Введение к работе
Актуальность Кесарево сечение в настоящее время как в России, так и за рубежом, является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций (Е А Чернуха, 2003, В И Краснопольский, Л С Логутова, 2006, В И Кулаков, 2006, М В Landon, 2004, М Odent, 2006) Согласно статистике, охватывающей более 30 стран различных континентов, средняя частота кесарева сечения составляет 21,0%, то есть каждый пятый ребенок рождается оперативным путем В нашей стране наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на один процент В 2002 году она составляла 15,5%, в 2004 г - 15,9%, в 2006 г - 17,9%, а в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии - 28,0-40,0% и более (Кулаков В И , Чернуха Е А , 2004, Савельева Г М, 2006)
Зависимость между увеличением числа операций кесарева сечения и снижением показателей смертности не является прямо пропорциональной Отмечено снижение перинатальной смертности с 15,8%о в 1985 г до 12,08%о в 2002 г и 11,26%о в 2006 году (Г М Савельева, 2006, А Н Стрижаков и соав , 2007) По мнению RS Gibbs (1985) и N Ciraru-Vigneron (1987), частота кесарева сечения, превышающая 15%, не уменьшает перинатальные потери
В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения изменилась и на первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода - 64-80% всех операций (А Н Стрижаков, А И Давыдов, А Д Белоровцева, 2004) У недоношенных новорожденных абдоминальное родоразрешение может способствовать снижению риска тяжелых гипоксически-ишемических поражений ЦНС, дыхательной недостаточности, родовой травмы (В В Абрамченко, 2003 , Р А Болотокова и соав , 2003, В Ю Жданов и соав , 2007, Л М Комисарова, 1998)
Кесарево сечение следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений кровотечений, ранения смежных органов, послеоперационных инфекционно-воспалительных заболеваний как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после родоразрешения, составляющих в разных клиниках от 3,3 до 54,3%, а так же несостоятельности матки при наличии рубца при повторной беременности (В И Краснопольский, 1997, А С Лебедев, 1995, А Б Погорелова, 1990, В А Ананьев, Н М Побединскии, 2003, Strecker et al, 1988, Y Ah, 1995)
В связи с одновременно происходящей инволюцией матки после операции кесарева сечения важной проблемой являются процессы репаративной регенерации шва на матке На этот процесс и исход операции влияют метод и место формирования разреза матки, техника наложения шва на матку, шовный материал (Л С Логутова, 1996, KB Пучков, 1997, В В Абрамченко, 2003, БЕ Гребенкин, 2001) В отношении способа наложения
швов среди акушеров нет единого мнения (И Ельцов-Стрелков, 1980, ГМ Савельева, 1989, СМ Филонов, 1997, ВИ Кулаков, 1998, АН Стрижаков, В А Лебедев, 1998, И М Миров, 1996, С Durnwald, 2003) Применяющийся в настоящее время синтетический рассасывающийся шовный материал характеризуется высокой прочностью, низкой «тканевой реакцией» и создает благоприятные условия для полноценного заживления раны (В Н Егиев, 1998, В И Кулаков, Е А Чернуха, 2004)
Совершенствование традиционных методик трансабдоминального кесарева сечения и разработка новых позволяет снизить частоту родового травматизма, перинатальную заболеваемость и смертность, улучшить качество жизни женщины после кесарева сечения, повысить возможность раннего контакта между матерью и ребенком с адекватным становлением лактации, уменьшить процент инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрпэрального периода, что будет способствовать формированию прочного рубца и оптимальному течению последующей беременности и родов
Цель исследования
Оптимизировать методику операции кесарева сечения в условиях осложненной беременности для улучшения материнских и перинатальных исходов
Задачи исследования
Модифицировать формирование апертуры в стенке нижнего сегмента матки при операции кесарево сечение с целью снижения родового травматизма матери и плода и воспалительных осложнений послеродового периода
Оценить исходы операции для плода в зависимости от метода кесарева сечения
Дать морфологическую оценку возможности восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным серозно-мышечным внутрислизистым швом
Разработать и оценить методику восстановления передней брюшной стенки с использованием непрерывного подкожно-впутрикожного шва
Провести сравнительную оценку интра- и послеоперационного периодов при различных методиках кесарева сечения и способах восстановления передней брюшной стенки
Научная новизна
Предложен новый метод формирования апертуры в нижнем сегменте матки при операции кесарево сечение в условиях доношенной и недоношенной беременности (патент на изобретение №2274423)
Разработана новая модификация восстановления нижнего сегмента матки непрерывным однорядным серозно-мышечным внутрислизистым
швом без дополнительной перитонизации (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200500042) Проведено гистологическое изучение эндометрия в области нижнего сегмента матки для обоснования возможности наложения этого шва Изучены параметры функции мочеиспускания и характер дизурических расстройств у женщин после оперативных и вагинальных родов
Предложен способ ушивания лапаротомной раны непрерывным подкожно-внутрикожным швом (патент на изобретение №2268009)
Практическая значимость.
Представлен метод кесарева сечения, направленный на профилактику
родового травматизма матери и плода, который может применяться в
условиях доношенной и недоношенной беременности Предложенная
методика, основанная на выборе места и способе формирования апертуры в
нижнем сегменте матки и ее последующем ушивании, проста в техническом
исполнении, создает благоприятные условия для извлечения плода,
минимизирует затраты времени и шовного материала При ее использовании
доказано снижение величины интраоперационной кровопотери, частоты
воспалительных осложнений и пребывания в стационаре в
послеоперационном периоде
Восстановление передней брюшной стенки непрерывным подкожно-внутрикожным швом может быть использовано при ушивании лапаротомной раны практически при любых акушерских и гинекологических операциях
Положения, выносимые на защиту.
Предложенная модификация операции кесарево сечение позволяет снизить значение ряда интраоперационных показателей, являющихся традиционно значимыми факторами риска в возникновении интра- и послеоперационных осложнений для матери и новорожденного
Выбор места формирования и методика гистеротомии в нижнем сегменте матки выше пузырно-маточной складки способствует улучшению условий извлечения плода за счет исключения необходимости ротации и тракций за головку, что является важным в условиях недоношенной и осложненной беременности
Применение способа восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом при предложенном способе формирования апертуры обеспечивает полноценную коаптацию всех слоев маточной стенки с частичным захватом эндометрия без необходимости перитонизации при минимальном использовании хирургической нити и оптимальные условия для регенерации тканей
Апробация работы.
Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им Е А Вагнера Росздрава», ГУЗ «Ордена «знак почета» Пермской краевой клинической больницы», на базе объединенной детской прозектуры при Краевой детской клинической больнице г Перми (зав отделением кмн ЕС Патлусова)
Основные положения работы доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование», (Пермь, 2004), конференции научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (Пермь, 2005), юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию академика Е А Вагнера ГОУ ВПО «ПГМА им Е А Вагнера Росздрава» (Пермь, 2006)
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получены 2 патента на изобретение и 3 свидетельства на интеллектуальный продукт
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, главы, посвященной обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками Библиографический указатель включает 232 литературных источника, в их числе 149 отечественных и 83 зарубежных
