Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест продолжает занимать проблема невынашивания беременности, являющимся одним из наиболее частых осложнений беременности. Частота невынашивания беременности не имеет тенденции к снижению, и при современной демографической ситуации эта проблема приобретает особое социальное значение [Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004]. В РФ каждая пятая желанная беременность самопроизвольно прерывается, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям - ежегодно в стране не рождается 180 000 желанных детей. По данным Коллегии Минздрава РФ (2002), 50% выкидышей происходит в I триместре. В этой ситуации приобретают особую значимость дискуссионные аспекты невынашивания беременности на ранних сроках [Тетруашвили Н.К., 2008].
К концу XX века перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира. Завершен переход от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели – улучшению здоровья плода и новорожденного [Кулаков В.И., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А., 2003]. Полученные в последние годы сведения о влиянии малого веса при рождении, как интегрального показателя внутриматочного неблагополучия, на всю дальнейшую жизнь индивидуума, стали основой для постановки глобальной международной проблемы – обеспечения комфортных условий внутриматочной жизни плода путем антенатальных воздействий на фетоплацентарную систему[Barker D.J.P,2001]. Малый вес при рождении является более значимым фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и пр. [Черной Н.Л., Шишкин В.В., 2009].
В 1999 году на собрании Европейской Ассоциации акушеров – гинекологов была определена важнейшая проблема современной перинатологии. Она заключалась в том, что ожидаемый эффект от антенатальных мероприятий по улучшению
состояния плода не достигается вследствие их запаздывания, т.к. они проводятся, как правило, в третьем триместре беременности, когда практически невозможно улучшить маточно-плацентарное кровообращение.
Исследования последних лет показали, что формирование внутриутробного неблагополучия начинается на ранних сроках развития фетоплацентарной системы (ФПС), когда различные заболевания, состояние эндометрия и миометрия (нарушенное у 50% россиянок искусственным, а у 6%- самопроизвольным прерыванием первой в жизни беременности) обусловливают неполноценное формирование экстраэмбриональных структур [Радзинский В.Е., ОразмурадоваА.А.,2009,Бессмертная И.С., Самойлов М.В., Серебренникова К.Г., 2008] .Подавляющее большинство заболеваний в раннем неонатальном периоде и многие болезни в более старшем возрасте представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода. Многие заболевания и проблемы адаптационных расстройств периода новорожденности при своевременном их прогнозировании, профилактике, адекватном ведении детей группы риска являются управляемыми [Черной Н.Л., Шишкин В.В., 2009].
Значительные успехи достигнуты в преодолении привычного невынашивания, разработаны новые способы диагностики и лечения. Однако при этом дискутабельным остается вопрос о результатах этих побед. Всегда ли исход беременности и родов приводит к рождению здорового ребенка, какие существуют резервы в улучшении перинатальных исходов у женщин с преодолённым невынашиванием? Эти вопросы и определили актуальность поведённого нами исследования.
Цель исследования
Снижение числа неблагоприятных перинатальных исходов у детей на основе изучения факторов, влияющих на их возникновение у женщин с привычным невынашиванием в зависимости от репродуктивного дебюта.
Задачи исследования
-
Сравнить акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а также осложнения беременности и родов, у женщин с привычным невынашиванием беременности с различным репродуктивным дебютом.
-
Проанализировать особенности течения I триместра беременности у женщин с первичным привычным невынашиванием беременности и вторичным привычным невынашиванием и их вклад в формирование осложнений беременности и родов.
-
Изучить влияние патогенетической терапии прогестинами в I триместре на течение беременности и перинатальные исходы у женщин с различным репродуктивным дебютом.
-
На основании морфологических методов исследования дать сравнительную характеристику формирования плацентарной недостаточности в зависимости от репродуктивного дебюта и степени выраженности угрозы прерывания беременности в I триместре беременности.
-
Оценить состояние здоровья детей от матерей с первичным и вторичным привычным невынашиванием беременности в динамике раннего неонатального периода.
Научная новизна исследования
Впервые проанализированы особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с привычным невынашиванием беременности в зависимости от репродуктивного дебюта и степени тяжести угрозы прерывания в
I триместре беременности.
На основании изучения корреляционной зависимости выявлены основные маркеры перинатальной патологии у новорожденных от женщин с преодоленным невынашиванием беременности, в зависимости от характера репродуктивного дебюта.
Впервые комплексно оценены особенности формирования фетоплацентарной системы у женщин с преодоленным невынашиванием беременности.
Практическая значимость
Определены прогностические критерии развития перинатальной патологии в виде недоношенности, синдрома задержки внутриутробного развития, пороков сердца у детей от матерей с первичным и вторичным привычным невынашиванием.
Разработаны алгоритмы предгравидарной подготовки и ведения I триместра беременности у пациенток с первичным и вторичным привычным невынашиванием.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного бюджетного учреждения «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития РФ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Репродуктивный дебют является одним из ключевых моментов для формирования патологии фетоплацентарной системы, осложнений гестации и перинатальных повреждений у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Правомочность выделения двух форм привычного невынашивания беременности - первичного и вторичного, подтверждена данными соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также особенностями течения беременности и перинатальных исходов.
2.Существенный вклад в формирование осложнений гестации, патологии фетоплацентарной системы и перинатальных повреждений у детей от женщин с привычным невынашиванием беременности вносит угроза прерывания беременности в I триместре комплексная терапия, которой с включением гестагенов, позволяет снизить число осложнений гестации и оказывает протективное действие на перинатальные исходы и на формирование фетоплацентарного комплекса.
3. Перинатальные исходы у пациенток с привычным невынашиванием беременности с различным репродуктивным дебютом характеризуются высоким удельным весом недоношенности и патологии кардиоваскулярной системы у новорожденных. Течение угрозы прерывания беременности с кровянистыми выделениями в I триместре повышает риск рождения детей в тяжелой и умеренной асфиксии, а также риск рождения детей с гемодинамически значимыми малыми аномалиями сердца.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на II Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009г.) на 1 Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2009г) на III Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 18 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, результатов собственных исследований, обсуждения
результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, в том числе 90 отечественных и 110 зарубежных источников.
