Введение к работе
Актуальность темы. По данным литературы, частота аномальных маточных кровотечений (АМК) в последние годы увеличилась [Andrist L.C., Arias R.D. et al., 2004]. Эффективность лечения АМК зависит от учета всех факторов, на фоне которых развивается данная патология. К сожалению, традиционное обследование, которому подвергаются пациентки с АМК, не всегда позволяет выявить хронический эндометрит (ХЭ), частота которого в репродуктивном возрасте может достигать 80-90% [Sharkey А., 2003; Soper D.E., Thurman A.R., 2008]. Недостаточная диагностика приводит к неполному лечению, рецидивам кровотечений, снижая качество жизни и обусловливая нарушения репродуктивной функции, осложненное течение беременности и родов [Сндельникова В.М., 2002; Кулаков В.И., 2005; Корсак B.C., 2005; Michels G.C., 1995; Traut-mann G.M. et al., 2008]. Однако, исследования по данной проблеме по-прежнему немногочисленны.
В структуре внутриматочной патологии частота хронического эндометрита по данным разных авторов варьирует в пределах 0,2-66,3% [Попова Т.В., 1990; Heatley М.К., 2004; Кузнецова А.В., 2001; Алеев И.А., 2005; Котиков А.Р. и др., 2006; Феоктистов А. А., 2006], что можно объяснить различными подходами к диагностике данной патологии. По данным морфологического исследования частота ХЭ от общего числа биопсий эндометрия колеблется от 2,3% до 19,2% [Кузнецова А.В., 2001; Vasudeva К., 1972; Bogaert L.J., 1979; Skensved Н., 1991; Buckley С.Н., 2002]. Даже при своевременном выявлении ХЭ эффективность традиционных методов лечения не превышает 58-67% [Зак И.Р., 1985; Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987; Haggerty C.L., Totten Р.А., et al. 2008]. Проведение только антибактериальной терапии не устраняет последствия оксидативного стресса, изменения рецепторного статуса эндометрия и метаболические нарушения [Шуршалина А.В., 2007; Бессмертная B.C. и др. 2008; Mishra К., Wadhwa N. et al., 2008], что, возможно, объясняет недостаточную эффективность традиционных схем лечения АМК, ассоциированного с ХЭ. Все сказанное выше обусловливает важность поиска четких диагностических и лечебных алгоритмов ведения пациенток репродуктивного возраста с АМК, ассоциированными с ХЭ.
Цель исследования: разработать клинико-диагностический алгоритм ведения пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, для повышения эффективности лечения.
Задачи исследования.
Выявить частоту хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, определить кли-нико-морфологическую структуру этих нарушений, а также оценить эффективность традиционного метода лечения данной категории пациенток.
Изучить анамнестические данные, определить факторы риска наличия хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями;
Изучить микробный пейзаж эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом;
Изучить особенности результатов клинико-инструментального исследования эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, а также содержание сывороточных цитокинов;
Изучить морфологические особенности состояния эндометрия пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, с оценкой уровня экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону;
6. На основании полученных данных разработать усовершенствованный ал
горитм ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями,
ассоциированными с хроническим эндометритом, оценив клиническую и
медико-экономическую эффективность комплексного метода лечения;
Научная новизна: определена частота встречаемости хронического эндо
метрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными
кровотечениями, выявлены клинико-инструментальные особенности эндомет
рия и дана характеристика микробного пейзажа. Проведенное исследование
дополняет сведения об особенностях экспрессии рецепторов эстрогенов и про
гестерона в слизистой оболочке полости матки при хроническом эндометрите,
а также обосновывает новый диагностический подход с морфологической
оценкой до и после лечения.
Практическая значимость работы: выявлены факторы риска наличия ХЭ у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, разработан усовершенствованный алгоритм морфологической верификации и оценки излечености ХЭ, предложен комплексный метод лечения пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом; для адекватного микробиологического исследования предложен способ асептического забора ткани эндометрия из полости матки.
Внедрение результатов исследования. Предложенный алгоритм ведения пациенток репродуктивного возраста с нарушением менструальной функции на фоне хронического эндометрита внедрен в работу гинекологического отделения Омской городской клинической больницы №1. Материалы работы используются в образовательном процессе при проведении семинарских занятий и лекций для студентов, врачей-ординаторов, интернов кафедры акушерства и гинекологии №2 и патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, получен патент на полезную модель (№62523 от 13.10.2006).
Апробация работы Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». Основные положения работы доложены на 11-й всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), I Междисциплинарной региональной научно-практической конференции (Томск, 2007), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008), 18-й Ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Самара, 2008). Положения, выносимые на защиту:
У трети пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями встречается хронический эндометрит. Наиболее значимыми факторами риска наличия хронического эндометрита у пациенток с аномальными маточными кровотечениями являются: возраст старше 30 лет, указание в анамнезе на аборты, бесплодие, хронический сальпингоофорит, при этом ведущим клиническим симптомокомплексом у данной категории пациенток являются мено-метроррагиии, постпонирующие кровянистые выделения, пе-рименструапьные тазовые боли. Для полноценной верификации диагноза хронического эндометрита у пациенток с нарушением менструальной функции необходима отсроченная биопсия эндометрия.
У пациенток репродуктивного периода с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, отмечается персистенция микроорганизмов в эндометрии с преобладанием микробно-вируеных ассоциаций, характерно снижение уровня экспрессии рецепторов эстрогенов в строме и железах, а также повышенное содержание про-, противовоспалительных сывороточных цитокинов с преобладанием ИЛ-4.
Для улучшения качества диагностики и эффективности лечения пациенток репродуктивного периода с нарушением менструальной функции на фоне хронического эндометрита обосновано введение в практику методики асептического забора ткани эндометрия, применение отсроченного морфологического контроля излеченности, а также использование двухэтап- . ной трехкомпонентной комплексной терапии, что определяет значительный медико-социальный эффект и улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения и снижает частоту рецидивов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 31 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 112 отечественных и 154 зарубежных источника.
