Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема сепсиса и септического шока в акушерской практике остается актуальной до настоящего времени. По данным В.Н. Серова (2003) Доля акушерского сепсиса в структуре материнской смертности составляет 37-39%. Причем, около 30% приходится на сепсис, развивающийся после аборта, в остальных случаях это сепсис после оперативного родоразрешения и самопроизвольных родов. Летальность при сепсисе и септическом шоке остается высокой и колеблется в пределах от 40 до 80%, в зависимости от тяжести процесса и сроков начала лечения (Айламазян Э.К., 1995).
Одной из основных причин летальности при септическом синдроме является формирование полиорганной недостаточности, которая развивается вследствие гиповолемии с дефицитом, в основном, объема циркулирующей плазмы, нарушений микроциркуляции и критической гипотензии (Parillo J.E., 1993).
Септический синдром сопровождается выраженным
катаболизмом и тканевой деструкцией вследствие активизации аутокаталитических реакций протеолиза. Известны возникающие при этом гипопротеинемия и сдвиги белковых фракций. Однако, при сепсисе, до сих пор мало изучены изменения в системе: протеиназы и их белки-игибиторы. Физиологическая функция белков-ингибиторов -ограничение нежелательного протеолиза и поддержание динамического равновесия - протеиназно-ингибиторного баланса (ПИБ) (Оглоблина О.Г., 1985). Предыдущими работами установлена высокая клиническая эффективность применения лечебного плазмафереза в интенсивной терапии ранних стадий акушерского сепсиса (Каншина Л.Г., 1998), однако, автор отметила феномен
ускользания эффекта плазмафереза
Н^
qe увеличение
летальности при использовании метода на фоне сформировавшейся
полиорганной недостаточности.
Цель и задачи исследования. Клиническое и патогенетическое
обоснование применения плазмафереза в интенсивной терапии
акушерского сепсиса с учетом изменений показателей системы
гемостаза и протеиназно - ингибиторного баланса.
Для достижения поставленной цели необходимо бьшо решить
следующие задачи:
1. Провести клинический анализ сроков манифестации, течения и
исхода акушерского сепсиса.
2. Выбрать показатели системы гемостаза и протеиназно-
ингибиторного баланса, информативные для диагностики сепсиса.
-
Изучить влияние плазмафереза на клиническое течение и исход септического синдрома у родильниц.
-
Определить показатели протеолиза, информативные для оценки эффективности лечения акушерского сепсиса..
-
Обосновать оптимальные сроки начала комплексного лечения с применением плазмафереза у родильниц с сепсисом.
Научная новизна. В результате проведенного клинического анализа показана структура акушерского сепсиса на современном этапе. Определены сроки манифестации сепсиса в акушерской практике. Впервые изучено состояние протеиназно-ингибиторного баланса у здоровых родильниц и у родильниц с сепсисом. Выделены показатели протеиназно-ингибиторной активности плазмы родильниц, информативные для диагностики септического процесса. Исследовано влияние комплексного лечения, с применением плазмафереза, на
течение и исход акушерского сепсиса, а также, на показатели гемодинамики, биохимический статус, состояние систем гемостаза и протеолиза. Выделены показатели протеиназно-ингибиторной активности плазмы информативные для оценки эффективности комплексного лечения.
Практическая значимость. На основании параметров центральной гемодинамики, концентрационных и биохимических параметров крови, коагулогических тестов, определения динамики активности протеолиза, клинического течения септического синдрома, предложено клинико-патогенетическое обоснование применения лечебного плазмафереза в акушерской практике на ранних стадиях септического процесса.
Выделены показатели протеиназно-ингибиторного баланса информативные для диагностики и оценки эффективности лечения акушерского сепсиса.
Проведение лечебного плазмафереза на ранних стадиях патологического процесса приводит к стабилизации гемодинамики, нормализации гемокоагуляции, что позволяет проводить радикальную хирургическую санацию гнойного очага в "комфортных условиях".
Использование лечебного плазмафереза (в режиме плазмообмена) в комплексной терапии акушерского сепсиса нормализует протеиназную и антипротеиназную активность плазмы, устраняет нарушения гемокоагуляции, стабилизирует гемодинамику и является надежным методом профилактики прогрессирования полиорганной недостаточности.
Внедрение результатов исследования. Методика включения двухэтапного плазмафереза в интенсивную комплексную терапию акушерского сепсиса и основные рекомендации применяются в работе
родильного дома № 3, родильного дома при ГКБ № 36 г. Москвы и выездной реанимационной бригады отделения неотложной гематологической помощи ГНЦ РАМН г. Москвы. Материалы диссертации изложены в Методических указаниях «Принципы инфузионно-трансфузионной терапии и экстракорпоральной детоксикации при сепсисе и септическом шоке в акушерстве» (Москва, 2002), доложены на ГУ-й и V-й конференциях московского общества гемафереза (Москва, 1996,1997); на V-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996); на 1Х-м Европейском Конгрессе по интенсивной терапии (Глазго, Великобритания, 1996); на пленуме Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (Москва, 2000); на XTV-м Европейском Конгрессе по интенсивной терапии (Женева, Швейцария, 2001); на Российском семинаре "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии" (Москва, 2002); на международной конференции "Методы экстракорпоральной гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии" (Украина, Донецк, 2004).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции (2004г.) и на заседании апробационной комиссии (2004г.) ГУ НЦ АГиП РАМН. Публикации. По результатам исследований опубликовано 11 работ в отечественной и 3 в зарубежной литературе.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам, результатам собственных исследований, главы, посвященной их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописи,
