Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы проблема многоплодия приобрела особую значимость, что связано с неуклонным ростом частоты многоплодной беременности во всем мире, обусловленым широким внедрением в практику вспомогательных репродуктивных технологий. Еще одной причиной, привлекающей повышенное внимание акушеров-гинекологов и неонатологов к этой категории пациенток, является высокий риск осложнений беременности, родов и перинатальных исходов при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью (Сичинава Л.Г. и соавт., 2006, I. Blickstein, L. Keith, 2005). В настоящее время доказано, что одним из важнейших факторов, определяющих перинатальные исходы при многоплодии, является не зиготность, а хориальность (Сичинава Л.Г. и соавт., 2002, Bajoria R. et al., 1997, Ananth C.V. et al., 1998, Adegbite A.L. et al., 2004, Tong S. et al., 2004, Carroll S.G. et al., 2005, Acosta-Rojas R. et al., 2007). Монохориальный (МХ) тип плацентации при многоплодии является наиболее неблагоприятным в отношении перинатальных исходов, поскольку перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной (БХ) двойне (Derom R. et al., 1995, Machin G., 2001).
Высокая заболеваемость и смертность при МХ двойне по сравнению с бихориальной (БХ) в основном связаны с особенностями ангиоархитектуры монохориальной плаценты. Плацентарные анастомозы, объединяющие системы кровообращения двух плодов, являются патогенетической основой развития специфических осложнений, характерных только для монохориального типа плацентации, а именно: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) и синдрома обратной артериальной перфузии (СОАП). СФФГ, перинатальная смертность при котором достигает 100% при отсутствии лечения, осложняет течение беременности при монохориальной двойне в 15-20%.
Если проблемы диагностики, лечения и тактики ведения беременности у пациенток со специфическими осложнениями при МХ двойне хорошо освещены в современной литературе, то беременным с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ, которые чаще встречаются в клинической практике (80-85%), посвящено значительно меньше работ о течении беременности, родов, а также исходов для детей в этой группе пациенток высокого риска (Leduc L. et al., 2005).
На сегодняшний день неоспоримым является тот факт, что наибольшее значение в оптимизации исходов многоплодной беременности принадлежит антенатальному ультразвуковому мониторингу (Филиппова Н.А., 2009). Однако у пациенток с многоплодием при оценке роста плодов, соответствия их гестационному сроку возникают определенные трудности, так как среди исследователей по данному вопросу не существует единого мнения. В первую очередь это связано с отсутствием как четких гестационных нормативных показателей фетометрии плодов при многоплодии, так и данных о физиологическом росте плодов в зависимости от типа плацентации. В то же время у пациенток с монохориальным типом плацентации, которые представляют группу наиболее высокого риска осложнений беременности, своевременная диагностика задержки роста плода/плодов и лечение плацентарной недостаточности, несомненно, позволит оптимизировать тактику ведения беременности и снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.
Цель исследования
Повышение качества диагностики осложнений у пациенток с монохориальной двойней и оптимизация тактики ведения беременности.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и характер осложнений беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с монохориальной двойней, осложненной и неосложненной СФФГ.
-
Выявить особенности внутриутробного роста плодов и разработать нормативы фетометрических показателей у беременных с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ.
-
Сравнить разработанные нормативы фетометрических показателей у беременных с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ, с аналогичными при одноплодной беременности и при бихориальной двойне.
-
Установить критерии задержки роста плода (ЗРП) у пациенток с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ.
-
Определить сроки формирования ЗРП при ультразвуковой (УЗ) фетометрии у пациенток с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ.
-
Оценить эффективность лечения специфических осложнений (СФФГ и СОАП) при монохориальном типе плацентации.
Научная новизна
Впервые изучены частота и характер осложнений беременности, перинатальные исходы при монохориальном типе плацентации как у пациенток без специфических осложнений, так и с синдромом фето-фетальной гемотрансфузии.
Показано, что даже при отсутствии специфических осложнений беременности, для пациенток с монохориальной двойней характерна высокая частота задержки роста плода/плодов, гестоза, преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.
Впервые разработаны гестационные нормативы фетометрических показателей у беременных при монохориальном типе плацентации.
Определены критерии диагностики задержки роста плода/плодов у пациенток с монохориальной двойней. Выявлены оптимальные сроки ультразвукового исследования (УЗИ) для ранней диагностики задержки роста плода/плодов.
Практическая значимость работы
Показано, что беременные с МХ двойней, даже при отсутствии специфических осложнений монохориального типа плацентации, требуют тщательного наблюдения с ранних сроков гестации в связи с высокой частотой задержки роста плода/плодов, гестоза, преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.
Определены нормативные УЗ фетометрические критерии плода/плодов у пациенток с МХ двойней, которые могут использоваться для объективной оценки роста плода/плодов у беременных с МХ типом плацентации.
Установлено, что срок гестации 28-32 нед. является критическим по формированию задержки роста плода/плодов у пациенток с монохориальной двойней (при отсутствии специфических осложнений), что диктует необходимость тщательного УЗ мониторинга, начиная со II половины беременности для ранней диагностики этого осложнения.
Своевременная внутриутробная хирургическая коррекция специфических осложнений при МХ типе плацентации (СФФГ и СОАП) способствует улучшению перинатальных исходов. Эффективность лечения СФФГ (рождение двух или хотя бы одного живого ребенка) составляет 47%, СОАП - 60%.
Положения, выносимые на защиту
1. Рост плодов при монохориальном типе плацентации имеет свои особенности по сравнению с одноплодной беременностью. Для пациенток с МХ двойней характерны более низкие фетометрические показатели, начиная со II половины беременности.
2. Оценка роста плодов у беременных с МХ двойней должна проводиться с учетом разработанных гестационных фетометрических нормативов для данного типа плацентации.
3. ЗРП при МХ двойне, в отсутствие СФФГ, формируется к 28-32 неделе гестации.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильного дома №25 г. Москвы, акушерско-гинекологического корпуса УДП РФ ФГУ ЦКБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и на кафедре акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова.
Апробация диссертации
Основные результаты работы представлены и доложены на XXII Европейском конгрессе по перинатальной медицине (Гранада, 2010), V ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2010), I Всероссийской конференции студентов и молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» (Москва, 2010).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны матери и ребенка РНИМУ им. Н.И. Пирогова, лаборатории перинатальной медицины НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, врачей ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы 21 апреля 2011, протокол № 10.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 168 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 источников, из них 34 – отечественных и 190 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 37 рисунками.
