Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Гнойно-воспалительные осложнения в акушерстве. Современное состояние проблемы 11
1.1 Пути профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений 16
Глава II. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика обследованного контингента беременных 29
2.2. Клиническая характеристика женщин, находившихся под наблюдением 31
2.2.1. Возраст обследованных беременных 31
2.2.2. Менструальная функция 32
2.2.3. Детородная функция 35
2.2.4. Перенесенные заболевания 35
2.2.5. Гинекологические заболевания 37
2.2.6. Экстрагенитальныезаболевания 37
2.2.7. Течение настоящей беременности 40
2.3. Общая характеристика методов исследования 41
2.3.1. Микробиологическое обследование 42
2.3.2. Изучение факторов патогенности 46
2.3.2.1. Определение адгезивной активности 46
2.3.2.2. Определение антилизоцшшой активности 47
2.3.2.3. Определение антиинтерфероновой активности 48
2.3.3. Метод полимеразной цепной реакции 49
2.3.4. Иммунологические исследования 50
2.3.5. Подсчет лейкоцитов в околоплодных водах 50
2.3.6. Методы исследования состояния системы «мать-плацента-плод» 51
2.4. Статистическая обработка результатов 51
Глава III. Дородовое обследование беременных 52
3.1. Анализ микробиоценоза половых путей беременных 52
3.2. Изучение иммунологических показателей у беременных разных групп риска 64
3.3. Исследование околоплодных води плаценты 70
Глава IV. Изучение антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов 78
4.1. Грамположительные микроорганизмы 80
4.1.1. Оценка антибиотикорезистентности стафилококков 80
4.1.2. Оценка антибиотикорезистентности стрептококков 85
4.1.3. Оценка антибиотикорезистентности энтерококков 86
4.1.4. Определение антибиотикорезистентности коринеформных бактерий 88
4.2. Оценка антибиотикорезистентности грамотрицательных микроорганизмов 88
Глава V. Результаты лабораторного обследования родильниц 97
5.1. Микробиологическое обследование 97
5.2. Антибактериальная профилактика и терапия в послеоперационном периоде 103
5.3. Изучение иммунологических показателей у обследуемых женщин после операции кесарево сечение 106
5.4. Клинико-лабораторное обследование женщин с инфекционными осложнениями 111
Заключение 118
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Пути профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
- Анализ микробиоценоза половых путей беременных
- Оценка антибиотикорезистентности грамотрицательных микроорганизмов
- Клинико-лабораторное обследование женщин с инфекционными осложнениями
Пути профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
Изменение прежних представлений об этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний требует пересмотра вопросов, связанных с профилактикой и ранней диагностикой осложнений после операции кесарево сечение, с учетом всех компонентов микробиоценоза родовых путей беременных женщин, полученных в результате комплексного исследования на аэробы, анаэробы и внутриклеточные возбудители.
Наиболее эффективным методом предупреждения развития инфекционных осложнений при проведении кесарева сечения признана антибиотико-профилактика. Оптимальное время для профилактического использования антибиотиков - до начала операции (Тареева Т.Г., 1988; Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Зубков М.Н., 1998; Кучеренко М.А. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н., 2003; Scevola D., 1998). Однако, при антибиотикопрофилактике инфекционных осложнений после кесарева сечения необходимо учитывать, что практически все препараты переходят через плацентарный барьер от матери к плоду. Их введение до операции может привести к нежелательным последствиям - токсическому действию на плод, его сенсибилизации. Кроме того, даже ранняя антибиотикопрофилактика с использованием традиционных методов введения препаратов не всегда приводит к существенному снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарево сечение (Краснопольский В.И. и соавт., 1989; Омельяновский В.В., 1999; Righi М., 1996).
В клинической практике используется несколько подходов к лечению и профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операции кесарево сечение. Одним из таких подходов является использование эндолимфатиче-ского или артериолимфатического введения антибиотиков (Дуденко Г.И. и соавт., 1990; Гаспарян С.А., 1991; Буянов В.М. и соавт., 1998; Горин B.C. и соавт., 1999). Ряд авторов предлагает использовать антибиотики в виде аппликаций препаратов над зоной шва на матке (Сидорова И.С. и соавт., 1987; Вдовин СВ. и соавт., 1999), другие - инфильтрирование антибиотиками подкожной основы по линии разреза (Герасимович В.И., 1989; Буянов В.М. и соавт., 1990).
Из предложенных методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений можно выделить метод орошения полости матки и всей зоны хирургического воздействия растворами антибиотиков (Чернуха Е.А., Комиса-рова Л.М., 1986; Вдовиченко Ю.П., 1991; Peterson С. et al., 1990), а также ин-траоперациошюе введение антибиотика непосредственно в толщу стенки матки с последующим введением этого же препарата в обычном режиме (Миров И.М. и соавт., 1992). B.C. Артамонов и соавт. (1999) предложили методику внутриполостного распыления антибиотиков, иммобилизированных на полиметилсилоксановой матрице.
Одним из методов, который позволяет снизить послеоперационную инфекционную заболеваемость, является применение аспирационно-промывного дренирования полости матки (Уткин В.М., 1988) или в сочетании с коротким курсом (48-72 часа) антибиотикопрофилактики при введении первой дозы препарата за 1 час до операции (Тареева Т.Г., 1988).
В последние годы количество исследований, свидетельствующих о высокой эффективности рациональной антибиотикопрофилактики, резко возросло.
Первые сообщения об интраоперационной антибиотикопрофилактике при кесаревом сечении появились в конце 60-х годов. Под хирургической ан-тибиотикопрофилактикой подразумевается предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств, либо имеющих прямую связь с ними, но не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено вмешательство. Антибиотикопрофилактика с помощью одной ударной дозы имеет целый ряд преимуществ: минимизируется возможность побочного эффекта, уменьшается риск развития антибио-тикоустойчивости бактерий и снижается стоимость лечения, поскольку экономятся время, материалы и деньги (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1995; Брискин Б.С., 1997; Карпов О.И. и соавт., 1999; Буянова С.Н., 2001; Розенсон О.Л. 2002; Gerber В., 1989; Sawaya G. et al., 1996).
Источником микроорганизмов может быть не только послеоперационная матка с придатками, но и естественные резервуары микробов в организме (слизистые кишечника, дыхательных путей, кожные покровы и др.). Эффективная интраоперационная антибактериальная защита - надежный способ избежать накопления микробов и бактериальных модулинов в шоковом органе. Через 1-2 дня в зависимости от травматичности операции вследствие постепенной ликвидации блокады шокового органа и восстановления полноценного кровотока в микроциркуляторном русле возбудители беспрепятственно поступают в кровь. Использование эффективных и правильно подобранных антибактериальных препаратов интраоперационно позволяет предотвратить развитие избыточной микробной нагрузки (Белобородова Н.В., Ба-чинская Е.Н., 2000; Яковлев С.В, 2001).
Наилучшими препаратами для профилактического использования при кесаревом сечении (Гуртовой Б.Л., 1997; Волкова О.В. и соавт., 2001; Cormier Ph. et al.,1989; Fernandez H., 1997) считаются пенициллнны широкого спектра действия и цефалоспорины, действующие на основные возбудители инфекционных осложнений и обладающие низкой токсичностью для матери и плода. Учитывая часто эмпирический характер их выбора, для «перекрытия» всего спектра возбудителей, успеха, как правило, добиться все равно не удаётся, и нередко сохраняется опасность экспрессии отдельных наиболее резистентных микроорганизмов. Так, например, цефотаксим или цефтриаксон недостаточно активны против синепюйной палочки, цефтазидим - против клебсиелл и других грамотрицательных патогенов, продуцирующих (3-лактамазы расширенного спектра, цефаперазон - в отношении энтерококков и бактероидов, клиндамицин - против грамотрицательных бактерий.
В связи с этим, в настоящее время проведение превентивной терапии без учета микробиологического пейзажа конкретного отделения является нецелесообразным, так как зачастую приводит к инфекционным постоперационным осложнениям, вызванным госпитальными штаммами, циркулирую- щими в отделении.
Предложено несколько профилактических схем при операции кесарево сечение: ампициллин сульбактам по 3 г после пережатия пуповины, затем через 6 часов и 12 часов в/в; цефтазидим по 1 г после пережатия пуповины, затем через 8 и (если нужно) через 16 часов в/в; карбапенем по 0,5 г после пережатия пуповины, затем через 8 часов в/в (Кулаков В.И., Прошина И.В., 1997), цефуроксим 1,5 г или ванкомицин 1 г за 30-60 минут до операции (Яковлев СВ., 1999), 0,5 г клиона в/в после пережатия пуповины (Пестриков Т.Ю. и соавт., 2000).
Единого мнения о продолжительности профилактического использования антибиотиков при кесаревом сечении не существует. Предлагаются различные методы, начиная от введения одной дозы после пережатия пуповины и до применения препарата в течение 6 и более дней в послеоперационном периоде. Несомненно, что длительный курс имеет ряд существенных недостатков, заключающихся в увеличении антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, изменении клинической картины заболевания, выражающуюся в поздней манифестации, стертой форме, существенно затрудняющей диагностику и лечение (Степанов М.Г., 1991; Кулаков В.И., 1997; Гостищев В.К., 1997; Айламазян Э.К., 1999; Mayer Н., 1993; Gilbert D., 2000).
Несостоятельность превентивного использования антибактериальных препаратов показана в нескольких работах (Евсеева В.А., 1989; Стрижова Н.В. и соавт.,1989; Izzo S., 1980). Ими доказано, что наиболее чувствительна к антибиотикам резидентная, сапрофитная микрофлора, в то время как госпитальные штаммы чаще всего антибиотикорезистентны, поэтому профилактическое применение антибиотиков в большей степени способствует угнетению роста и исчезновению сапрофитной аутофлоры и в меньшей степени воздействует на патогенную госпитальную микрофлору.
Несмотря на обилие работ, посвященных интраоперационной профилактике послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера, не разработаны показания и противопоказания к назначению антибактериальных средств с учетом дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений. Нет единого подхода к назначению антибиотиков. Не разработано микробиологическое обоснование целесообразности и необходимости профилактического применения антибактериальных средств. Спорным остается вопрос длительности и мониторинга эффективности самой профилактики.
В выборе препаратов для интраоперационной антибиотикопрофилак-тики также нет единого мнения. Одни авторы считают, что этиология послеоперационных осложнений, в подавляющем большинстве случаев, вполне предсказуема и связана с микрофлорой пациента, а вероятность наличия у потенциальных возбудителей приобретенной устойчивости к антибиотикам крайне низка. Это позволяет при проведении профилактики ограничится це-фалоспоринами 1-2 поколения, при необходимости комбинируя их с антианаэробными препаратами. Другие авторы внедряют в практику интраоперационной профилактики антибиотики с широким спектром и высоким уровнем антибактериальной активности.
Анализ микробиоценоза половых путей беременных
Одной из актуальных проблем современного акушерства остается гнойно-воспалительная инфекция после операции кесарево сечение. Несмотря на значительное число научных исследований, посвященных этой проблеме, наметившиеся успехи в ее профилактике и терапии, частота этой патологии в последние годы не снижается (Савельева Г.М., 2003; Nielsen Т., 1986). Это связано, прежде всего, с ростом частоты оперативного родоразрешения, в основном, за счет расширения показаний к кесареву сечению в интересах плода, а также увеличения числа повторнобеременных с рубцом на матке.
Развитие инфекционно-воспалительных заболеваний после операции кесарево сечение связывают с дисбиотическими состояниями репродуктивного тракта, в этиологии которых ведущую роль отводят условно-патогенной микрофлоре, составляющей нормальный микроценоз половых путей женщин (Воропаева С.Д., 1999; Анкирская А.С., 1999). Изменение представлений об этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин, в частности, в связи с внедрением в практику новых методов культивирования и диагностики микроорганизмов, а также появление сообщений, что изменения микрофлоры влагалища и цервикалыюго канала характеризуются не только качественными и количественными сдвигами в видовом составе, но и изменениями биологических свойств микроорганизмов, ответственных за их персистенцию, требует проведения новых исследований по изучению многофакторности развития инфекционного процесса и его профилактики.
Поскольку послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения у женщин после операции кесарево сечение в 70,00-90,00% случаев обусловлены эндогенным инфицированием за счет собственной условно-патогенной микрофлоры (Pastorek J., 1991), правомерным является стремление исследовать до операции особенности микробиоценоза влагалища и цервикалыюго канала женщины и изучить влияние нарушений микробиоценоза на течение послеоперационного периода.
Для решения этих проблем и выяснения этиологических аспектов развития воспалительных процессов в нижних отделах генитального тракта было проведено дородовое обследование 110 беременных женщин, поступивших в родильное отделение РНИИАП для планового родоразрешения путем операции кесарево сечение.
Анализ данных, полученных при обследовании беременных до родов, позволил выделить две группы - «условно здоровые» и «группу риска». В группу «условно здоровых» вошли женщины с клинико-анамнестическими данными, соответствующими нормальному течению беременности. Женщины, беременность у которых протекала с осложнениями, а клинико-лабораторные показатели не соответствовали норме, вошли в «группу риска». В «группе риска» были диагностированы следующие состояния микробиоценоза: бактериальный вагиноз, специфичский и неспецифический вагинит, специфический и неспецифический эндоцервицит (рис.1).
Как видно из полученных данных, лишь у 14,50% беременных микробиоценоз нижних отделов соответствовал норме. Низкий удельный вес беременных с нормоценозом в обследуемой группе объясняется, по-видимому, тем, что в отделение роддома на базе РНИИАП преимущественно попадают женщины с отягощенным анамнезом.
Сравнительный анализ данных общего, акушерско-гинекологического анамнезов, а также анализ течения настоящей беременности пациенток, вошедших в «группу риска» и группу «условно здоровых», показал, что у женщин в группе риска до беременности в 23,40% имелись очаги хронической экстраге-нитальной инфекции (пиелонефрит, тонзиллит, холецистит и др.), 8,10% женщин страдали бесплодием (таблица 10).
Обращает на себя внимание, что в 39,30% случаев у женщин обследуемой группы отмечались хронические воспалительные процессы половых органов. При настоящей беременности 28,70% женщин перенесли различные инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ, ангина), в 43,60% случаев диагностировалась угроза прерывания настоящей беременности. У женщин из группы «условно здоровых» эти показатели были значительно ниже или отсутствовали.
Сравнительный анализ анамнестических данных двух групп показал, что первостепенное значение для прогнозирования благополучного исхода беременности и операции кесарево сечение, а также выбора тактики проведения антибактериальной терапии имеет характеристика очагов инфекций как в экстра-генитальных органах, так и в нижних отделах родовых путей. Кроме этого, значимыми факторами риска, по-видимому, являются угроза прерывания беременности в различные сроки, предшествующее бесплодие в анамнезе и многово-дие, что является косвенной характеристикой инфекционного неблагополучия.
Для определения инфекционной этиологии воспаления в нижних отделах половых органов беременных было проведено качественное и количественное сравнение представленности микроорганизмов в обследуемых биотопах «условно здоровых» беременных и из «группы риска». Оценку состояния сим-бионтной микрофлоры в предоперационном периоде проводили по двум показателям: микроскопическом исследовании отделяемого влагалища и церви-кального канала, а также культуральном исследовании указанных биотопов. При изучении качественного и количественного состава микрофлоры влагалища и цервикалыюго канала в обеих группах получены следующие результаты (таблица 11).
У пациенток в группе «условно здоровые» общее количество микроорганизмов составляло в среднем 10б-108 КОЕ/мл. Доминирующими бактериями являлись лактобактерии, которые высевались в 100,00% случаев в титре не ниже 104 КОЕ/мл и составляли 92,70% всей микрофлоры. У 75,00%) беременных женщин этой группы наряду с лактофлорой в низких титрах 10-10 КОЕ/мл выделены условно-патогенные микроорганизмы, которые составляли 7,30% от общего числа микрофлоры.
В «группе риска» общее количество микроорганизмов увеличилось на несколько порядков и достигало 1011 КОЕ/мл, наибольшие значения были зарегистрированы при бактериальном вагинозе 109- 10й КОЕ/мл. При этом количество и частота высеваемости лактобацилл резко снизилась, а увеличение общего числа микроорганизмов произошло за счет условно-патогенных микроорганизмов.
Полученные данные, с учётом деления условно-патогенных микроорганизмов на группы, показали, что в группе «условно здоровых» среди выделенных микроорганизмов преобладали факультативные анаэробы, в то время как частота встречаемости облигатных анаэробов и дрожжеподобных грибов во влагалище достигала 6,90% и 13,70%, в цервикальном канале 6,25% и 0,00%, соответственно. Процент ассоциаций возбудителей в этом случае не превышал 35,40% (таблица 12).
В исследуемом материале у женщин «группы риска» число представителей всех групп микроорганизмов было больше по сравнению с группой «условно здоровых», исключение составили факультативные анаэробы, частота встречаемости которых снизилась по сравнению с группой «условно здоровых» за счет увеличения представленности микроорганизмами других групп, в частности, облигатных анаэробов. Особенно это характерно для цервикального биотопа. Отмечается также увеличение процента ассоциаций во влагалище до 81,50% (таблица 12). В 45,80% это были ассоциации факультативных анаэробов, несколько реже - аэробно-анаэробные ассоциации (35,70%). Появились 3-х и 4-х компонентные ассоциации. Монокультура выделялась лишь в 18,50%. Участие патогенных возбудителей в развитии воспалительного процесса и осложнении течения настоящей беременности в общем составило 8,20%, (трихо-мониаз -2,30% и хламидиоз -5,90%, соответственно). Во всех случаях это была ассоциация патогенных возбудителей с условно-патогенными.
Анализ родовой принадлежности микроорганизмов позволил констатировать наличие всех представителей, как в «группе риска», так и в группе «условно здоровых» (таблица 13, рисунки 2,3).
Состав условно-патогенной микрофлоры в первой группе женщин представлен в основном грамположительными факультативно - анаэробными микроорганизмами, большая часть которых относится к роду Staphylococcus spp. и Corynebacterium spp. Отмечается отсутствие в цервикальном канале или низкие значения во влагалищном отделяемом дрожжеподобных грибов, микроорганизмов рода Streptococcus и семейства Enterobacteriaceae. В отличие от этого, состав микрофлоры у обследуемых женщин «группы риска» распределился следующим образом: резко снизилось, по сравнению с группой «условно здоровых», количество представителей рода Corynebacterium spp. (до 13,10%) и Staphylococcus spp. (до 12,00%) в цервикальном канале и во влагалище (11,80% и 15,20%), соответственно. Значительно увеличилась частота обнаружения об-лигатных анаэробов (до 30,70% в цервикальном канале, до 24,30% во влагалище), отмечены случаи регистрации в цервикальном канале представителей рода дрожжеподобных грибов, микроорганизмов рода Streptococcus spp. и семейства Enterobacteriaceae (17,00%, 13,10% и 7,80%), соответственно. Видовой спектр наиболее часто встречающихся микроорганизмов представлен в таблице 14. Всего в «группе риска» выделено 12 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и 38 видов факультативно - анаэробных и микроаэрофильных возбудителей, в группе «условно здоровых» - 2 и 11 видов, соответственно.
Оценка антибиотикорезистентности грамотрицательных микроорганизмов
При обследовании беременных «группы риска» до родов грамотрица-тельные микроарганизмы выделялись у 11,10% женщин. Наиболее часто из влагалища и цервикального канала выделялись эшерихии (56,20%), являющиеся, как известно, основными возбудителями инфекций мочевыводящих органов у беременных и родильниц, причиной послеродового сепсиса и послеоперационного перитонита. Среди других грамотрицательных бактерий внимания заслуживала К. pneumoniae, частота выделения которой составила 31,25%. Другие энтеробактерии встречались в менее чем 3% случаев.
Для этих микроорганизмов характерно широкое распространение устойчивости, связанное с продукцией различных р-лактамаз (плазмидных широкого и расширенного спектров, а также хромосомных). Наиболее серьезной клинической проблемой в настоящее время является продукция некоторыми представителями энтеробактерии плазмидных Р-лактамаз расширенного спектра, гид-ролизующих природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-IV поколений, с сохранением чувствительности к ингибиторзащищенным пе-нициллинам, карбопенемам и цефепиму. Практические сложности определения продукции БЛРС связаны с тем, что стандартные методы оценки антибиотико-чувствительности часто не выявляют этот механизм резистентности. В связи с этим истинный уровень распространения БЛРС нами определялся в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (NCCLS). Подозрительными на продукцию БЛРС рассматривали штаммы энтеробактерии, в отношении которых минимальная подавляющая концентрация цефтазидима составляла 2,0 мкг/мл или более. Минимальная подавляющая концентрация цефтазидима определялась методом серийных разведений.
Учитывая тот факт, что E.coli и К. pneumoniae относятся к различным группам по уровню природной чувствительности к Р - лактамам, оценка анти-биотикорезистентности этих, наиболее часто встречающихся, возбудителей проводилась отдельно.
Штаммы E.coli, как известно, продуцируют хромосомные р - лактамазы класса С на конститутивно низком уровне и обладают природной чувствительностью ко всем БЛА, кроме природных пенициллинов и группы метициллина -оксациллина. Наиболее частым механизмом приобретенной устойчивости у E.coli является продукция плазмидных Р-лактамаз широкого спектра, чувствительных к ингибиторам и разрушающих полусинтетические пенициллины, це-фалоспорины первого и, в меньшей степени, второго поколения. Реже встречаются БЛРС класса А. Данные о чувствительности E.coli к антибиотикам, полученные в наших исследованиях, представлены в таблице (таблица 28 и на рисунке 11).
Как следует из полученных результатов, частота устойчивости к полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам I поколения среди изученных штаммов этого вида достаточно высока. Количество чувствительных штаммов к ампициллину составило 47,00%, к пиперациллину - не более 28,20%, активность цефазолина и цефалексина проявлялась в отношении 25,00% и 60,00% выделенных микроорганизмов, соответственно. Формальный учет результатов показателя чувствительности E.coli к цефалоспоринам III поколения не давал повода для беспокойства - 91,00% штаммов чувствительны к цефотаксиму, 89,00% - к цефтазидиму и 87,00% - к цефтриаксону. Однако, применение критериев NCCLS для выявления штаммов, подозрительных на продукцию БЛРС, показало, что реальный уровень продукции БЛРС ( независимо от результатов, полученных при определении чувствительности дискодиффузионным методом), составил для штаммов E.coli 31,00%. Это указывает на высокий удельный вес штаммов, устойчивых ко всем цефалоспоринам и исключает возможность использования БЛА для эмпирической терапии.
Вероятность распространения среди обсуждаемой группы микроорганизмов БЛРС подтверждается высокой активностью пиперациллин/тазобактама, который эффективно угнетает указанные ферменты. Все изученные штаммы были полностью чувствительны к карбопенемам и цефепиму. Из группы ами-ногликозидов наибольшей активностью обладал гентамицин (94,00%), фторхи-нолоны были высокоактивны в отношении 91,00-94,00% выделенных штаммов.
Уровень природной устойчивости клебсиелл определяется наличием у подавляющего большинства штаммов этого микроорганизма хромосомных (3-лактамаз класса А, синтезирующихся конститутивно на низком уровне. Несмотря на низкий уровень продукции Р-лактамаз, эти микроорганизмы обычно проявляют устойчивость к аминопенициллинам и карбоксипенициллинам, а также сниженную чувствительность к уреидопенициллинам и цефалоспоринам I поколения. В связи с этим, определение чувствительности штаммов K.pneumoniae к перечисленным антибактериальным препаратам не проводилось, так как даже при положительных результатах, полученных «in vitro», использование их для лечения инфекций, вызванных этим микроорганизмом, не рекомендуется. Анализ чувствительности выделенных микроорганизмов к цефалоспоринам II-III поколения выявил достаточно низкую частоту устойчивости (таблица 28, рисунок 12). Чувствительность к препаратам этой группы проявляли от 68,00% до 81,00% штаммов. Однако при применении критериев NCCLS, частота вероятности продукции БЛРС увеличилась до 52,00%, таким образом, истинная чувствительность к цефалоспоринам III поколения составила 48,00%.
В исследовании не было выявлено штаммов K.pneumoniae, устойчивых к пиперациллин/тазобактаму и карбопенемам.
Высокий уровень чувствительности отмечен к аминогликозидам и фтор-хинолонам. Количество чувствительных штаммов к офлоксацину и ципрофлок-сацину составило 86,00% и 91,00%, соответственно. При использовании ами-ногликозидов активность препаратов была не ниже 72,00%, наибольшую активность проявил гентамицин (в 100,00% случаев), чувствительность к нетил-мицину сохранили 87,00% штаммов, к амикацину - 72,00%.
Суммируя данные, полученные в настоящем исследовании, следует отметить крайнюю сложность планирования антибактериальной терапии без проведения постоянного микробиологического мониторинга. Разнообразие механизмов резистентности среди выделенных возбудителей не позволяет в настоящее время рекомендовать какой-либо один универсальный препарат для эмпирической профилактики и осложняет его выбор для проведения плановой терапии.
Так, например, эффективность цефалоспоринов при инфекциях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, существенно ограничивается распространением таких факторов устойчивости, как плазмидные Р-лактамазы класса А (до 48,00% и хромосомные р-лактамазы класса С. Высокая частота встречаемости (88,00%) Р-лактамазной активности у стафилококков исключают возможность использования природных и полусинтетических пешщиллинов. И если проблему терапии в этом случае можно решить применением пеницилли-назостабильных пешщиллинов, а также ингибиторзащищенных пешщиллинов и цефалоспоринов 1-Й поколений, то средствами выбора для лечения оксацил-лннрезистентных штаммов (30,00%) являются только гликопептидные антибиотики (ванкомицин). Выбор антибиотика для профилактики осложняется также тем, что ведущую роль при дпсбиотпческих изменениях в родовых путях женщин занимают ассоциации микроорганизмов с разным профилем антибио-тикорезистентности. Другим фактором, ограничивающим круг антибактериальных препаратов, является невозможность использования некоторых антибиотиков из-за их неблагоприятного воздействия на плод, а также отсутствие бактерицидного эффекта.
С учетом вышесказанного, наибольшей клинической значимостью при подтвержденной чувствительности обладали амшюпенициллины, из цефалоспоринов: цефазолин, цефуроксим, цефотаксим. Высокую активность в отноше-нии выделенных микроорганизмов проявляли фторхинолоны, гентамицин, из представителей линкозамидов- клиндамицин.
В качестве препаратов резерва можно рассматривать: ванкомицин, защищенные р-лактамы, карбопенемы, цефепнм.
Клинико-лабораторное обследование женщин с инфекционными осложнениями
Для подтверждения полученных данных о возможности использования показателей белков острой фазы воспаления в качестве диагностического и прогностического критерия проводимой антибиотикотерапии были проведены дополнительные исследования. С этой целью были набраны две группы больных с установленным клинически диагнозом «послеоперационный метроэндометрит» и «раневая инфекция». В первую группу вошли больные из различных стационаров города: 14 человек с диагнозом «послеоперационный метроэндо-метрит» и 8 человек с диагнозом «раневая инфекция. Вторую группу составили больные с осложнениями в виде раневой инфекции, находящихся в родильном отделении РНИИАПа. Послеоперационный метроэндометрит во всех случаях был подтвержден гистологически. Деление на группы, в зависимости от учреждения связано с принципиально разным назначением антибактериальных препаратов (эмпирическое, в течение нескольких дней после операции - в стационарах города и на основании антибиотикограммы - в отделении РНИИАП).
Следует отметить, что возраст обследуемых в обеих группах колебался от 18 до 38 лет, при этом первобеременные в первой группе составили 13,63%, по-вторнобеременные - 86,36%. В анамнезе у повторнобеременных медицинские аборты были у десяти женщин (52,63%), самопроизвольное прерывание беременности - у трех (15,78%о), неразвивающиеся беременности - у двух (10,50%), антенатальная гибель плода зарегистрирована в одном случае (5,20%). Во второй группе первобеременные составили 55,60%) (5 человек), повторноберемен-ные - 44,40% (4 человека), из них у трех (75,00%) были медицинские аборты, у одной (25,00%) - самопроизвольное прерывание беременности. Из данных анамнеза наиболее интересным представляется наличие воспалительных заболеваний гениталий у десяти женщин (45,45%) первой группы и у трех женщин (33,30%) второй группы.
Основными показаниями к операции в первой группе явились тяжелый гестоз (22,72%о), дистоция Ш/М (35,70%) и тазо-головная диспропорция (21,40%). Во второй группе: антенатальный дистресс (33,30%), дистоция Ш/М (33,30%), тазо-головная диспропорция (11,10%), заключение окулиста (11,10%). Обращает на себя внимание, что во второй группе не было больных, прооперированных по поводу тяжелого гестоза, но были женщины, показанием к операции у которых явилось внутриутробное состояние плода по данным кардиото-кографического и допплерометрического исследования до и во время родов.
Послеоперационные осложнения в первой группе возникали на 4-5 сутки послеоперационного периода. Во второй группе больных осложнения в виде раневой инфекции развивались на 6-7 сутки. Анализ длительности послеоперационного пребывания больных первой и второй групп в стационаре, показал, что средняя длительность пребывания в первой группе составила 26,4±1,15 дня, а у женщин второй группы - 14,5±0,4 дня. Различия в продолжительности послеоперационного периода у женщин разных групп, а также отсутствие во второй группе симптомов метроэндометрита, можно, по-видимому, объяснить тем, что антибактериальная профилактика и терапия в послеоперационном периоде проводилась на основании данных микробиологического обследования в каждом конкретном случае, а также данных микробиологического мониторинга в отделении.
Наиболее часто эмпирическая антибактериальная терапия в первой группе до развития инфекционных осложнений проводилась ампициллином (26,31%) и гентамицшюм (34,21%), метронидазол и цефалоспорины I поколения назначались в 15,78% случаев, 5,20% женщин получали амикацин. После возникновения осложнений назначение ампициллина и гентамицина снизилось до 6,52% и 4,34%), соответственно, возросло число женщин, получавших метронидазол и цефалоспорины I поколения (30,43% и 28,26%), офлоксацин назначался в 6,52% случаев, линкомицин и доксициклин - в 4,34%. Лишь в 2,30% назначались цефалоспорины III поколения, хлорамфеникол, рифампицин и амикацин. Противогрибковую терапию флюконазолом проводили 4% женщин. При неэффективности лечебных мероприятий проводили смену антибактериальных препаратов. В общей сложности, клинический эффект достигался после использования 2-3 схем эмпирического введения антибактериальных средств. В отличие от этого, второй группе больных цефалоспорины II и III поколения назначались в 21,50% и 23,10% случаев, соответственно, полусинтетические пе-нициллины - в 18,30% случаев, метронидазол - в. 17,00%, в 6,10% назначались фторхинолоны. Лишь 4,60%) пациенток этой группы получали цефалоспорины I поколения (цефазолин) и 1,50% - гентамицин.
В момент поступления больных в гинекологическое отделение с диагнозом послеоперационный метроэндометрит или при возникновении признаков раневой инфекции осуществлялся забор материала для микробиологического исследования содержимого ран, влагалища и цервикального канала. Параллельно в сыворотке крови больных определяли концентрацию БОФВ - СРБ, компонента комплемента - СЗ. Результаты микробиологического исследования раневого отделяемого представлены в таблице 39.
Как видно из полученных данных, микрофлора, выделенная у женщин второй группы, в основном, представлена грамположительными факультативными анаэробами, большая часть которых относится к стафилококкам (63,16%) и дрожжеподобным грибам (21,05%), являющимися нормальной микрофлорой кожных покровов макроорганизма. Количество выделенных микроорганизмов не превышало lg 4,2±0,11 КОЕ/мл. В 100% случаев это были ассоциации с возбудителями других групп микроорганизмов. Лечение больных в случае возникновения раневой инфекции не требовало дополнительных хирургических манипуляций и было ограничено только сменой антибактериального препарата. Ни в одном из случаев не были выделены штаммы, обладающие полирези-стентностыо к антибактериальным препаратам. Микроорганизмы обладали характерной для данного рода природной чувствительностью. Анализ БОФВ показал, что значения СРБ не превышали 120 мкг/мл, а компонента комплемента СЗ -140 мг/дл (что является естественной иммунологической реакцией на оперативное вмешательство). Отсутствие выраженной иммунологической реакции объясняется, по всей видимости, локальностью инфекционного процесса, а также свойствами микроорганизмов (для аутофлоры характерна низкая вирулентность).
В отличие от этого, частота встречаемости стафилококков в раневом отделяемом женщин первой группы снизилась до 20,00 %, число энтерококков увеличилось в 3 раза (30,00 %), в трех случаях из 8 (30,00 %) выделялись представители семейства Enterobacteriaceae (E.coli, S.marcesens). Дрожжеподобные грибы рода Candida встречались практически с одинаковой частотой в обеих группах. В среднем микроорганизмы выделялись в количестве lg 6,7±0,23 КОЕ/мл. Облигатные анаэробы и стрептококки в настоящем исследовании не встречались ни в том, ни в другом случае. В 75,00 % случаев у больных этой группы из исследуемого материала выделялся один возбудитель, что является доказательством его этиологической значимости в развитии инфекционного осложнения.
Анализ антибиотикорезистентности показал, что в первой группе в 100% случаев выделялись оксациллинрезистентные стафилококки (резистентность ко всем БЛА) с перекрестной устойчивостью к антибиотикам других групп, кроме ванкомицина и рйфампицина. Энтерококки также сохранили чувствительность только к ванкомицину. В отношении грам отрицательных микроорганизмов (семейство Enterobacteriaceae) активность проявляли лишь карбопенемы (меро-пенем и имипенем) и цефепим.
Результаты исследования микрофлоры в группе больных с метроэндо-метритом выявили уменьшение роли стафилококков в возникновении инфекционных осложнений. Стафилококки встречались лишь в 10,53% случаев (таблица 40). Ведущие позиции занимали грамотрицательные микроорганизмы -47,36% (из них 44,44% - E.coli, по 10,52% - Proteus spp. и P.aeruginosa, и 5,26% -K.pneumoniae) и энтерококки - 21,06% от выделенных микроорганизмов. Частота встречаемости дрожжеподобпых грибов составила 15,78%, облигатных анаэробов - 5,27%. У 35,71% женщин выделялись ассоциации возбудителей.
