Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-микробиологические особенности влагалищного микробиоценоза при бактериальном вагинозе, и пути их коррекции (обзор данных литературы). 9
1.1. Микробиоценоз влагалища в норме. 10
1.2. Клинико-микробиологические особенности биоценоза при бактериальном вагинозе . 19
1.3. Принципы лечения бактериального вагиноза. 26
1.4. Механизмы действия минеральных вод. 30
Глава 2. Материалы и методы исследования. 39
2.1. Материалы исследования. 39
2.2. Методы исследования . 51
Глава 3. Клинические и микробиологические проявления при исследуемой патологии . 58
3.1. Акушерско-гинекологический и соматический анамнез женщин обследуемых групп. 58
3.2. Клинические проявления бактериального вагиноза . 63
3.3. Состояние микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе. 64
Глава 4. Оценка эффективности бальнеотерапии на курорте Усть-Качка в лечении бактериального вагиноза . 74
4.1 Динамика клинико-лабораторных показателей у женщин с бактериальным вагинозом после бальнеотерапии. 75
4.2 Отдалённые результаты бальнеологического лечения бактериального вагиноза . 90
Заключение. 98
Выводы. 106
Практические рекомендации. 107
Список литературы.
- Клинико-микробиологические особенности биоценоза при бактериальном вагинозе
- Методы исследования
- Клинические проявления бактериального вагиноза
- Отдалённые результаты бальнеологического лечения бактериального вагиноза
Клинико-микробиологические особенности биоценоза при бактериальном вагинозе
На фоне всего видового многообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают микроаэрофильные лактобактерии число которых может достигать 109 КОЕ/мл [157]. Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального микробиоценоза. Защитные свойства лактобактерий реализуются различными путями: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального микробиоценоза является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота — продукт метаболизма лактобактерий. Она образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого, которое в норме составляет 3,8-4,5. Тем самым лактобактерий препятствуют размножению ацидофобных бактерий.
Таким образом, определяющим фактором состояния вагинального микроценоза является лактофлора, ее концентрация и совокупность свойств [157, 166].
Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus, относятся к флоре Додерлейн. У здоровых женщин репродуктивного возраста они выявляются с меньшей частотой, в концентрациях 10-10 КОЕ/мл. Как и лактобактерий, они относятся к кислотопродуцирующим микроорганизмам и участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН. Бифидобактерии адгезируются на поверхности эпителиальных клеток влагалища, способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает им участие в создании и поддержании колонизационной резистентности во влагалище по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам [67, 166]. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом хозяина в его метаболизме.
Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейн. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 103-104 КОЕ/мл. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при бактериальном вагинозе [168].
Пропионобактерии - комменсалы человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизационной резистентности влагалища. Обладают иммуностимулирующими свойствами. Выделяются в количествах, не превышающих в норме 104КОЕ/мл [70].
В норме количественный уровень порфиромонасов, вейлонелл и фузобактерий не превышает 103 КОЕ/мл, а бактероидов и превотелл - 104 КОЕ/мл соответственно [172, 176].
Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментативными системами. Так у В. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и сиалидаза. В. fragilis обладают и другими факторами патогенности, например, капсульным полисахаридом. Кроме того бактероиды группы "fragilis" способны к продукции каталазы, что позволяет им противостоять действию Н2О2 , вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибринолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella. Fusobacterhim necrophorum обладают способностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации тромбоцитов.
У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стрептококков и гарднерелл выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2. Последняя, в свою очередь, активирует продукцию простогландинов путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. У беременных женщин бактериальные протеазы и липазы могут воздействовать на хорионамниотическую мембрану, приводя к ее разрыву. Нарушение целостности хорионамниотической оболочки в совокупности с увеличением концентрации простогландинов в амниотическои жидкости инициируют преждевременные роды [70].
Органические кислоты, продуцируемые грамотрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobihmcus, в частности янтарная кислота, ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают малое количество последних или их полное отсутствие в выделениях из влагалища при бактериальном вагинозе.
Количество гарднерелл нередко достигает 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Гарднереллы обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. G. vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся также лейкотоксическим фактором.
Во влагалище здоровых женщин коринебактерии обнаруживаются в количестве 104-105 КОЕ/мл. Генитальные микоплазмы, стафилококки встречаются в количестве не более 104 КОЕ/мл [149].
Методы исследования
Хронические воспалительные заболевания дыхательной системы наблюдались у 17,1%, 9,7%, 18,7% пациенток - по группам соответственно. Заболеваниями мочевыделительной системы страдали 14,3% женщин 1 группы, 12,9% - 2 группы, 12,5% - 3 группы. Железодефицитные анемии достоверно чаще (р 0,05) встречались во 2 группе (12,9%), так как в эту группу входили пациентки имеющие лейомиому, эндометриоз, гиперменструальный синдром. Частота вегетативных нарушений составляла: 17,1%, 16,1%, 15,6% - в группах соответственно, что, возможно, обусловлено длительными клиническими проявлениями БВ. Таким образом, приведённые показатели подтверждают мнение исследователей, что БВ часто сочетается с дисбактериозом кишечника, вегетативными нарушениями, сниженной иммунологической реактивностью организма. Характеристика гидроминеральной базы курорта Усть-Качка. Уникальность курорта Усть-Качка состоит в том, что его гидроминеральная база представлена тремя видами лечебных минеральных вод бальнеологического назначения: бромйодной, сероводородной, «Усть-Качкинской», которые являются основными лечебными факторами здравницы.
Определены средние значения содержания основных компонентов в минеральных водах [89]. Бромйодная минеральная вода выведена скважинами №№ 4, 6, 8/80 с глубины 1293-1329 м. из нижнекаменноугольных отложений визейского яруса яснополянского надгоризонта, который сложен песчаниками, алевролитами, аргиллитами и углисто-глинистыми сланцами, сменяющимися плотными глинистыми известняками. Вода обладает биологически активными компонентами — бромом и йодом. Бромйодная минеральная вода относится к крепкой рассольной с минерализацией 263 г/дм , хлоридной (О - 159525 мг/дм (99 экв.%), натриевой (Na + К - 76314 мг/дм3 (73 экв.%), кальциевой (Са - 17315 мг/дм3 (19 экв.%), бромной (Вг - 720 мг/дм), йодной (J - 12 мг/дм), крепкой железистой (Fe - 45-50 мг/дм , с кислой реакцией рН=5,3; холодной t +11С). В составе растворенных газов (газонасыщенность до 180 мг/дм ) содержится 80% азота, 2% диоксида углерода, до 10% метана. По происхождению это погребенная морская вода, подвергшаяся глубокой метаморфизации вследствие процессов обменной адсорбции катионов, накопления микрокомпонентов и других сложных реакций [89]. Гидрохимическая формула бромйодной воды: Вго,72о Jo,oi2 М263 СД9 ; t +11С; рН 5,33. (Na + К) 73 СаХ9 Сероводородная минеральная вода выведена скважинами №№ 3, 5, 7/80 с глубины 200-500 м из нижнепермских карбонатных отложений. Вода относится к рассольной с минерализацией до 76 г/дм , хлоридной (С1 - 42129 мг/дм (92 экв.%), натриевой (Na+K- 26036 мг/дм (86 экв.%), очень крепкой сульфидной (H2S+HS - 303 мг/дм ), содержащей бром (Вг- до 58 мг/дм ) и бор в форме борной кислоты (Н3ВОз до 297 мг/дм ), преимущественно со слабокислой реакцией (рН=6,5), холодной (t +9С). В составе растворенных газов (газонасыщенность до 260 мг/дм) содержится 19% азота, 30% диоксида углерода и 49% сероводорода. Большое содержание сероводорода в воде является результатом биохимического восстановления сульфатов редуцирующими бактериями в контакте с органическими веществами. Сложные химические реакции происходят при высоких температурах и давлении в бескислородных условиях в местах скопления органических веществ, насыщают подземные воды сероводородом и биогенной углекислотой.
Гидрохимическая формула сероводородной воды: H2S свої М76--%-; t+9C; рН=6,5. Минеральная вода «Усть-Качкинская» из скважины № 1/99 относится к среднеминерализованным (общая минерализация составляет 8,2 - 8,6 г/дм ) сульфатно-хлоридным кальциево-натриевым водам. По уровню минерализации и соотношению основных макроэлементов она близка Ергенинскому типу (ГОСТ 13273, группа XVIII). В состав данной MB входят анионы С1" - 2650-2950 мг/дм 3 = 57 - 60 экв %, SO 42" - 2500-2700 мг/дм3 = 38 - 43 экв %, НС03 "; катионы Na + - 2000-2200 мг/дм3 = 65 - 72 экв %, Са2+ -560-600 мг/дм3 = 21 - 22 экв %, Mg 2+- 250 мг/дм 3. К специфическим компонентам лечебного значения относятся также бром Вг" - 10 мг/дм3, йод - 0,2 мг/дм 3, кремниевая кислота HSi03-14 мг/дм3, бор В-15 мг/дм 3, которые не достигают принятых в качестве бальнеологических норм. В незначительном количестве присутствует угольный ангидрид С02-15 мг/дм 3. Реакция воды нейтральная (рН 7,1). В минеральной воде «Усть-Качкинская» содержится аутохтонная флора: Flavobacterium odoratum из группы неферментирующих грамотрицательных бактерий
Клинические проявления бактериального вагиноза
Дисбактериоз кишечника различной степени выраженности выявлен у всех обследованных женщин (табл.3.14). При низким содержанием или отсутствии бифидо- и лактофлоры расширялся спектр и возрастала частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов.
Полученные данные подтверждают распространённое мнение о том, что бактериальный вагиноз - заболевание целостного организма и, скорее всего, единый дисбиотический процесс с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системе [53].
Под влиянием эндо- и экзогенных факторов происходит дисбаланс микроэкосистемы влагалища, проявляющийся каскадом изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении вагинальной микрофлоры, которые характеризуются в первую очередь снижением количества или отсутствием лактобактерий. Резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов [71]. Снижается выработка молочной кислоты, за счёт которой поддерживается оптимальный уровень рН вагинального секрета. Смещение рН в щелочную сторону усугубляет жизнедеятельность нормальной микрофлоры влагалища и, напротив способствует размножению полиморфного микробного сообщества. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища анаэробными и аэро-анаэробными ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах "тухлой рыбы" вагинальному отделяемому при БВ, что подтверждается постановкой аминотеста [12]. Избыточный рост условно-патогенных микроорганизмов приводит к истощению лизоцима, что ещё усугубляет уже скомпрометированные неспецифические факторы местной защиты влагалища. Глава 4. Оценка эффективности бальнеотерапии на
Терапия БВ должна решать комплекс задач: облегчить состояние больной, предупредить инфекционно-воспалительные заболевания, ассоциированные с БВ, способствовать восстановлению естественной флоры влагалища и не маскировать другие инфекции, такие как гонорея, трихомоноз, кандидоз и т.д. [4]. Поиск наиболее оптимальных методов и схем терапии, способствующих восстановлению микроценоза влагалища, остаётся одной из приоритетных проблем акушерско-гинекологической практики.
Целью лечения бактериального вагиноза является восстановление нормальной экосистемы влагалища, для чего необходимо: 1. уменьшение повышенной генерации аэро-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов; 2. восстановление лактофлоры; 3. коррекцию дисбактериоза кишечника; 4. иммунокоррегирующее воздействие; 5. нормализация гормонального статуса.
До настоящего времени многими исследователями и практикующими врачами БВ рассматривается как инфекционно-воспалительное заболевание «неспецифической» этиологии. Исходя из этого, в лечении чаще всего используются лечебные мероприятия, аналогичные лечению вагинита, то есть воспалительного процесса. Однако при таком подходе высока частота рецидивов (более 40 %), о чём может свидетельствовать продолжительность заболевания 5 - 10 и более лет в случаях неадекватного лечения. Поэтому лечение БВ должно быть комплексным, не только локально воздействующим на вагинальную микрофлору, но и обеспечивающим коррекцию кишечного биоценоза, иммунной системы, нормализацию гормонального статуса [71]. Исходя из этого, весьма рациональным представляется лечение пациенток с БВ в условиях курорта, где можно оптимально сочетать все необходимые патогенетические воздействия.
После курса бальнеологического лечения повторяли обследование, которое включало гинекологический осмотр, постановку аминотеста, определение рН вагинального секрета, бактериоскопическое и бактериологическое исследования вагинального отделяемого, определение лизоцима вагинальной жидкости.
Все пациентки отмечали хорошую переносимость бальнеолечения и отсутствие каких либо побочных реакций. Жалобы после бальнеологического лечения женщины не предъявляли и субъективно все отмечали улучшение состояния.
По данным таблиц 4.1, 4.2 в первой группе пациенток после гинекологических орошений MB «Усть-Качкинская» по критериям Amsel отмечен положительный результат у 32 (91,4%) женщин: исчезли характерные выделения, нормализовалась рН, аминотест стал отрицательным. Лишь у троих пациенток (8,6%) остались характерные выделения, положительный аминотест и рН в пределах 4,6 - 6,0. В мазках, окрашенных по Граму, повысилось содержание бациллярной флоры до 94,3%, уменьшилось количество лейкоцитов. Только в трёх случаях (8,6%) содержание лейкоцитов не изменилось и осталось в пределах 21 - 30 в поле зрения. Полностью исчезли Leptotrichia spp. и «ключевые клетки», у одной пациентки (2,9%) обнаружен Mobiluncus и у двоих (5,7%) кокковая флора. Таблица 4.3. Динамика данных гинекологического обследования женщин с БВ после гинекологических орошений бромйодной MB (п=31).
Отдалённые результаты бальнеологического лечения бактериального вагиноза
До бальнеолечения дисбактериоз кишечника различной степени выраженности выявлен у 100% женщин с БВ, предъявляющих жалобы на метеоризм, запоры, неустойчивый стул. У этих пациенток при низком содержании или отсутствии лактофлоры (52,9%) и лактозопозитивной кишечной палочки (58,8%) расширялся спектр и возрастала частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов. После бальнеолечения микробиоценоз кишечника восстановился у 88,2% пациенток. Повысилась частота определения и концентрация лактобактерий (6,21 ±0,15 lg КОЕ/мл) и лактозопозитивной кишечной палочки (4,17±0,16 lg КОЕ/мл) Произошла элиминация большинства условно-патогенных микроорганизмов. Лишь в 2 случаях (11,8%) после бальнеолечения определялся дисбактериоз лёгкой степени (табл. 4.11, 4.12).
Нами были выполнены количественные бактериологические исследования микрофлоры влагалища у всех (98) пациенток до и после бальнеологического лечения. Эти результаты приведены в таблицах 4.13, 4.14,4.15,4.16.
Как видно из приведённых данных гинекологические орошения минеральной водой «Усть-Качкинская» приводят к повышенному развитию лактофлоры влагалища, особенно лактобактерий, концентрация которых после бальнеолечения возросла в 3 раза и составила 3,829±0,370 lg КОЕ/мл. Содержание условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры значительно уменьшилось с достоверными различиями до и после бальнеолечения (табл. 4.13).
После бромйодных гинекологических орошений результаты бактериологических исследований были неоднозначными. Произошло достоверное подавление развития стафило- и стрептококков, коринобактерий в 2,5 - 3 раза, угнетение Enterobacteriaceae spp. более, чем в 3 раза. Однако, на фоне снижения роста условно-патогенных микроорганизмов, достоверно снизилось и содержание лактобактерий до 1,484±0,153 lg КОЕ/мл. (табл. 4.14).
Гинекологические орошения сероводородной минеральной водой не повлияли на лактофлору влагалища, но произошло достоверное снижение содержания стрептококков и стафилококков, в том числе St. aureus до 1,775±0,633 lg КОЕ/мл. Достоверно снизилось содержание Bacillus spp. до 1,050±0,608 lg КОЕ/мл. и Candida spp. до 1,533±0,748. (табл. 4.15).
Положительные результаты после бальнеолечения получены по данным бактериологического обследования во всех группах. Однако динамика микробиологических показателей вагинального биоценоза зависела от состава минеральной воды, используемой для гинекологических орошений. Гинекологические орошения минеральной водой «Усть-Качкинская» привели к повышенному развитию лактофлоры влагалища, особенно лактобактерий, концентрация которых после бальнеолечения возросла в 3 раза и составила 3,829±0,370 lg КОЕ/мл. Содержание условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры значительно уменьшилось с достоверными различиями до и после бальнеолечения.
После бромйодных гинекологических орошений результаты бактериологических исследований были неоднозначными. Произошло достоверное подавление развития стафило- и стрептококков, коринобактерий в 2,5 - 3 раза, угнетение Enterococcus spp. более, чем в 3 раза. Однако, на фоне снижения роста условно-патогенных микроорганизмов, достоверно снизилось и содержание лактобактерий до 1,484±0,153 lg КОЕ/мл.
Гинекологические орошения сероводородной минеральной водой не повлияли на лактофлору влагалища, но произошло достоверное снижение содержания стрептококков и стафилококков, в том числе St. aureus до 1,775±0,633 lg КОЕ/мл. Достоверно снизилось содержание Bacillus spp. до 1,050±0,608 lg КОЕ/мл. и Candida spp. до 1,533±0,748.
Таким образом, проведённые бактериологические исследования доказывают, что наиболее эффективной в лечении бактериального вагиноза является MB «Усть-Качкинская», которая не только подавляет ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, но и стимулирует развитие лактофлоры влагалища.
