Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) продолжают занимать лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Медведев Б.И. с соавт., 2001; Краснопольский В.И. с соавт., 2004; Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007; Quentin R., Lansac J., 2000; Barrett S., Taylor C., 2005; Dayan L., 2006; Sweet R.L., Wiesenfeld H.C., 2006). Пациентки, страдающие данной патологией, составляют 60-65% амбулаторных и около 30% стационарных гинекологических больных (Савельева Г.М. с соавт., 1997). За последние годы во всем мире зафиксирован рост числа ВЗПМ на 13% и на 25% у женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, причем в 3 раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии (Краснопольский В.И. с соавт., 2001). Серьезную тревогу вызывает значительное «омоложение» воспалительных заболеваний придатков матки. Из всех больных сальпингоофоритом, 70% женщин моложе 25 лет, 75% - нерожавшие (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004). При этом наибольшие темпы роста заболеваемости ВЗПМ отмечены у женщин в возрасте 20-24 лет – в 1,4 раза и 25-29 лет – в 1,8 раз (Кулаков В.И. с соавт., 2001). Заболевание у 65-78% больных протекает тяжело, женщины теряют трудоспособность и зачастую остаются бесплодными (Евсеев А.А. и соавт., 2003). При гнойном поражении придатков матки возникает реальная угроза не только здоровью, но и жизни больной (Щукина Н.А., 2001; Dulin J.D., Akers M.C., 2003).
Последствия перенесенного сальпингоофорита достаточно серьезны: 24-30% женщин отмечают тазовый болевой синдром в течение 6 месяцев и более после лечения, 43% - имеют эпизоды обострения воспалительного процесса, у 1-5% следствием является эктопическая беременность, от 10 до 40% останутся бесплодными (Ross J., 2005; Crossman S.H., 2006). У пациенток с ВЗПМ в 6 раз чаще, чем у здоровых, наблюдается эндометриоз, их в 6 раз чаще оперируют по поводу внематочной беременности и им в 8 раз чаще, чем в основной популяции, удаляется матка (Краснопольский В.И. с соавт., 2001).
Внедрение современных инвазивных диагностических и лечебных методов, к сожалению, способствовало росту ВЗПМ, возбудителями которых являются условно-патогенные микроорганизмы (Константинова О.Д., 2004). Воспалительные процессы, вызванные эндогенной флорой, как правило, характеризуются стертостью клинических симптомов и торпидным течением с частыми обострениями (Paavonen J., 1998; Beigi R.H., Wiesenfeld H.C., 2003). Необязательными стали такие симптомы как повышение температуры тела, болезненность при пальпации живота, а в общем анализе крови часто отсутствуют изменения, характерные для острого воспалительного процесса, что создает дополнительные трудности в раннем распознавании острой стадии заболевания (Henry-Suchet J., 2000). Отсюда становится понятным высокий процент диагностических ошибок и рост числа запущенных форм гнойного воспаления.
Тяжесть течения сальпингоофорита в современных условиях зачастую усугубляется развитием аутоиммунных процессов, направленных на повреждение собственных тканей (Буянова С.Н. с соавт., 2004). В частности, на сегодняшний день одним из основных факторов, способствующих возникновению первично-яичниковой недостаточности и бесплодия, после перенесенного воспалительного процесса придатков матки, является аутоиммунный оофорит (Айламазян Э.К. с соавт., 2002; Nandedkar T.D., Wadia P., 1998). Вместе с тем, до настоящего времени, аутоиммунный оофорит является почти не диагностируемой патологией в широкой врачебной практике и не учитывается при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.
Каждое десятилетие вносит свои изменения в этиологические и клинические аспекты данной проблемы. Высокая частота воспалительных заболеваний половых органов непосредственно связана с повышением устойчивости патогенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и снижением эффективности действия последних. Поэтому важная роль в современное время придается рациональной антибактериальной терапии. Лечебный эффект применяемых антибиотиков зависит не только от высокой активности применяемого препарата и чувствительности к нему микроорганизма, но и от длительности сохранения его терапевтической концентрации в очаге воспаления. К сожалению, традиционные способы введения антибиотиков не создают достаточно высоких и длительно действующих концентраций (Зубарев П.Н. с соавт., 2005) в маточных трубах и в яичниках, особенно при гнойных процессах. Поэтому все более широко в комплекс лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний входят лимфологические методы. Однако до настоящего времени в литературе мало освещены вопросы возможности применения лимфотропной терапии при лечении ВЗПМ у женщин.
Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических методов, ВЗПМ в современных условиях нередко приобретают затяжное течение, переходят в хронические формы и чаще других гинекологических заболеваний вызывают временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности (Серов В.Н. с соавт., 2003). Все это говорит об актуальности проблемы диагностики и терапии воспалительных заболеваний придатков матки и о необходимости дальнейшей разработки более достоверных, информативных и объективных критериев, позволяющих выявить патологические изменения на самых ранних стадиях воспалительного процесса, а также рациональных методов терапии с последующей реабилитацией, которые предупредят возможность перехода заболевания в хроническую форму и создадут условия для полной реабилитации подобных больных.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения, а также восстановление репродуктивной функции при различных вариантах воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии посредством разработки и внедрения в практику работы усовершенствованных алгоритмов диагностики и терапии.
-
Провести в динамике последних 25 лет сравнительный анализ вариантов клинического течения, а также результатов клинического обследования и эффективности лечения больных, получавших комплексную противовоспалительную терапию по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза.
-
Изучить диагностические и прогностические возможности общеизвестных методов исследования, цитохимических и иммунологических методов в динамике, а также оценить роль аутоиммунных механизмов в патогенезе сальпингоофоритов.
-
Разработать диагностический алгоритм при воспалительных заболеваниях придатков матки и принципы их рациональной терапии.
-
Разработать и обосновать наиболее рациональную методику внутрикостного введения лекарственных растворов при лечении осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
-
На основании проведенного комплексного исследования, разработать программу комплексной терапии больных воспалительными заболеваниями придатков матки с применением органосохраняющих технологий и оценить ее эффективность.
-
Разработать и обосновать систему поэтапной рациональной реабилитации репродуктивной функции женщин, перенесших сальпингоофорит.
Определены основные тенденции и особенности клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в течение последних 25 лет на региональном уровне.
С учетом существенного изменения клинического течения сальпингоофоритов в современных условиях, основных причин их возникновения и развития, оценена значимость клинических, биохимических, иммунологических и цитохимических методов в диагностике воспалительных заболеваний и в динамике проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.
Доказано, что аутоиммунная патология в патогенезе и клиническом течении современных воспалительных процессов придатков матки играет существенную роль, при этом весьма значимо и ее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин.
Обосновано применение внутрикостного введения лекарственных растворов при терапии воспалительных заболеваний внутренних гениталий, в том числе тубоовариальных образований и осложненных форм гнойных воспалительных образований придатков матки. Разработаны показания и методика для внутрикостного введения лекарственных растворов при воспалительных заболеваниях придатков матки.
Разработана система рациональной поэтапной реабилитации репродуктивной функции после перенесенного воспалительного процесса.
В современных условиях течение воспалительных заболеваний придатков матки характеризуется преобладанием хронических рецидивирующих форм, частота которых достигает 74,5%. Более чем в половине случаев современные воспалительные заболевания придатков матки имеют стертую клиническую симптоматику, при этом каждый из общепринятых диагностических лабораторных показателей имеет отклонения от нормы менее чем в половине случаев (от 24,1% до 43,1%). Одновременно с этим увеличилось количество деструктивных форм воспаления, отличающихся тяжелым течением, доля которых составляет 17,2% среди всех случаев воспалительных заболеваний придатков матки. Все это имеет практическую значимость при выборе комплекса диагностических и лечебных мероприятий. Объективными и достоверными диагностическими критериями остроты и тяжести течения воспалительного процесcа, а также прогностическими критериями, являются показатели активности гидролитических ферментов лейкоцитов периферической крови (щелочная фосфатаза нейтрофильных лейкоцитов и кислая фосфатаза лимфоцитов), окислительно-восстановительного фермента (сукцинатдегидрогеназа лимфоцитов), гликогена лимфоцитов, а также содержание аутоорганных антител к эндосальпинксу и к тканям яичника.
Усовершенствована методика внутрикостного введения лекарственных растворов и определены показания для ее применения в комплексной терапии осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
-
Разработанные алгоритмы диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии повседневно используется в практике работы отделений гинекологии МУЗ ГКБ №2 и ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово.
-
Данные диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.
-
По результатам работы опубликованы методические рекомендации, утвержденные ДОЗН Кемеровской области для врачей акушеров-гинекологов: «Применение метода внутрикостного введения лекарственных препаратов в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2002; «Современные принципы диагностики и терапии воспалительных заболеваний придатков матки», Кемерово, 2004; «Вагинальный кандидоз», Кемерово, 2005; «Реабилитация женщин с нарушениями репродуктивной функции в условиях санатория», Кемерово, 2007.
Материалы диссертации доложены на Всесоюзной школе-семинаре «Научно-технический прогресс в гинекологии» и пленарном заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья женщины вне беременности» научного совета по акушерству и гинекологии АМН СССР (Красноярск, 1988); на II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление», посвященном памяти профессора Д.Н. Маянского (Новосибирск, 2000);
на Всероссийских конференциях: «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004); «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008).
на региональных научно-практических конференциях: «Охрана здоровья женщин и детей», посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИДУВа (1997); «Проблема здоровья женщин после сорока лет» (Ленинск-Кузнецкий, 1998); «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 1999); «Здоровье женщины – здоровье нации», посвященной столетию со дня рождения профессора Л.А. Решетовой (Ленинск-Кузнецкий, 2000); «Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях» (Пермь, 2008); «Проблемы охраны репродуктивного здоровья в регионе» (Кемерово, 2008).
Фрагменты данного исследования опубликованы в 76 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук – 21.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
