Введение к работе
Актуальность проблемы. Патологические маточные кровотечения при гиперплазии и полипах эндометрия являются распространенной гинекологической патологией, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе (Вихляева Е.М., 1988; Серов В.Н., 1996; Савельева Г.М., 1997).
До последнего времени основными методами лечения гиперплазии эндометрия, а также сочетания гиперпластических процессов с полипами эндометрия остаются диагностическое выскабливание с последующим противорецидивным гормональным лечением, а также гистерэктомия Использование гормональных препаратов позволяет уменьшить частоту хирургических вмешательств Однако у ряда больных имеются противопоказания для применения гормональных препаратов, а у других их использование сопровождается разнообразными побочными эффектами (Бреусенко В.Г., 1991, Гуменюк Е.Г, 1996; Катушева Л.М., 1999). Учитывая высокую стоимость гормональных препаратов, возникают не только медицинские, но и социальные аспекты проблемы, требующие выбора конкретного вида лечения для каждой больной. Гистерэктомия является сложной и наиболее травматичной операцией в гинекологии, сопровождается значительным числом осложнений, а также вегетативно-сосудистыми, обменно-эндокринными, нервно-психическими и сексуальными расстройствами у больных в послеоперационном периоде (Кулаков В.И.,1996).
С внедрением в гинекологическую практику
гистерорезектоскопических технологий стало возможным выполнение органосохраняющей операции - аблации эндометрия. Аблация эндометрия включает удаление его функционального и базального слоев вместе с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм. По данным литературы, наиболее часто данная операция выполняется в качестве альтернативы гистерэктомии при неэффективности , -или- -—противопоказаниях для
|
»*0С. ИМІИОНАЛЬНА» J БИБЛИвТЕКА „ I
< їм ммнмм. і |ММШ я J
4 медикаментозных методов лечения мено- и метроррагии у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста с завершенной репродуктивной функцией (Стрижаков А.Н., 1996; Ищенко А.И., 1997; Саркисов С.Э., 1999). В случаях кровотечений на фоне атрофии эндометрия в постменопаузальном периоде его аблация является методом предупреждения онкогинекологических заболеваний, т.к. атрофия, сопровождающаяся кровотечениями в постменопаузе, может быть отнесена к предраковым состояниям (Савельева Г.М., Серов В.Н., 1980). Нередко аблация эндометрия рекомендуется женщинам, получающим заместительную гормональную терапию в постменопаузе (Давыдов А.И., 1997), а также при рецидивирующих полипах эндометрия, так как они могут служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия (Вихляева Е.М., Уварова Е.В., 1988; Кузнецова Т.А., 1996; Рыков В.А., 1999).
По данным различных авторов, аблация эндометрия приводит к возникновению аменореи и гипоменореи у 83-86% пациенток (Азиева А.А., 1999; Бахвалова А.А., 2000). Однако с учетом того, что по мере увеличения периода наблюдения за пациентками после аблации эндометрия существует возможность регенерации слизистой оболочки тела матки с возобновлением менометроррагии, вопрос о целесообразности применения этой операции для лечения рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия, по данным литературы, решается неоднозначно. При анализе результатов лечения после аблации эндометрия некоторыми авторами показано, что с увеличением времени после операции результаты ухудшаются, увеличивается число рецидивов маточных кровотечений, увеличивается возможность регенерации эндометрия (Baggish M.S., 1996; Lindenskov L., 1998). Многие авторы считают наличие гиперплазии эндометрия противопоказанием к выполнению данной операции в связи с риском злокачественной трансформации участков эндометрия, изолированных за счет внутриматочных синехий (Copperman А.В., 1993;ColafranceschiM., 1996; Gimpelson R.J., 1997). Другие специалисты, напротив, говорят о возможности
5 применения аблации эндометрия для лечения гиперпластических состояний слгоистой оболочки тела матки вплоть до атипической гиперплазии и аденоматозных полипов с выраженной формой предраковых изменений (В V.Lewis, A.L.Magos , 1993; Brooks P.G., 2000).
Таким образом, несмотря на то, что за последние годы накоплен большой опыт операций аблации эндометрия и опубликовано значительное количество работ, как за рубежом, так и в нашей стране, до настоящего времени показания, противопоказания и условия для применения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия при гиперпластических процессах остаются спорными и недостаточно разработанными. Отдаленные результаты оценивались на основании изучения небольшого периода наблюдения.
Цель исследования: оптимизация лечения гиперплазии и полипов слизистой оболочки тела матки на основании изучения отдаленных результатов гистерорезектоскопической аблации эндометрия.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальный комплекс методов динамического
обследования и наблюдения за больными после аблации эндометрия.
Изучить эффективность и отдаленные результаты аблации у больных с различными формами патологии эндометрия.
Дать сравнительную оценку эффективности различных методов гистерорезектоскопической деструкции эндометрия
4. На основании изучения отдаленных результатов аблации эндометрия
уточнить показания, противопоказания и условия для проведения его
гистерорезектоскопической деструкции.
Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная оценка отдаленных результатов лечения гиперплазии и полипов эндометрия методом гистерорезектоскопической деструкции, обоснована эффективность
6 аблации эндометрия при различной патологии слизистой оболочки тела матки у больных позднего репродуктивного, пре- и постменопаузального возраста, выявлены факторы, влияющие на эффективность трансцервикальной аблации эндометрия, определены принципы ведения пациенток в послеоперационном периоде, уточнены показания, противопоказания и условия для проведения аблации эндометрия, а также повторной гистерорезектоскопии.
Практическая значимость. На основании комплексной оценки отдаленных результатов гистерорезектоскопической деструкции эндометрия усовершенствованы рекомендации по применению данного метода в клинической практике для лечения различных форм патологии слизистой оболочки тела матки у больных позднего репродуктивного, пре- и постменопаузального возраста, разработаны методы отбора пациенток к операции аблации эндометрия с учетом показаний и противопоказаний, определена рациональная тактика ведения больных в послеоперационном периоде с учетом данных динамического ультразвукового контроля и офисной гистероскопии с биопсией эндометрия. Проведенное исследование позволяет повысить эффективность лечения гиперплазии и полипов эндометрия.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина.
Апробация результатов исследования. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции инновационного отделения малоинвазивных технологий в акушерстве и гинекологии, 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
7 заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова 29 июня 2004 г.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Отсутствие эффекта от аблации эндометрия, а именно циклические и ациклические маточные кровотечения, обусловленные регенерацией эндометрия, проявляется через 6 месяцев после аблации и наблюдается в течение первых двух лет. Факторами, снижающими эффективность аблации эндометрия, являются' сопутствующий выраженный аденомиоз (її - ITI степени), глубокие трубные углы, наличие гиперпластического процесса в области устьев маточных труб.
2. Оптимальными методами контроля эффективности аблации
эндометрия в отдаленном периоде являются трансвагинальное
ультразвуковое исследование и офисная гистероскопия с аспирационной
биопсией эндометрия. Полностью эффективной аблацию эндометрия следует
считать в случае развития маточной формы аменореи и отсутствия в полости
матки эндометриального эпителия.
3. Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия является
эффективным миниинвазивным методом лечения гиперплазии и полипов
эндометрия у больных позднего репродуктивного и пре- и
постменопаузального периодов, может рассматриваться как альтернатива
длительной гормонотерапии и гистерэктомии.
Публикации в печати
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в отечественной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов
8 исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована двумя схемами, 8 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 95 отечественных и 127 зарубежных источников.
