткани. Наряду с вышеописанными причинами генитального пролапса, дефект соединительной ткани может являться одним из важных-факторов в развитии этого заболевания [152, 163]. Многие исследователи отмечают, что основной причиной большинства случаев генитальных пролапсов у молодых женщин являются наследственные заболевания соединительной ткани [133].
Клиническая характеристика женщин с ПГЭПГ
С целью изучения причин постгистерэктомического пролапса гениталий мы ретроспективно обследовали 41 пациентку, в прошлом оперированных по поводу пролапса гениталий после гистерэктомии. Средний возраст женщин на момент обследования составил 58,7±1,6 лет.
Обследованные женщины ранее были оперированы по поводу постги- стерэктомического пролапса гениталий в среднем возрасте 56,2±1,7 лет. Трансвагинальную экстирпацию культи шейки матки перенесли 23 пациенток (56,1% случаев), трансвагинальную экстирпацию культи влагалища 3 (7,3%о), различные виды реконструктивно-пластических операций имели в анамнезе 11 (26,8%) женщин, ЛАВГ и КПЛП - 2 (4,9%), крестцово-остистую вагинопексию и сакровагинопексшо - по 1 (2,4%).
У обследованных пациенток возраст впервые возникшего пролапса гениталий в среднем составил 43,8±1,6 лет. В возрасте старше 45 лет - в периоде пери- и постменопаузы, когда присоединялись дисгормональные нарушения и развивались различные сопутствующие заболевания, провоцирующие начало и прогрессирование пролапса гениталий и стрессового недержания мочи, находилось 21 (51,2%) больных. Самый ранний возраст начала пролапса - 23 года, возникновение заболевания до 45 лет отмечено у 20 (48,8%) пациенток. Эти данные подтверждают современные тенденции к «омоложению» пролапса гениталий по результатам исследований Стрижаковой М.А. (2001), Колесниковой Е.И. (2006). Широкий возрастной диапазон данной патологии рассматривается как результат полиэтиологичности процесса. Возраст впервые возникшего пролапса гениталий положительно коррелирует со сроком формирования ПГЭПГ (R=0,412, р=0,008), т.е. чем моложе женщина на момент впервые возникшего пролапса гениталий, тем раньше заболевание начнет прогрессировать после гистерэктомии.
Изучая анамнез больных, особое внимание мы уделили факторам, несомненно, играющим важную роль в развитии пролапса гениталий. При анализе характера трудовой деятельности пациенток, необходимо отметить, что 8 (19,5%) женщин длительное время выполняли работу, связанную с ненормированными физическими нагрузками (строители, повара, сельскохозяйственные рабочие и т.д.). Шагинян Г.Г. (1999) в своем исследовании отметил выполнение ненормированных физических нагрузок у 50% больных пролапсом гениталий. Работу, связанную с нагрузками средней тяжести выполняли 24 (58,5%о) больных. Обратил на себя внимание тот факт, что 39,02% женщин, профессиональная деятельность которых не была связана с большими физическими нагрузками, имели подобную нагрузку в быту (уход за малолетними детьми, работа по даче, жизнь в частном доме и ведение хозяйства в нем и т.д.). Тяжелые условия труда положительно коррелируют со сроком развития рецидива пролапса гениталий (г=0,360, р=0,021).
Немаловажную роль в этиопатогенезе развития ОиВВПО играют травмы тазовой диафрагмы в родах.
По нашим данным, все женщины с ПГЭПГ были рожавшими, 80,5% из них имели 2 и более родов. Медиана количества родов - 2, максимальное количество родов - 4. Как видно из таблицы 1, больные ПГЭПГ имели трое и более родов в анамнезе почти в 5 раз чаще, чем женщины без пролапса гениталий. Пациентки этих клинических групп достоверно различаются по количеству родов в анамнезе (U-293,5, Z=-l,79, р=0,073), что доказывает важность данного показателя в развитии пролапса гениталий: чем выше паритет, тем выше вероятность развития генитального пролапса (Tegerstedt G. et al.,-2006, Richter К., Albrich W., 1981, Erata Y.E. etal, 2002, Scherif C. et al., 2002).
Стрижакова M.A. (2001) считает, что неоднократное проведение любых внутриматочных вмешательств можно считать отягощающим фактором возникновения опущения матки (учитывая, что во время операции хирургом производится значительное смещение матки книзу). Около 83% исследуемых нами пациенток перенесли не менее трех внутриматочных манипуляций (медицинские аборты, удаления остатков плодного яйца, лечебно-диагностические выскабливания эндометрия). В среднем, на одну женщину приходилось 3,4±0,6 медицинских абортов.
Мы изучили характер травм мягких родовых путей у обследуемых женщин, сведения о которых представлены в табл. 4.
Разрывы промежности в родах имели 28 (68,4%) женщин, из них у 4 (9,8%) травмы возникали 2 раза, а у 2 (4,88%) имело место заживление швов на промежности вторичным натяжением. Ни у одной из обследованных женщин не было в анамнезе разрывов промежности III—IV степени. Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин без пролапса гениталий не было повторных травм родовых путей и, не смотря на относительно высокий процент травм в анамнезе (60%), у всех пациенток отмечено заживление швов на. промежности первичным натяжением.Наши данные согласуются с данными Краснопольской И.В. (2004), По- пова А.А. (2001). Отмечена отрицательная корреляция между травмами родовых путей в родах и сроком формирования ПГЭПГ (г=-0,22, р 0,05), т.е. чем чаще и тяжелее были травмы, тем раньше развивался ПГЭПГ у каждой третьей вес новорожденных не превышал 3500 г. Минимальный вес рожденных детей - 2100 г, максимальный - 4900 г, тогда как средний вес новорожденных составил 3581±74,2 г. Достоверных различий между здоровыми женщинами и больными ОиВВПО по весу плода не выявлено (t=-0,152, р=0,879). Краспопольская И.В. (2004) считает, что одной из причин травмы и нарушения архитектоники тазового дна являются роды плодом более 4000 г,-имеющиеся у трети женщин с пролапсом гениталий. Данные Стрижаковой М.А. (2001) также подтверждают наличие высокой частоты родов крупным плодом в анамнезе у больных с опущением половых органов. В нашем исследовании роды плодом, превышающим 4000 г, имели 14,6% женщин, тогда как в общей популяции этот показатель колеблется в пределах 7,7-10,0% (Кулаков В.И. и соавт., 2000, Смольнова Т.Ю., 1999).
Следует отметить, что согласно данным анамнеза, у всех женщин с пролапсом гениталий до гистерэктомии (15 (36,7%)) первые признаки опущения появились в течение первого года после родов. В исследованиях Стрижаковой М.А. (2001), Тихоновой Т.Ф. (1996) развитие данного патологического процесса с родами связывали от 52-85% женщин. Атоян М.Р. (2005) считает, что у большинства больных ОиВВПО появление первых признаков заболевания связано с травматичностыо родов, а не их числом.
Экстрагенитальные проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у женщин, планируемых на гистерэктомию
Большинство авторов [21, 27, 51, 75, 80, 88] совершенно справедливо считают необходимым рассматривать факторы, влияющие на формирование пролапса гениталий комплексно. Мы решили проанализировать зависимость ПГЭПГ от наиболее значимых этиологических факторов. На I этапе мы рассмотрели влияние всех исследуемых (возможно этиологических) факторов в отдельности на формирование ПГЭПГ в группе больных с ПГЭПГ (п=41) и в группе здоровых женщин (п=20). Нами была использована простая линейная регрессия. Сводка регрессионного анализа приведена в табл. 13.
По полученным результатам логистической регрессии мы смогли оце- нить влияние каждого отдельно взятого фактора на формирование ПГЭПГ.
Систематическое или чрезмерное повышение внутрибрюшного давления является важным в развитии несостоятельности связочного аппарата матки и пролапса гениталий [ 28, 46, 68, 90, 110, 223]. В группе женщин с ПГЭПГ среди заболеваний органов дыхания преобладали хронические бронхиты и бронхиальная астма - 68,3%, что достоверно выше, чем в группе здоровых женщин (U=212, р=0,002). По данным регрессионного анализа наличие в анамнезе хронического бронхита ассоциировано с формированием ПГЭПГ (р=0,00021). Условия труда, быта и наличие констипации, также приводящие к повышению внутрибрюшного давления, в нашем исследовании не связаны с формированием ПГЭПГ (р 0,05).
По мнению шведских ученых риск развития пролапса гениталий в 3,3 раза выше у многорожавших женщин, чем у женщин с единственными родами в анамнезе (Tegerstedt G. et al., 2006).
Данные простого линейного регрессионного анализа По нашим данным, все женщины с ПГЭПГ были рожавшими, 80,5% из них имели 2 и более родов. Медиана количества родов - 2, максимальное количество родов - 4. Больные ПГЭПГ имели трое и более родов в анамнезе почти в 5 раз чаще, чем женщины без пролапса гениталий. Пациентки этих клинических групп достоверно различаются по количеству родов в анамнезе (U=293,5, р=0,045). По результатам регрессионного анализа количество родов в анамнезе достоверно влияет на формирование ПГЭПГ (р=0,03).
Данные Стрижаковой М.А. (2001), Краснопольской И.В. (2004) указывают на наличие высокой частоты родов крупным плодом в анамнезе у больных с опущением половых органов. Среди обследованных женщин с ПГЭПГ роды плодом, превышающим 4000 г, имели 14,6% женщин, но в результате регрессионного анализа выявлено, что роды крупным плодом в анамнезе не влияют на развитие ПГЭПГ (р 0,05). Длительность родов через естественные родовые пути, также не влияет на возникновение ПГЭПГ (р 0,05).
Смольновой Т. Ю. (1999) была доказана роль ДСТ в развитии пролапса гениталий, а также рецидива данного заболевания. Степень тяжести пролапса гениталий находилась в прямой зависимости от степени выраженности клинических проявлений ДСТ на полиорганном уровне: чем ярче проявления ДСТ, тем выраженнее пролапс гениталий. У всех пациенток с постгистерэк-томическим пролапсом гениталий выявлена ДСТ: легкая (маловыраженная) степень ДСТ наблюдалась у 9 (21,95%) женщин (по шкале Смольновой Т.Ю. (1999)), средняя (умеренно выраженная) степень ДСТ - у 11 (26,83%), тяжелая (выраженная) степень ДСТ - у 21 (51,2%) пациенток. Таким образом, ДСТ является значимым фактором не только в развитии ОиВВПО, но и достоверно влияет на формирование ПГЭПГ (р«0,01).
В сводке регрессионного анализа присутствует достоверное значение повышенного уровня экскреции оксипролина (р«0,01). Экскреция оксипро-лина является маркером оценки процесса распада коллагена. У пациентов с наследственными коллагенопатиями отмечается достоверное повышение ко- личества окснпролина в суточной моче, выраженность которого коррелирует с тяжестью патологического процесса (Кадурина Т.И., 2000, Викторова И.А., 1993). В группе больных ПГЭПГ уровень суточной экскреции окснпролина составил 36,5±2,1 мг/сут, а у здоровых женщин - 18,2±1,0 мг/сут, различия при сравнении групп по этому признаку достоверны (t=5,933, р«0,01). В нашем исследовании также отмечена прямая корреляционная связь степени выраженности ДСТ и уровня экскреции окснпролина: чем тяжелее степень выраженности ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю. (1999), тем выше уровень экскреции окснпролина и, как следствие, более выражен процесс распада коллагена. Таким образом, несмотря на причинно-следственную связь наличия ДСТ и суточной экскреции окснпролина, последняя является единственным лабораторным показателем выраженности патологического процесса и может рассматриваться как фактор, опосредованно доказывающий вероятность развития или прогрессирования ПГЭПГ.
Мнение многих авторов [34, 39, 42, 68, 93, 168, 201], что выпадение культи шейки матки/влагалища после гистерэктомии связано с игнорированием имеющихся признаков пролапса гениталий у пациенток, подвергающихся удалению матки, полностью подтвердилось в нашем исследовании. Наличие пролапса гениталий, а также его коррекция в анамнезе до гистерэктомии достоверно влияют на развитие пролапса гениталий после гистерэктомии (р=0,001454). Достоверность этих факторов неудивительна: среди обследованных женщин с ПГЭПГ двум пациенткам трансабдоминальная гистерэктомия была произведена по поводу пролапса гениталий (без какой-либо фиксации культи шейки матки/влагалища), 15 (36,7%) женщин отмечали опущение стенок влагалища до гистерэктомии, из них лишь 5 пациенткам была произведена соответствующая коррекция. Очевидно, что удаление увеличенной матки, удерживающей грыжевой мешок, способствует прогрессирова-нию имеющегося пролапса гениталий и развитию его рецидива. Возможно, правомерным будет считать, что игнорирование пролапса гениталий и/или его коррекции в анамнезе, и выполнение гистерэктомии без мероприятий, направленных на профилактику прогрессирования десценции тазового дна, являются ятрогенными причинами развития ПГЭПГ.
Развитие пролапса гениталий в репродуктивном возрасте объясняется наличием ДСТ и предрасполагает к формированию более тяжелых, осложненных и рецидивирующих форм пролапса гениталий, т.е. чем моложе женщина на момент впервые возникшего пролапса гениталий, тем раньше забо-. левание начнет прогрессировать после гистерэктомии. У обследованных пациенток с ПГЭПГ возраст впервые возникшего пролапса гениталий в среднем составил 43,8±1,6 лет. Поскольку в группе здоровых женщин нет признаков пролапса гениталий, для адекватности представления и последующего анализа результатов мы ранжировали данную переменную. Достоверно влияющим фактором на формирование ПГЭПГ является возраст впервые возникшего пролапса гениталий (р«0,01).
Исследование полиморфизма генов коллагена 1 (Col J А1) и 3 типа (СоІЗАІ)
Генитальный пролапс - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современных женщин, и по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости.
Гистерэктомия - самая частая гинекологическая операция в большинстве стран мира. Наиболее частыми патологическими изменениями, требую-, щими хирургической коррекции после гистерэктомии являются опущения стенок влагалища и несостоятельность мышц тазового дна. Пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, ранее не имевших пролапса гениталий, составляет 2-5% (Beer М., Kuhn А.,2005, Marchionni М. et al., 1999). Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии составляет 0,2-43% [34, 68, 99, 168]. Коррекция пролапса гениталий после гистерэктомии составляет особую проблему, поскольку при этой патологии практически всегда имеются цисто-, ректо- или энтероцеле в сочетании с недержанием мочи, рубцовые и дистрофи-. ческие изменения тканей и связочных структур. Рецидивы после коррекции ПГЭПГ возникают в среднем в 6,35-6,7% (Петрова В.Д. с соавт., 2000). С увеличением числа гистерэктомии во всем мире, в том числе и в России, число пациенток с постгистерэктомическим пролапсом гениталий (ПГЭПГ) имеет тенденцию к росту. Потому выявление генетических детерминант, факторов риска и создание прогностической модели формирования ПГЭПГ еще до выполнения гистерэктомии является актуальным и обеспечит индивидуальность подхода в выборе способа гистерэктомии с целью профилактики выпадения купола влагалища после этой операции. Целью настоящего исследования явилось выявление предрасполагающих факторов к развитию ПГЭПГ и разработка способов его профилактики с целью улучшения отдаленных результатов гистерэктомии. Научное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе сформулированы цель и задачи исследования, изучено состояние проблемы по отечественным и зарубежным источникам литературы, определены объекты наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа материала. Проведен сбор и первичная статистическая обработка материала. На втором этапе исследования проводился однофакторный анализ при сравнении групп больных с ПГЭПГ (п=41) и здоровых женщин (п=20). Поставленные в работе задачи предусматривали изучение материала, направленное на выявление факторов, достоверно влияющих на факт и сроки развития пролапса гениталий после гистерэктомии, возникновение рецидива постгистерэктомиче-ского пролапса гениталий после его коррекции. Проведен ретроспективный анализ причин развития ПГЭПГ, с помощью полученных статистических данных, корреляционного портрета были выявлены факторы, ассоциированные с формированием пролапса гениталий после удаления матки. На их основании, с помощью дискриминантного анализа, впервые разработан способ прогнозирования ПГЭПГ. На третьем, проспективном, этапе исследования была сформирована Ш-я группа из 42 женщин (средний возраст 51,7±1,2 лет) с признаками дес-ценции тазового дна, которым проводилась гистерэктомия с мероприятиями, направленными на профилактику ПГЭПГ. Критерием подбора являлось: сочетание десценции тазового дна с показаниями для гистерэктомии; наличие выявленных факторов риска постгистерэктомического пролапса гениталий, высокая вероятность развития ПГЭПГ. У обследованных пациенток с ПГЭПГ возраст впервые возникшего пролапса гениталий в среднем составил 43,8±1,6 лет. В возрасте старше 45 лет -в периоде пери- и постменопаузы, когда присоединялись дисгормональные нарушения и развивались различные сопутствующие заболевания, провоцирующие начало и прогрессирование пролапса гениталий и стрессового не 132 держания мочи, находилось 21 (51,2%) больных. Самый ранний возраст начала пролапса - 23 года, возникновение заболевания до 45 лет отмечено у 20 (48,8%о) пациенток. Возраст впервые возникшего пролапса гениталий положительно коррелирует со сроком формирования ПГЭПГ (R=0,412, р=0,008), т.е. чем моложе женщина на момент впервые возникшего пролапса гениталий, тем раньше заболевание начнет-прогрессировать после гистерэктомии. 8 (19,5%) женщин длительное время выполняли работу, связанную с ненормированными физическими нагрузками (строители, повара, сельскохозяйственные рабочие и т.д.). 39,02% женщин имели большимие физические нагрузки в быту (уход за малолетними детьми, работа по даче, жизнь в частном доме и ведение хозяйства в нем и т.д.). Тяжелые условия труда положительно коррелируют со сроком развития рецидива пролапса гениталий (г=0,360,р=0,021). Все женщины с ПГЭПГ были рожавшими, 80,5%о из них имели 2 и более, родов. Медиана количества родов - 2, максимальное количество родов - 4. Больные ПГЭПГ имели трое и более родов в анамнезе почти в 5 раз чаще, чем женщины без пролапса гениталий. Доказано, что чем выше паритет, тем выше вероятность развития генитального пролапса. Разрывы промежности в родах имели 28 (68,4%) женщин, из них у 4 (9,8%) травмы возникали 2 раза, а у 2 (4,88%) имело место заживление швов на промежности вторичным натяжением. Отмечена отрицательная корреляция между травмами родовых путей в родах и сроком формирования ПГЭПГ (г=-0,22, р 0,05), т.е. чем чаще и тяжелее были травмы, тем раньше развивался ПГЭПГ. Средний вес новорожденных детей составил 3581±74,2 г. Достоверных различий между здоровыми женщинами и больными ОиВВПО по весу плода не выявлено.
