Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Комплексная терапия женщин фертильного возраста с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки (обзор литературы) 11
1.1 Частота, клиническое течение воспалительных заболеваний придатков матки. Современные методы диагностики 11
1.2 Принципы лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки на современном этапе. Показания к хирургическому лечению. Дифференцированный подход к проведению консервативного и хирургического лечения при воспалительных заболеваниях придатков матки у женщин репродуктивного возраста 20
1.3 Современные данные о лимфатической системе и морфофункциональных особенностях лимфатической системы внутренних половых органов у женщин в норме и при воспалении 23
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 34
2.1 Материал и методы экспериментального исследования 38
2.1.1 Иньекционный метод 39
2.1.2 Методы лечения крыс-самок с воспалительным заболеванием внутренних половых органов 42
2.1.3 Морфологическое исследование внутренних половых органов и брыжеечных лимфатических узлов 42
2.2 Материал и методы клинического исследования 44
2.2.1 Общая характеристика обследованных женщин 45
2.2.2 Метод определения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов 48
2.3 Методы статистической обработки 49
ГЛАВА 3 Частота и структура воспалительных заболеваний придатков матки, характер оперативного лечения при осложненных формах 52
ГЛАВА 4 Экспериментальное обоснование эффективности метода регионарной лимфотропной терапии в лечении крыс-самок с гнойным воспалением внутренних половых органов 59
4.1 Морфофункциональные особенности брыжеечных лимфатических узлов
крыс-самок после проведения ложной операции (группа контроля) 59
4.2 Структурные преобразования брыжеечных лимфатических узлов при воспалении внутренних половых органов (группа В) 62
4.3 Структурные преобразования брыжеечных лимфатических узлов при традиционном лечении крыс-самок с воспалением внутренних половых органов (группа Тр) 64
4.4 Структурные преобразования брыжеечных лимфатических узлов при использовании в лечении крыс-самок с воспалением внутренних половых органов лимфотропного способа введения антибактериального препарата (группа ЛТ)
ГЛАВА 5 Комплексный способ лечения больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки с применением лимфотропной терапии
5.1. Особенности клинического проявления гнойных тубоовариальных образований и синдрома воспалительной реакции. Микробиологический пейзаж у женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний органов малого таза 84
5.1.1 Клинические проявления пиосальпинкса 84
5.1.2 Клинические проявления тубоовариального образования 85
5.1.3 Клинические проявления тубоовариального образования и гнойного эндомиометрита 86
5.1.4 Клинические проявления воспалительного заболевания у женщин основной группы и группы сравнения 87
5.2 Комплексный способ в лечении женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки 96
4 5.3 Сравнительная оценка результатов лечения женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки 102
Обсуждение полученных результатов 118
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список сокращений 136
Список литературы 138
- Принципы лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки на современном этапе. Показания к хирургическому лечению. Дифференцированный подход к проведению консервативного и хирургического лечения при воспалительных заболеваниях придатков матки у женщин репродуктивного возраста
- Морфологическое исследование внутренних половых органов и брыжеечных лимфатических узлов
- Структурные преобразования брыжеечных лимфатических узлов при воспалении внутренних половых органов (группа В)
- Клинические проявления тубоовариального образования и гнойного эндомиометрита
Принципы лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки на современном этапе. Показания к хирургическому лечению. Дифференцированный подход к проведению консервативного и хирургического лечения при воспалительных заболеваниях придатков матки у женщин репродуктивного возраста
Воспаление придатков матки у женщин является серьезным расстройством общего и репродуктивного здоровья. Эта проблема является важной в здравоохранении, т. к. уровень заболеваемости остается высоким у молодых женщин [334, 333; 339; 315; 309; 302; 344].
По данным ВОЗ [251] ИППП зарегистрированы у 340 млн. человек. ИППП у женщин в возрасте 15 – 19 лет диагностируются в 46 %, в 20 – 24 лет – в 30 % случаев [159; 251; 331; 294; 298; 294; 336; 295; 291; 292]. Все больные с ИППП составляют группу риска возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза [20; 63]. Частота воспалительных заболеваний половых органов, возникших при половом пути передачи, составляет 1 % от общего числа населения и 2–3 % – от числа сексуально активной части населения. Число женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки составляет 7,6 %, среди них 20 % – 30 % случаев – сексуально активные подростки. Максимальный пик заболевания зарегистрирован в 15 – 24 лет. При повторных случаях воспалительных заболеваний осложненные формы развиваются до 20 % [282; 307].
По данным многих авторов частота гнойных форм воспалительных заболеваний женских половых органов составляет от 4,5 % до 10 % [112; 330].
Основными причинами высокой частоты воспалительных заболеваний придатков матки являются: частая смена половых партнеров, наличие внутриматочного контрацептива (ВМК) и ИППП [247; 63; 147; 285; 310; 339; 307].
При лечении женщины и отсутствии лечения полового партнера частота рецидивов возрастает, а при возникновении гнойного трубно-яичникового образования появляется риск развития пельвиоперитонита и перитонита [113; 108; 310; 307]. Частота тубоовариального образования при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ) может достигать 60,3 %. Возраст пациенток с тубоовариальными образованиями колеблется от 35 до 41 года [293; 343].
Сложность диагностики воспалительных заболеваний придатков матки возникает в результате слабо выраженных клинических симптомов женщин и недолеченного первичного эпизода воспаления. Основными факторами, влияющими на структуру и клинику заболеваний, являются изменение реактивности организма и биологические особенности микроорганизмов, которые определяют формирование первичного очага воспаления и первые симптомы заболевания [80; 81; 287; 334; 339; 307]. Многими авторами отмечено, что осложненные формы воспалительных заболеваний придатков матки возникают в результате ассоциаций анаэробных и аэробных микроорганизмов [167; 162; 283; 300; 312; 305; 326; 322; 280]. При гонорее осложненные формы воспаления придатков матки возникают в 10 % случаев. По данным многих авторов причиной осложненного воспаления придатков матки являются хламидиоз – в 30 % случаев, бактериальный вагиноз – в 30% и микоплазмоз – в 3,8 % случаев [3; 118; 323; 213; 119; 330; 332; 281; 286; 290; 339; 288; 336; 313; 284; 337; 296].
Клинические проявления воспалительных заболеваний придатков матки разнообразны, они могут быть бессимптомными и выраженными [147; 331; 318]. Одна из особенностей клинических симптомов – их многообразие [263]. В настоящее время воспалительные заболевания придатков матки имеют ряд особенностей: острое начало заболевания встречается редко, характерно постепенное развитие и переход в хроническую форму [339; 340; 341].
Жалобы больных с гнойным воспалительным заболеванием внутренних половых органов вариабельны. Болезненность при бимануальном осмотре бывает – у 55 %, лихорадка – до 7 %, аномальные маточные кровотечения – до 55 % случаев [161]. Анемия при воспалении придатков матки встречается в 18,5 % случаев, тошнота, вздутие живота – у 17 %, нарушение стула – до 4,8 %, дизурические расстройства – до 19,3 %, гнойные выделения из половых путей – у 63,5 %. При возникновении пельвиоперитонита болевой симптом отмечают все женщины, положительные симптомы раздражения брюшины обнаруживаются в 86 % случаев [16].
Часто женщины указывают на повышенную раздражительность, слабость, плохой сон, изменение либидо, вагинизм, диспареунию [250; 251; 176]. После перенесенного воспалительного процесса маточных труб и яичников развивается трубноперитонеальное или гормональное бесплодие, и чаще возникает угроза прерывания последующей беременности [97; 299; 307; 339].
Разнообразный характер жалоб и объективных симптомов обусловлены многими причинами: разной длительностью течения заболевания, возрастом больной, ранее проводимым лечением, вовлечением в воспалительный процесс соседних органов [234; 222]. При длительно текущих процессах больные отмечали наличие постоянных болей внизу живота, с иррадиацией в крестец или поясницу или в бедро, резкие боли отсутствовали. Болевой синдром усиливается при пальпации живота в области подчревья, а в покое быстро стихает [163]. При остром процессе боли выраженные, интенсивные или иррадиируют в задний проход [113].
Тесная анатомическая связь между правыми придатками и червеобразным отростком способствует развитию аппендикулярно-генитального синдрома. Частота его возникновения составляет 12 – 60 %, в репродуктивном возрасте это связано с началом половой жизни [10]. В результате этого возникает трудность дифференциальной диагностики заболеваний между воспалением придатков матки и острым аппендицитом [78; 120; 153; 244; 117]. Анатомо-топографическая особенность правых придатков и червеобразного отростка способствует распространению воспалительного процесса в обоих направлениях. Количество гинекологических больных с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки и поражение смежных органов составляет 28 – 32 % [181; 98; 176; 108; 109; 100; 10]. В клинической картине при появлении озноба, усилении болевого синдрома, болезненного мочеиспускания, позывов на дефекацию появляется угроза перфорации гнойного образования. Перфорация тубоовариального образования возникает до 10 % случаев [307].
Появление тошноты, рвоты, нарушения стула возникают в основном при разлитом перитоните, реже при неперфорированных абсцессах [268; 244; 153; 185258; 94; 93; 7].
Изменение температуры тела зависит от остроты воспалительного процесса, от состояния иммунной системы организма. При хроническом течении заболевания чаще регистрируется нормальная или субфебрильная температура тела, а при остром процессе или возникновении осложнений – фебрильная [113].
При неперфорированном гнойном тубоовариальном образовании живот не вздут, а при пальпации отмечается умеренная болезненность на стороне поражения. При развитии пельвиоперитонита у больной отмечаются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, а при разлитом перитоните выявляются также вздутие живота и напряжение брюшных мышц [258; 93; 184].
У некоторых больных с гнойным тубоовариальным образованием может возникать параметрит. Вовлечение в воспалительный процесс параметральной клетчатки происходит преимущественно per continuittatem. Параметрит чаще всего заканчивается стадией инфильтрации [113]. При распространении воспаления на тазовую клетчатку при тубоовариальном образовании происходит сдавление мочеточника, что приводит к гидронефрозу – синдрому Фитца-Хью-Кертиса [339; 316].
К осложненным формам гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки относят все осумкованные воспалительные опухоли (тубоовариальные образования и их осложнения: перитонит, свищи, абсцессы брюшинной полости, сепсис) [176]. В зависимости от характера изменений маточных труб, вовлечения в процесс яичников, от степени распространенности воспалительного процесса по брюшине, при вовлечении в воспаление соседних органов по международной классификации болезней 10 (МКБ) выделяют следующие осложненные формы заболевания: тубоовариальный абсцесс; пиосальпинкс; тазовый перитонит; абсцессы связок матки, тазовая флегмона; разлитой перитонит, множественные межкишечные абсцессы; свищи в полые органы (в мочевой пузырь, толстую кишку, влагалище).
В эксперименте доказано, что при хроническом воспалении матки и придатков в яичнике нарушаются процессы фолликулогенеза, овуляции, созревания желтого тела [69]. У женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов могут развиться: бесплодие – до 15 % после первичного проявления воспалительного процесса, до 50 % – после повторных случаев, эктопическая беременность – у 20 % больных. Воспалительные заболевания придатков матки могут вызывать осложнения при беременности: внутриутробное инфицирование, невынашивание беременности, неразвивающаяся беременность, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде у родильниц и новорожденных [248; 154; 200; 311; 317]. После перенесенного воспаления внутренних половых органов может развиться синдром хронической тазовой боли. Этот синдром является основной причиной снижения качества жизни женщины, психологической несогласованности и супружеского несоответствия, чувства неудовлетворенности и негативной эмоциональной реакции на болезнь и на проводимое обследование и лечение [332; 307].
Морфологическое исследование внутренних половых органов и брыжеечных лимфатических узлов
На втором этапе проводили параллельное исследование 48 белых крыс-самок репродуктивного возраста (в возрасте 4–5 месяцев), массой 150 – 200 г. При формировании выборки критерием исключения были соматические заболевания подопытных животных. Дизайн исследования представлен на рисунках 2,1; 2.2 и 2.3.
Животных доставляли из вивария АЦЛД ОмГМА, включали в исследование после 2 недель адаптации к условиям лаборатории, где содержали на общем лабораторном режиме. Для содержания, кормления, ухода и выведения животных из эксперимента применяли требования Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (утверждены Главным Государственным санитарным врачом СССР от 06.04.1973г. № 1045-73) и приказа № 755 МЗ СССР от 12.08 1978 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».
В экспериментальных исследованиях учитывали биологические ритмы изменений лимфоидных органов, поэтому проводили их в зимне-весенний период (в 14.00 – 16.00 часов). Все животные были распределены на 4 группы, в зависимости от проводимого воздействия (Таблица 2.1). Первую группу контроля (К) составили ложнооперированные животные, которым выполняли лапаротомию, после чего рану на передней брюшной стенке ушивали непрерывным кетгутовым швом, лечение животным этой группы не проводили. У крыс второй группы моделировали острый гнойный воспалительный процесс правых рога матки и яичника по способу И. Н. Путаловой и др. (патент № 2234139 от 10.08.2004 «Способ моделирования воспалительного процесса внутренних половых органов»), лечение им не проводили (группа сравнения – В). Животным третьей группы моделировали острый гнойный воспалительный процесс внутренних половых органов, далее им проводили традиционную антибактериальную терапию (группа сравнения – Тр). Животным четвертой группы моделировали острый гнойный воспалительный процесс внутренних половых органов, в лечении крыс применяли способ лимфотропного введения антибактериального препарата (основная группа – ЛТ).
В каждой группе выделяли две серии (6, 14 сутки), что связано с разными периодами наблюдения после проведенного лечения и разными фазами течения воспалительного заболевания. Исходя из того, что в воспалительный процесс вовлекалась брюшина, что проявлялось формированием спаек между правым рогом матки, яичником и толстой кишкой, для исследования забирали верхние брыжеечные лимфатические узлы, расположенные в илеоцекальной области.
С целью изучения характера распространения контрастного вещества, как аналога лекарственной смеси, применили классический инъекционный метод. Подкожно в области передней комиссуры больших половых губ крысам (Рисунок 2.4 и 2.5) вводили раствор лидазы (0,2 ЕД) на 0,25 % растворе новокаина, по 0,1 ЕД с каждой стороны, после чего, не вынимая иглы, вводили контрастное вещество, для этого использовали водный раствор метиленового синего и наблюдали характер распространения контраста (Рисунок 2.6 и 2.7).
После лапаротомии обнаружили окрашивание внутренней поверхности передней брюшной стенки, включая париетальный листок брюшины, через 5-7 минут отмечали дальнейшее распространение красителя по брюшинной полости. Через 10 минут после введения раствора метиленового синего были окрашены не только стенки брюшинной полости, но также и стенка матки, рогов матки, верхние брыжеечные лимфатические узлы, расположенные в илеоцекальной области, что и послужило основанием для разработки способа лимфотропного введения лекарственной смеси крысам с воспалением внутренних половых органов и учитывалось при разработки способа лечения женщин с осложненными формами
Крысам третьей группы после моделирования острого гнойного воспалительного процесса внутренних половых органов один раз в день в течение 5 суток вводили внутримышечно в область верхней трети бедра раствор амикацина из расчета – 1 мг препарата на 1 г массы животного (материал на исследование забирали на 6 и 14 сутки после операции).
Крысам четвертой группы во время моделирования острого гнойного воспалительного процесса внутренних половых органов лимфотропно (в область широкой связки матки) однократно вводили лекарственную смесь: лидазы 0,2 ЕД на растворе 0,25 % новокаина, по 0,1 ЕД с каждой стороны, а затем смесь преднизолона 1мг на 1 г массы, амикацина 1мг на 1 г массы животного на 0,25 % растворе новокаина. В послеоперационном периоде в течение 5 суток подкожно в области передней комиссуры больших половых губ (область прикрепления круглой связки матки) вводили лекарственную смесь препаратов: лидазы 0,2 ЕД на растворе 0,25% новокаина, по 0,1 ЕД с каждой стороны, смесь преднизолона 1мг на 1 г массы, амикацина – 1мг на 1 г массы животного на 0,25 % растворе новокаина, курс составил 5 суток (забор материала выполняли на 6 и 14 сутки после операции). Место лимфотропного введения лекарственной смеси определено с учетом анатомической особенности прикрепления круглой связки матки и на основе результатов инъекционного метода исследования (Гл. 2.1.1).
Объектом морфологического исследования служили брыжеечный (илеоцекальный) лимфатический узел, правый и левый рога матки и яичники крыс Wistar.
Для морфологических и морфометрических исследований материал фиксировали в жидкости Теллесницкого. После обезвоживания в серии восходящих спиртов и просветления в ксилолах брыжеечные лимфатические узлы и внутренние половые органы заливали в парафин-воск. Срезы толщины 7 – 10 мкм выполнили с помощью ротационного микротома, окрашивали гематоксилином Майера и эозином и по методу Ван Гизон.
Морфометрию основных структурных компонентов брыжеечного лимфатического узла (БЛУ) проводили на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, используя точечный метод А. А. Глаголева (1941). Он позволяет определить относительную площадь каждого структурного компонента изучаемого объекта, по сумме площадей всех компонентов вычисляли общую площадь лимфатического узла.
С помощью окулярной сетки при увеличении в 32 раза микроскопа МБС-10 определяли площади основных компонентов узла. Определяли: общую площадь среза лимфатического узла, площади капсулы, краевого синуса, коркового плато, паракортикальной зоны, мозговых синусов, мозговых тяжей, первичных и вторичных лимфоидных узелков, их количество, в последних определяли площадь герминативных центров. Рассчитывали удельные площади коркового и мозгового вещества, Т- и В-зависимых зон. Вычисляли корково-мозговой индекс (К/М), общую площадь синусной системы.
Структурные преобразования брыжеечных лимфатических узлов при воспалении внутренних половых органов (группа В)
На 6 сутки после индукции воспаления в брюшной полости определяли воспалительный экссудат, а между петлями кишечника и органами малого таза – спайки (Рисунок 4.3). Отмечали отек и гиперемию правых рога матки и яичника, на стенке правого и левого рогов матки хорошо видны гнойные наложения (Рисунок 4.4).
Общая площадь среза БЛУ составила (12,24 ± 0,56) мм2, это значение существенно не отличается от показателя контрольной группы (Таблица 4.1). Вместе с тем, отмечали изменение морфотипа узла с промежуточного (в контроле, на 6 сутки) на фрагментированный (6 сутки воспаления) (Рисунок 4.5), на это указывает уменьшение (на 25 %) значения К/М индекса (0,92 ± 0,06 – К6 и 0,69 ± 0,07 – В6). Смена морфотипа узла косвенно свидетельствует об изменении крово- и лимфодинамики в регионе лимфосбора, в результате чего в структуре регионарного БЛУ увеличивается доля мозгового вещества, что свидетельствует об активизации его дренажной и иммунной функций на 6 сутки воспаления.
В структуре БЛУ площадь мозгового вещества увеличилась на 23 %, причем, главным образом, за счет увеличения площади мозговых тяжей (на 40 %) (Рисунок 4.6). В свою очередь, это привело к возрастанию (на 43 %) площади В-зависимой зоны. Площадь коркового вещества на 6 сутки после индукции воспаления внутренних половых органов не изменилась, хотя в составе его на 33 % уменьшилась площадь паракортикальной зоны. Изменение площади паракортикальной зоны привело к уменьшению площади Т-зависимой зоны (на 24 %). Значения показателей вторичных лимфоидных узелков (количество, площадь, площадь герминативных центров) БЛУ животных группы воспаления на 6 сутки оказались самыми высокими для эксперимента, на срезах наблюдали крупные и многочисленные вторичные лимфоидные узелки (Рисунок 4.7). Краевой и мозговые синусы переполнены клеточными элементами, а в мозговых синусах, наряду с этим, наблюдали фибринозные наложения (Рисунок 4.8).
На 14 сутки воспаления в брюшной полости обнаруживали выраженный спаечный процесс (Рисунок 4.9). Внутренние половые органы – деформированы, особенно правый маточный рог и яичник, отечны, рога матки покрыты гнойным налётом, фиксированы спайками к толстой кишке и друг к другу (Рисунок 4.10).
В этот период наблюдения отмечали увеличение количества (гиперплазию) брыжеечных лимфатических узлов (Рисунок 4.11). Общая площадь БЛУ составила (13,62 ± 0,39) мм2, площадь мозгового вещества – (6,60 ± 0,25) мм2, значения этих показателей на 14 сутки существенно не отличались от контрольных.
Площадь коркового вещества на 14 сутки воспаления увеличилась на 29 % и в сравнении с контрольными показателями, и с показателями на 6 сутки воспаления, что привело к увеличению К/М индекса до 0,90 ± 0,06 (0,63 ± 0,04 – в контроле). В результате указанных преобразований тип строения БЛУ на 14 сутки воспаления внутренних половых органов изменился с фрагментированного (в контроле) на промежуточный, что указывает на наличие в этот период в регионе лимфосбора причин для усиления, прежде всего дренажно-детоксикационной роли БЛУ.
В составе коркового вещества увеличились, в сравнении с контролем, площади вторичных лимфоидных узелков (на 31 %) и их центров размножения (на 70 %) (Рисунок 4.12), хотя в динамике воспаления количество и площадь вторичных лимфоидных узелков, наоборот, уменьшились. На 14 сутки воспаления внутренних половых органов сохранилось увеличенным значение площади центров размножения, что свидетельствует о высокой токсической нагрузке в регионе лимфосбора.
Несмотря на то, что суммарная площадь мозгового вещества на 14 сутки воспаления не изменилась, в структуре его уменьшилась площадь мозговых тяжей (в сравнении с контролем – на 26 %, в динамике воспаления – на 13 %). Площадь мозговых синусов, наоборот, возросла (на 19 % – в сравнении с контролем и на 17 % – в динамике воспаления). Однако мозговые синусы переполнены гистиоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, что может служить морфологическим показателем, с одной стороны, нарушения транспортных процессов через узел, а, с другой, активности воспалительного процесса (причиной развития лимфаденита).
Площадь В-зависимой зоны в структуре БЛУ в этот период исследования уменьшилась в сравнении с контрольной на 22 %, на 14 сутки воспаления она составила (4,07 ± 0,19) мм2. Площадь Т-зависимой зоны, наоборот, в динамике воспаления возросла (на 45 %) и составила (4,73 ± 0,23) мм2. В результате анализа показателей площадей В- и Т-зависимых зон БЛУ можно сделать вывод, что на 14 сутки воспаления местные иммунные реакции осуществляются по клеточному типу.
Общая площадь синусов увеличилась на 22 % и по отношению к значениям контроля, и по отношению к значению соответствующего показателя на 6 сутки воспаления. Увеличение общей площади синусной системы в этот период исследования обусловлено, главным образом, увеличением площади краевого синуса (на 41 %), хотя он переполнен клеточными элементами и их фрагментами.
Таким образом, на 14 сутки воспаления внутренних половых органов в структуре БЛУ отмечали признаки антигенного воздействия: увеличение площади коркового вещества, за счет увеличения площади вторичных лимфоидных узелков, их герминативных центров; паракортикальной зоны, что привело к возрастанию в структуре узла доли Т-зависимой зоны и может служить показателем усиления иммунных реакций по клеточному типу.
Структурные преобразования брыжеечных лимфатических узлов при традиционном лечении крыс-самок с воспалением внутренних половых органов (группа Тр) У всех подопытных животных воспаление внутренних половых органов вызвано путем введения St. aureus, поэтому им была показана антибактериальная терапия. После пятидневного курса внутримышечного (в область бедра) введения антибактериального препарата на 6 сутки показатели структурной организации брыжеечных лимфатических узлов крыс-самок сравнивали с показателями БЛУ животных I и II групп.
Общая площадь БЛУ на 6 сутки после проведения традиционной терапии составила (16,47 ± 0,66) мм2, увеличение площади в сравнении с животными контрольной группы составило 45 % (Рисунок 4.13), а с животными II группы (воспаления) – 34 %. Увеличение общей площади БЛУ обусловлено увеличением по сравнению с контрольными значениями площадей коркового (на 55 %) и мозгового (на 41 %) вещества, по сравнению с 6 сутками воспаления значимо меняется только площадь коркового вещества, она увеличивается на 68 %. В свою очередь, это способствовало смене морфотипа БЛУ с фрагментированного (у животных на 6 сутки воспаления) на промежуточный (после проведения внутримышечного введения антибактериального препарата) (Рисунок 4.14), о чем свидетельствует увеличение К/М индекса на 48 % (0,69 ± 0,07 – на 6 сутки воспаления, 1,02 ± 0,10 – на 6 сутки после традиционной терапии) (Таблица 4.1).
В составе коркового вещества на 6 сутки после проведенной традиционной терапии увеличилось количество первичных лимфоидных узелков, что повлекло и увеличение их площади (на 31 %). Однако в динамике вторичных лимфоидных узелков отмечали, наоборот, тенденцию к снижению аналогичных показателей, что расценивали, как результат проведенной антибиотикотерапии. Наиболее существенно в структуре БЛУ животных III группы увеличилась площадь паракортикальной зоны (в 2,3 раза по сравнению с соответствующими значениями на 6 сутки воспаления и на 56 % – в сравнении с контролем). В результате этого в 2 раза по сравнению со значением на 6 сутки воспаления и на 54 % по сравнению с контролем возросла в структуре БЛУ площадь Т-зависимой зоны, что указывает на активизацию местных иммунных реакций по клеточному типу.
Клинические проявления тубоовариального образования и гнойного эндомиометрита
При помощи статистических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона нами проведена оценка лабораторных тестов степени выраженности эндотоксикоза в исследуемых группах.
При сравнении динамики количества лейкоцитов в периферической крови у женщин обеих групп существенного различия не обнаружили (p 0,05). В то же время в основной группе снижение (на 79,8 % ) этого показателя определяли со вторых суток (р 0,001), а в группе сравнения снижение (на 59,58 %) этого показателя зарегистрировано только с 6 суток послеоперационного периода (р 0,01).
При изучении динамики уменьшения количества палочкоядерных лейкоцитов в периферической крови снижение этого показателя (на 51,69 %) в основной группе обнаружили на 3 сутки послеоперационного периода (р 0,001), а в группе сравнения (на 29,93 %) – на 6 сутки (р 0,001).
Значительные различия отмечены и в изменении общего числа лимфоцитов, как между группами, так и при сравнении этого показателя внутри каждой из них (Рисунок 5.6). Увеличение числа лимфоцитов в основной группе зарегистрировали со 2 суток (р 0,001), в группе сравнения – с 3 суток (р 0,001). Также со вторых суток послеоперационного периода у женщин основной группы снижается количество сегментоядерных лейкоцитов. Снижение количества этих клеток в крови женщин группы сравнения выявлено только с 6 суток послеоперационного периода (р 0,05) (Рисунок 5.7). Снижение (на 55,8 %) ЛИИ в основной группе зарегистрировали со 2 суток послеоперационного периода (р 0,05), а в группе сравнения – с 3 суток (на 46,97 %) (р 0,001) (таблица 5.11). У женщин основной группы в послеоперационном периоде количество тромбоцитов в периферической крови меньше, чем в группе сравнения (р 0,05) (Рисунок 5.8).
В послеоперационном периоде у женщин выявлено, что при лимфотропной терапии температура тела снижается быстрее, начиная со 2 суток (р 0,05) (Рисунок 5.9). Учитывая динамику лабораторных показателей у женщин двух групп в послеоперационном периоде и клинические проявления СВР, нами проведена сравнительная оценка состояния женщин и динамики уменьшения показателей СВР (Таблица 5.19).
Переход женщин в послеоперационном периоде с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки из группы СВР II в группу СВР I и в группу с отсутствием признаков СВР
Наличие признаков 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки Основная группа n = 35 Группасравненияn = 34 Основная группа n = 35 Группасравненияn = 34 Основная группа n = 35 Группасравненияn = 34 Основная группа n = 35 Группасравненияn = абс. % кобщемучислу абс. % кобщемучислу абс. % кобщемучислу абс. % кобщемучислу абс. % кобщемучислу абс. % кобщемучислу абс. % кобщемучислу абс. % кобщемучислу
Учитывая появление признаков эндотоксикоза в послеоперационном периоде, исследовали биохимические показатели крови у женщин с ГВЗПМ. Отмечали, что у больных основной группы на фоне проводимого лечения значения креатинина ниже, чем в группе сравнения. Так, на 2 сутки концентрация креатинина составила (110,23 ± 4,15) ммоль/л (р 0,01), на 6 сутки – (96,26 ± 3,12) ммоль/л (р 0,01), на 10 сутки – (93,80 ± 2,69) ммоль/л (р 0,01). Значения АСаТ у женщин основной группы были меньше на первые и третьи сутки послеоперационного периода, они составили (2,03 ± 0,04) Е/л, а в группе сравнения – (2,16 ± 0,03) Е/л (р 0,01) и (2,07 ± 0,03) Е/л, в группе сравнения – (2,15 ± 0,03) Е/л (р 0,05). Эти результаты указывают на более быстрое устранение признаков эндотоксикоза и нормализацию функциональных проб печени у женщин основной группы (Таблица 5.13) в сравнении с больными группы сравнения.
На 6 сутки после операции всем женщинам выполнено удаление марлево-перчаточного дренажа, на 7 сутки все осмотрены на гинекологическом кресле. При осмотре оценивали наличие инфильтрации в сводах влагалища и болезненность при осмотре. Так, болезненный осмотр и инфильтрацию сводов влагалища в основной группе определяли у 12 (34,29 %) женщин, в группе сравнения – у 16 (47,06 %) женщин.
Для оценки эффективности проводимой терапии нами проведено изучение динамики содержания цитокинов крови и белков острой фазы воспаления у женщин обеих групп (при поступлении и на 6 сутки послеоперационного периода).
При поступлении в периферической крови больных концентрация лактоферрина в основной группе была (4194,67 ± 644,10) нг/мл, в группе сравнения – (5445,00 ± 269,45) нг/мл (р 0,05), что больше нормативных значений почти в 3 раза. Значение СРБ в сыворотке крови у женщин основной группы было (4,7 ± 1,1) мг/л, в группе сравнения – (4,8 ± 0,7) мг/л, что так же указывало на превышение нормативных значений (р 0,05). При поступлении у всех женщин в периферической крови отмечены высокие концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6). Концентрация ИЛ-1 у женщин основной группы была (697,01 ± 298,42) пг/мл, в группе сравнения (945,77 ± 33,4) пг/мл (р 0,05). Эти показатели свидетельствуют о выраженной воспалительной реакции. У женщин обеих групп при поступлении выявлены низкие концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) в сравнении с нормативными значениями. Так, у женщин основной группы концентрация ИЛ-4 была равна (1,07 ± 0,4) пг/мл, а группы сравнения – (1,1 ± 0,3) пг/мл (р 0,05). Концентрация ИЛ-10 в основной группе составила (3,57 ± 0,67) пг/мл, в группе сравнения – (3,65 ± 0,5) пг/мл (р 0,05) (Таблица 5.14). Низкие концентрации противовоспалительных цитокинов в периферической крови указывают на снижение активности иммунных реакций в организме женщин.
![Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров [Электронный ресурс]](/i/i/4480/180113.png "Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров [Электронный ресурс] Федорова Елена Владимировна")
