Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Современное состояние лечения больных с гинекологическими заболеваниями органов малого таза .. 9
1.2. Роль малоинвазивной технологии операций в ургентной гинекологии 13
1.3. Современные методы диагностики и лечения бесплодия, как причины перенесенных гинекологических заболеваний . 19
1.4. Диагностика и лечение внутриматочной патологии 22
1.5. Осложнения малоинвазивных операций 25
ГЛАВА П. Материал и методы исследования 31
2.1. Материалы исследования 31
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Клиническое исследование больных 39
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования органов малого таза 39
2.2.3. Пункция заднего свода 39
2.2.4. Диагностическая лапароскопия 40
2.2.5. Гистероскопия 40
ГЛАВА III. Хирургическое лечение больных с некоторыми гинекологическими заболеваниями с применением малоинвазивной технологии 42
3.1. Видеолапароскопические операции при лечении некоторых гинекологических заболеваний органов малого таза 42
3.2. Роль и место открытой лапароскопии при лечении некоторых гинекологических заболеваний органов малого таза 45
3.3. Гистероскопия в лечении внутриматочнои патологии 51
3.4. Диагностическая лапароскопия в ургентнои гинекологии 56
Выводы 73
Практические рекомендации 74
Список литературы 75
- Современное состояние лечения больных с гинекологическими заболеваниями органов малого таза
- Роль малоинвазивной технологии операций в ургентной гинекологии
- Материалы исследования
- Видеолапароскопические операции при лечении некоторых гинекологических заболеваний органов малого таза
Современное состояние лечения больных с гинекологическими заболеваниями органов малого таза
Факторы, обусловливающие риск оперативного вмешательства общеизвестны. Наряду с характером заболевания и сопутствующей патологией, это продолжительность операций и связанные с ней осложнения анестезиологического пособия, объем и травматичность хирургических манипуляций, а также возможные осложнения послеоперационного периода. Правомочно говорить о том, что современная хирургия базируется на опыте максимального снижения влияния этих факторов. Сюда следует отнести разработку оптимальных доступов, совершенствование техники операций и способов анестезиологического пособия, внедрение новых технологий в клиническую практику. Эффективность вспомогательных новых технологий и поиск способов улучшения результативности является приоритетным направлением в медицине.
В течение длительного времени в хирургическом лечении различных гинекологических заболеваний органов малого таза «золотым стандартом» служила нижнесрединная лапаротомия, которая в свою очередь сопровождается различными осложнениями в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде. С учетом того, что ежегодно увеличивается количество женщин, нуждающихся в оперативном лечении по поводу различных гинекологических заболеваний органов малого таза, а контингент больных в основном является детородного и работоспособного возраста, внедрение новых технологий бережных оперативных вмешательств в гинекологии является перспективным направлением [2, 3, 4, 7, 9, 56, 102, 108, 118].
Так, по данным различных авторов частота гнойных осложнений после традиционных оперативных вмешательств составляет от 10% до 20%.
Последствиями этих осложнений являются спаечная болезнь (6-8%). 4% пациенток подвергаются повторному оперативному вмешательству по поводу кишечной непроходимости, у 3-4% пациенток развивается послеоперационная грыжа и грубые келоидные рубцы (5%) [7, 12, 45, 48, 107,111].
Последнее десятилетие прошлого века ознаменовалось бурным развитием медицинской техники и ее внедрением в практику клинической медицины, которое значительно расширило возможности диагностики и лечения различных заболеваний. Были созданы новые направления: рентгеноэндоваскулярная хирургия, эндохирургия, интервенционный ультразвук, вмешательства под контролем компьютерной томографии и пр. [13,35,36,78,139,156].
Малоинвазивная хирургия - это комплекс высокотехнологичных оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и способов визуального контроля, обеспечивающих высокий клинический эффект и значительное снижение хирургической агрессии [13, 24, 26, 47, 156, 165, 169]. В развитых странах до 80% гинекологических операций выполняются с использованием малоинвазивной техники, а также проводятся другие виды операций: видеолапароскопические, из мини лапаротомного доступа, с помощью гистероскопа. Эндоскопические и гистероскопические операции выполняются не только в плановом, но и в экстренном порядке. Внедрение новых технологий позволяет сократить госпитальный койко-день в 2 раза, сроки утраты трудоспособности в 3-4 раза, уменьшить стоимость лечения на 25-50% за счет сокращения госпитального периода, сократить расход антибактериальных и обезболивающих препаратов, достичь косметического и эстетического эффекта и полноценной реабилитации больных, в том числе генеративной функции у молодых женщин, высокого качества жизни у больных в периоде переменопаузы ]я.к известно эти методики объединяются под названием малоинвазивной хирургии, которая сопровождается высокой информативностью, диагностической и лечебной эффективностью, визуализацией операционного поля, незначительной хирургической агрессией. Как у лапароскопического, так и у открытого способа выполнения операций существуют свои достоинства и недостатки, специфичные для каждого вида вмешательства, а часто и для конкретного больного. На данном этапе развития медицины чрезвычайно важно определить оптимальный способ хирургического вмешательства (традиционный, т.е. открытый, или малоинвазивный), который обеспечит верификацию диагноза, радикальность устранения имеющейся патологии и при этом сведет к минимуму опасность возникновения послеоперационных осложнений, уменьшить страдания больных.
Проблема уменьшения травматизации тканей в ходе оперативного вмешательства всегда занимала одну из ведущих позиций в хирургии. Широкому распространению эндохирургии способствовала именно низкая инвазивность лапароскопических операций. Отсутствие больших разрезов брюшной стенки позволяет избежать таких, фактически не прогнозируемых осложнений, как послеоперационные грыжи и нагноение кожных ран. Благодаря минимальной травматизации органов брюшной полости, особенно желудочно-кишечного тракта, утрачивает актуальность вопрос о борьбе с явлениями пареза кишечника. Немалую значимость для пациенток, особенно молодого возраста, имеет и косметический эффект хирургического вмешательства. Вместе с тем по данным литературы нет единого мнения о применении того или иного метода малоинвазивной хирургии в каждом конкретном случае.
Роль малоинвазивной технологии операций в ургентной гинекологии
В ургентной гинекологии, в отличии от плановой, лапароскопический метод оперативного вмешательства не нашел столь широкого распространения. Это объясняется как здравым консерватизмом хирургов, так и в большинстве случаев, отсутствием необходимых навыков оперирования при острых гинекологических заболеваниях органов малого таза, недостаточной оснащенностью аппаратурой и инструментарием. За последние время отмечается значительное увеличение количества операций, выполняемых лапароскопическим методом, при неотложных состояниях, которые ежегодно будут увеличиваться в связи с разработкой четких рекомендаций по использованию лапароскопических технологий в неотложной гинекологии [4]. Проведенные нами исследования показали, что выполнение операций лапароскопическим способом ни в коей мере не должно отражаться на основных тактических установках, принятых в отношении лечения острых гинекологических заболеваний органов малого таза.
Методика и принципы оперативной лапароскопии в гинекологии достаточно изучены и широко освещены в литературе [1, 2, 3, 7, 9, 13, 16, 22, 44, 46, 102, 104]. Хорошо известно, что в настоящее время лапароскопия является ведущим методом оперативного вмешательства в репродуктивных технологиях, как наименее травматичный и вместе с тем наиболее эффективный способ хирургической коррекции заболеваний матки и её придатков.
Известно, что диагностика и лечение острых гинекологических заболеваний до настоящего времени представляет большие трудности. Применяемые традиционные методы диагностики: УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, исследование мочи и крови на хорионический гонадотропин (ХГ) не дает желаемого результата в связи с дефицитом времени при.неотложных состояниях.
Наиболее точным и эффективным диагностическим методом является лапароскопия, которая на ранних этапах развития эндоскопии использовалась, в основном, с диагностической целью. [2, 11, 14, 18, 38, 102, 105]. В России еще в 1983 г. Савельевой Г.М. и соавторами, отмечена высокая диагностическая ценность лапароскопии при острых, гинекологических заболеваниях, точность диагностики которой, по их данным, составляет 100%.
Таким образом, ургентную гинекологию в настоящее время невозможно представить без лапароскопии. В середине 70-х годов этот метод диагностики по информативности сравнивался с «замочной скважиной». В литературе широко обсуждался вопрос, какому методу отдавать предпочтение - лапароскопии или лапароцентезу с «шарящим катетером». Сейчас такое сравнение кажется абсурдным. Практически повсеместное внедрение видеолапароскопии значительно расширило ее диагностические возможности, и по данным различных авторов чувствительность данной методики составляет 90-100% [12, 114, 117, 123, 167]. Внематочная беременность, одна из частой патологии в гинекологии, которая требует экстренной лапаротомии, при этом выполняется тубэктомия, после которой развивается спаечный процесс, приводящий к нарушению репродуктивной функции женщины. Данное обстоятельство требует менее травматичного вмешательства и использования прецизионной техники, требованиям чего отвечает внедрение в медицину видеолапароскопических установок.
По данным Стрижакова А.Н., Давыдова А.И. (1995-1996 гг.) при лечении внематочной беременности с помощью лапароскопии проводятся следующие виды операций: сальпингоэктомия, сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы; резекция яичника. Ряд авторов [16, 18, 24, 63, 86, 173, 179] отметили, что выбор вида оперативного вмешательства зависит от многих факторов: состояния больной, количества крови в брюшной полости, интенсивности кровопотери, размеров и локализации плодного яйца, заинтересованности больной в сохранении репродуктивной функции [5, 9, 19, 74, 132, 174]. Сальпингоэктомия впервые была выполнена в 1973 году (Shapiro et.al) путем электрокоагуляции маточной трубы в истмическом отделе у мезосальпинкса. Впервые, спустя два года, Soderstrem произвел тубэктомию с помощью кетгутоврй петли наложенный на мезосальпинкс " л и истмический отдел маточной трубы одновременно, с последующим отсечением её и эндокоагуляцией культи. Дискутабельным остается вопрос восстановления маточной трубы. Большинство авторов считают, что противопоказаниями к проведению консервативно-пластических операций при лапароскопии являются: повторная беременность в маточной трубе, после ранее проведенной тубэктомии, старой внематочной беременности, локализации плодного яйца в интерстициальном отделе, выраженных Рубцовых изменений маточной трубы, спаечный процесс в малом тазу, после перенесенных ранее чревосечений или вследствие воспалительных заболеваний гениталий [2, 4, 6, 45, 76, 145].
Материалы исследования
В гинекологическом отделении НРБ г. Турсунзаде и в хирургическом отделении МСЧ ТадАЗа за 2000-2005 г. были-оперированы 296 женщины в возрасте от 16 до 66 лет с различными гинекологическими заболеваниями, как в плановом, так и в экстренном порядке. При этом больных мы распределили в зависимости от способа выполненных операций и по возрасту. Как видно, подавляющее большинство больных - 245 (82,7%) составили женщины репродуктивного возраста. Из них по показаниям 50 пациентам оперативное вмешательство выполнено с применением видеолапароскопической техники, 73 пациентам с применением минилапаротомного доступа, 50 пациентам с различными внутриматочньгми заболеваниями произведена гистероскопия и 73 пациентам с целью уточнения диагноза произведено диагностическая видеолапароскопия. Таким образом, 246 пациентам оперативное вмешательство было выполнено с применением малоинвазивной техники. С целью проведения сравнительной оценки взято 50 женщин, которые составили контрольную группу, им оперативное вмешательство было произведено по традиционной методике. Из числа обследованных 178 (60,1%) больных в анамнезе имели от 1 до 4 родов, 79 (26,6%) от 5 до 8 родов, более 8 родов имели 23 (7,7%) женщины, 16 (5,4%) больных в анамнезе не имели беременности, Как видно из таблицы №3 126 (42,5%) пациенток, из общего число обследованных, страдали различными сопутствующими заболеваниями, наиболее часто среди них отмечалось анемия у 74 (25%), что в свою очередь существенным образом,отягощало течение заболевания и повышало риск предстоящего оперативного вмешательства. в плановом порядке госпитализированы 124 пациентки с различными гинекологическими заболеваниями. Клинический диагноз у пациенток, госпитализированных в плановом порядке, представлен в таблице №4. Как видно из представленной таблицы среди пациенток госпитализированных в плановом порядке превалировали диагнозы: кисты яичников и бесплодие, затем.миома матки и послеоперационные лигатуры после кесарева сечения. У обследованных плановых больных из анамнеза выявлено, что у 20 имели место кровотечения, связанные с нарушениями менструального цикла, у 5 гиперполименоррея и длительные мажущиеся кровянистые выделения, у 25 больных самопроизвольные выкидыши с последующим выскабливанием матки. Наличие внутриматочного контрацептива при поступлении отмечено у 6 больных, у 3 удаление ВМС было безрезультатным обычными приёмами. 65 (52,4%) пациенток страдали ранее различными гинекологическими заболеваниями, из них, наиболее часто, были воспалительные заболевания органов малого таза и миома матки. Следовательно, более половины пациенток, поступивших в плановом порядке в прошлом перенесли воспалительные заболевания гениталий. 23,4% пациенток в анамнезе имели перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (таблица №6). при поступлении в стационар состояние всех пациенток было оценено как удовлетворительное. По данным ультразвукового исследования у 23 (18,5%) больных подтвердилось наличие образования в области придатков, диаметр которых варьировал от б до 10 см, так же определилось эхогенное образование с толщиной консулы от 0,3 до 0,5 см с ровными, четкими контурами, овоидной формы. У 10 (8%) пациенток с диагнозом бесплодие на эхограммах визуализировались расширенные маточные трубы (у 6-х с одной, у 4-х с двух сторон) от 1,5 до 2,3 см в диаметре, у 8 визуализировался увеличенный от 4,0 до 4,6 см яичник, в одном случае, к нижнему полюсу которого интимно прилегала расширенная до 2,2 см маточная труба. 50 пациентам с различной внутриматочной патологией и с целью уточнения диагноза произведена гистероскопия (таблица №7). Как видно из таблицы №8 по экстренным показаниям госпитализировано 172 пациентки. Сроки поступления больных составили от 6 до 62 часов от начала заболевания. Большинство больных 119 (83,8%) были госпитализированы в сроке от 12 до 62 часов, из них 31 (21,8%) позже 24 часов, что говорит о том, что чаще больные поступали в стационары поздно, что влияет на исход заболеваний. Из всех поступивших экстренных больных наиболее часто имел место болевой синдром у пациенток с внематочной беременностью, нарушенной по типу разрыва маточной трубы. Иррадиация боли была различная (в область прямой кишки в правое подреберье и в подключичную область). У незначительного количества больных отмечалась субфебрильная температура, тошнота, рвота. 6-и 14 соответственно. Таким образом, по результатам нашего исследования ведущей жалобой среди больных, госпитализированных в экстренном порядке, является болевой синдром различной интенсивности, локализации и иррадиации. В анамнезе у экстренных больных самопроизвольные аборты в отмечены у 12, при этом у 2 аборт осложнился остатками плодного яйца, у 8 обследованных выявлено обострение воспалительных заболеваний внутренних гениталий связанное с прерыванием беременности, у большинства пациенток в анамнезе имелись указания на перенесенные ранее гинекологические заболевания (хронический эндометрит, хронический сальпингит). Состояние у 40 больных было оценено как средней тяжести, у 6 - тяжелое, у остальных пациенток удовлетворительное.
Видеолапароскопические операции при лечении некоторых гинекологических заболеваний органов малого таза
Для выполнения лапароскопических операций нами использовалась эндовидеохирургическая стойка производства МК «Азимут» (Санкт-Петербург, Россия) и «Карл Шторц» (Германия) и набор инструментов для выполнения оперативных вмешательств на органах малого таза. Макропрепарат извлекался из брюшной полости морцеллятором производства НПО «Крыло» (Воронеж, Россия). Операции производили под многокомпонентным внутривенным наркозом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких, в условиях искусственного карбоксиперитонеума. По нашему мнению для выполнения оперативных вмешательств на органах малого таза оптимальным является внутрибрюшное давление углекислого газа равное 7-8 мм.рт.ст. В операции принимали участие три хирурга. Оператор видеокамеры справа и второй ассистент находится между ногами пациента, для осуществления манипулирования положением матки с помощью внутриматочного манипулятора производство НПО «Крыло» (Воронеж, Россия), что позволяло операцию выполнять легко, быстро и качественно.
На 2 см ниже пупка производили разрез кожи, затем производили пункцию брюшной полости иглой Вереша для наложения карбоксиперитонеума. В последующем иглу, извлекали и устанавливали первый троакар №10. С помощью лапароскопа производили обзор и ревизию органов брюшной полости по часовой стрелке. Определяли объем оперативного вмешательства. После завершения обзора и ревизии, в обоих подвздошных областях производили пункцию брюшной полости троакарами №5 для рабочих инструментов. Необходимо отметить, что при ДХС, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом мы использовали два доступа - основной и дополнительный для рабочих инструментов в левой подвздошной области. При наличии у пациента сопутствующей желчекаменной болезни симульантно выполняли холецистэктомию, в последующем операцию продолжали на нижнем этаже брюшной полости.
Нами с применением видеолапароскопической техники оперировано 50 пациенток, из них 46 (92%) - в плановом порядке, 4 (8%) - в экстренном порядке (таблица №10).
Следует отметить, что из 50 больных у 13 (26%) (Р 0,05) пациенток в анамнезе имелось оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Противопоказанием к выполнению видеолапароскопических операций в настоящее время является тяжелое соматическое состояние, Противопоказаний, связанных с основным заболеванием мы не ставили.
Нами, наиболее часто, оперированы пациенты с кистой яичника, бесплодием, отягощенным акушерским анамнезом и миомой матки. Цистэктомия произведена 12 пациенткам. При этом размеры кист составляли от 4х4см до 15x20 см. Последовательно опорожняли содержимое кисты и вылущивали капсулу. Гемостаз производили с помощью электрокоагуляции. Макропрепарат (стенку кисты) извлекали через один из торокопортов. При сохранении ткани яичника производили клиновидную резекцию, которую удалось выполнить 7 пациенткам.
По поводу бесплодия оперировано 11 пациенток. Во всех случаях были отмечены спаечные процессы и деформация маточных труб. Сальпинголизис производился обычным способом, для уточнения проходимости маточных труб и уровня окклюзии производили хромосальпингоскопию раствором метиленового синего.
Только у одной пациентки не была нарушена проходимость маточных труб, у остальных больных была обнаружена непроходимость одной или обеих маточных труб, у 4-х больных на фоне спаечного процесса были нарушены анатомические соотношения маточных труб и яичников, у 2-х больных произведен фимбриолизис фимбриального отдела маточной трубы, сальпингостомия произведено 4 пациенткам, у 7 пациенток, наряду со спаечным процессом, имелся поликистоз яичников, в связи с чем этим больным была произведена каутеризация яичников. 10 пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом по показаниям было произведено ДХС путем биполярной коагуляции и рассечением маточных труб у угла матки.
Надвлагалищная ампутация матки произведена 6 пациенткам с диагнозом миома матки (субмукозная форма) и кровотечение,и гиперплазией эндометрия, неподдающейся гормональному лечению. Связочный аппарат матки рассекали при помощи биполярной коагуляции. Выделяли маточные артерии с обеих сторон и клиппировали, с помощью игольчатого электрода, затем производили надвлагалищную ампутацию матки. На культью накладывали 2-3 интракорпоральных узла. Макропрепарат извлекали с помощью морцелятора. Применение внутриматочного манипулятора существенно облегчает и упрощает выполнение оперативного вмешательства.
Продолжительность операции составила от 80 до 150 минут, (составляя в среднем 90 минут). 3 пациенткам произведены пластические операции: вентросуспензия и вентропексия по Кохеру. При этом первоначально производили фиксацию тела и дна матки к париетальной брюшине. В последующем круглые связки, взятые на держалки, выводились через спигелевые линии с помощью торокопортов в подкожную клетчатку, где фиксировались между собой и к переднему листку влагалища прямой мышцы живота. Следует отметить, что матка подается к передней брюшной стенке с помощью внутриматочного манипулятора, что существенным образом облегчает и упрощает выполнение внутрибрюшного этапа оперативного вмешательства. Дальнейшие наблюдения за этими больными показали отсутствие жалоб и хороший операционный эффект, что особенно важно у этого контингента больных. 4 пациентки оперированы в связи с прервавшейся трубной беременностью, во всех случаях была произведена тубэктомия. 2 пациентки оперированы по поводу тубоовариального образования.
