Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки является самым распространенным доброкачественным новообразованием органов женской репродуктивной системы и выявляется у 25-30% женщин (ВихляеваЕ. М. (1981), Сидорова И.С. (1981), Уварова Е.В.(1994).
Отсутствие общепризнанных представлений о патогенезе инициации и роста узлов, наклонность к рецидивированию после проведения органосохра-шпощих операций, частое сочетание с опухолями органов репродуктивной системы и, как следствие этого - отсутствие патогенетически обоснованной тактики ведения таких больных делает проблему изучения миомы матки актуальной и на сегодняшний день.
Максимальная заболеваемость и большинство показапий к оперативному лечению (быстрый рост, большие размеры узла, подозрение на малипшзацию лейомпомы) (Арутюнян А.Р. 1992, Вишневская Е.Е. 1994, Хирш Х.1999) приходятся на перименопаузальный возрастной период, являющийся критическим в жизни женщины. Возникающие болезни адаптации и компенсации, эндокринные, метаболические и иммунологические расстройства предрасполагают к манифестации опухолевых заболеваний (Бохман Я. В.1989, Дилъман В.М. 1987). Климактерический синдром, столь характерный для перименопаузального возраста, пе мог не оказать своего влияния на клиническую картину заболевания. В литературе недостаточно сведений о взаимосвязи между пролиферативными процессами в лейомиоме и выраженностью климактерических симптомов.
Существуют определенные трудности в тактике ведения данного контингента больных. На сегодпяшний день отсутствует единое мнение об объеме оперативного вмешательства по поводу быстрорастущей миомы в перименопау-зальном возрастном периоде (Kilkku P. 1985., Tompson J.D. 1992). Прежде всего это касается решения вопроса о сохранении придатков матки. Не менее актуальным вопросом миомы матки в перименопаузе являются онкологические аспекты состояния эндометрия, обусловленные общностью гуморальной регуляции, онтогепеза и клеточно-межклеточными взаимоотношениями.
Реальный прогресс в решении проблем морфологической диагностики опухолей достигнут с использованием иммунопістохимических методик (О Connor D.1990, Blom R. 1998., Oyama Т. 1993). Возможность изучения иммуно-фепотина различных гистотипов лейомиом произошла благодаря появлению моноклональных антител к маркерам дифференцировки опухолей - десмину и виментину (Oliva Е.1995, Fukunada М.1998). Оценка пролиферативной активно-
сти опухоли стала возможной на основании анализа белков ядра, связанных с репликацией ДНК, выявленных при помощи антител к Ki-67 (Oyama Т. 1993, Amada S.1995., Praison R.A. 1995). Особого интереса заслуживает характер вас-куляризации опухоли в зависимости от ее гистотипа и пролиферативной активности.
Значителыгую роль в изучении патогенеза лейомиомы сыграло открытие программированной клеточной гибели (апоптоза) в динамике клеточной популяции. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные проблеме апоптоза в простом и пролиферирующем гистотипе миомы матки.
Таким образом, вышеуказаппые аргументы обосновывают необходимость и актуальность проведения исследования, рассматривающего заболевание «миома матки» в наиболее характерный для него период жизни женщины. Л сопоставление полученных данных клинического, морфологического и иммунно-гистохимического исследований приведет к пониманию природы и характера пролиферативных процессов и позволит оптимизировать тактику ведения данного контингента больных.
Цель исследования
Выявить кяшшко-патогенетические особенности миомы матки у женщип перимснопаузального возрастного периода для обоснования рациональной тактики ведения данного контингента больных.
Задачи исследования
1.Изучить клиническое течение и анамнестические данные, у пациенток с различными гистологическими вариантами миомы матки в перименопаузаль-ном возрастном периоде.
2.Исслсдовать митотическую активность в различных гистологических вариантах лейомиомы, а также уточнить имеющиеся и выработать новые морфологические критерии, позволяющие отаосить лейомиому к тому или иному гис-тотипу.
3.Выявить роль нарушения процессов апоптоза и клеточной пролиферации в патогенезе роста миоматозных узлов.
4.Изучить морфологические особенности эндометрия, яичников и шейки матки у пациенток с простой и пролиферирующей лейомиомой матки.
5.0босновать необходимость выделепия пациенток с миомой матки в группу повышенного риска в отношегош возникновения онкологических заболеваний органов репродуктивной системы и разработать особенности диспансерного наблюдения данного контингента больных.
Научная новизна
Заболевание «миома матки» рассмотрено не с позиции отдельных узловых образований, а как сложный морфо-функциональный комплекс «интактный миометрий-миома». С целью получения наиболее достоверных результатов отбирались случаи заболевания у женщин в наиболее характерном для миомы матки перименопаузальном возрастном периоде. Впервые выявлена зависимость между степенью выраженности климактерического синдрома и пролифе-ративпьши процессами в лейомиоме.
Обнаружены патогенетические механизмы нарушения соотношения процессов пролиферации и апоптоза, обусловливающих развитие различных гасто-типов миомы матки. Определен уровень пролиферативной активности клеток опухоли с помощью антител к антигепам пролиферации Ki-67; выявлены особенности иммунофенотипа простой и пролиферирующей лейомиомы при помощи моноклопалъньк антител к десмину, виментшгу и гладкомышечному актину.
Углубленно исследован сосудистый компонент в различных гистотипах лейомиом. Выявление сосудов синусоидного типа, как проявления неоапгиоге-неза, произведено на светооптическом уровне и с помощью иммуногистохими-ческих методов. Сравнительному анализу были подвергнуты не только миома-тозные узлы различного гистологического строения, но и «пограничный» мио-метрий.
На основании полученных данных представлена клннико-морфологическая характеристика миомы матки у пациенток перименопаузаль-ного возраста в зависимости от гистотипа новообразования.
Выявленная частота сочетания простой и пролиферирующей миомы матки с опухолевыми заболеваниями эндометрия, яичігаков и шейки матки позволили обосновать необходимость выделения данного контингента больных в группу повышенного риска в отношении возникновения онкопатологии и разработать специальный алгоритм диспансерного наблюдения этих пациенток.
Практическая значимость работы
Выявленная характерная особенность клинического течения пролиферирующей лейомиомы в перименопаузе, заключающаяся в более тяжелом проявлении климактерического синдрома, поможет врачу-практику на дооперацион-ном этапе прогнозировать особенности пролиферативной активности опухоли и быть готовым к более радикальной тактике лечения пациентки.
Выработаны морфологические и гистохимические критерии для различных гистотипов миомы матки. Установленное соотношение индукторов и ингибиторов апоптоза в различных гистотипах миомы матки позволит проводить целенаправленные разработки в патогенетической терапии этих новообразований.
Выявленные особенности эндометрия, яичников и шейки матки у женщин с лейомиомой позволили обосновать необходимость выделения данного контингента больных в группу повышенного риска в отношении возможности возникновения онкологических заболеваний органов репродуктивной системы, а также представить специально разработанный алгоритм обследования этих пациенток.
Положения, выносимые на защиту.
1.Характерной особенностью клинического течения пролиферирующей миомы матки в перименопаузе является выраженный климактерический синдром (особенно его эндокршшо-обмешше и нейро-вегетативные проявления).
2.Существуют различия преморбидного фона для различных типов лейомиомы. Преморбидным фоном пролиферирующей миомы матки являются: нарушение жирового обмена, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, снижение репродуктивной функции. Преморбидным фоном простой миомы матки являются: часто обостряющиеся хронические воспалительные процессы матки и придатков, а так же аборты, как исход беременности.
З.Простая миома матки у пациенток в перименопаузальном возрастном периоде характеризуется единичным количеством миоматозных узлов с преимущественным субсерозным расположением их, низкой степенью клеточно-сти, низкой митотической активностью, в то время как для пролиферирующей миомы характерны множественные миоматозные узлы с субмукозпым и интер-стициально- субмукозным расположением, высокая клеточность, высокая про-лиферативная активность, выраженная васкуляризация с интенсивным ангиоге-незом.
4.Миометрий у женщин с пролиферируїощей лейомиомой характеризуется наличием множественных зачатков роста с высоким пролиферативным потенциалом.
5.В патогенезе лейомиомы играют роль снижение апоптоза и возникновение новых очагов пролиферации.
б.Частое сочетание в перименопаузе миомы матки (особенно ее пролифе-рирующего гистотипа) с опухолями яичников, эндометрия и шейки матки диктует необходимость принятия специального алгоритма обследования, направленного на своевременное выявление онкопатолопги у данного контингента больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований используются в учебном процессе с клиническими ординаторами, интернами, аспирантами, врачами, проходяппш'л усовершенствование на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, а так же в практической работе врачей гинекологического и онкогине-кологичсского отделений ГКБ №40 г. Москвы.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологаи ФППО ММА им. И.М. Сеченова и врачей гинекологического н онкогинеколопгческого отделений 21 ноября 2001 года.
По материалам диссертации опубликовано 10 работ.
Структура и объем диссертации.
