Введение к работе
Актуальность проблемы
Начало третьего тысячелетия в России омрачилось галопирующей депопуляцией из-за существенного снижения рождаемости. Неблагоприятная демографическая ситуация в стране усугубляется ухудшением показателей репродуктивного здоровья нации. В национальном проекте «Здоровье» 2006 года отмечается 82% возрастание числа фатальных осложнений беременности, родов, послеродового и перинатального периодов, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Известно, что ежегодно в мире для 590 тысяч матерей осложнения беременности и родов оказываются смертельными, так же как каждую минуту погибают 8 новорожденных вследствие тяжелых осложнений гестационного процесса у их матерей. Субоптимальные материнские и перинатальные исходы в значительном числе случаев ассоциируются с послеродовыми инфекционно-воспалительными осложнениями и неонатальным сепсисом, а 15 % материнской смертности прямо связано с послеродовым сепсисом. Установлено, что показатель уровня материнской смертности от пуэрперального сепсиса неуклонно возрастает, а темпы снижения смертности матерей от септических осложнений в последние годы резко замедлились (ВОЗ 1999; В.Е.Радзинский, 2004).
Одной из многих предрасполагающих к развитию послеродового сепсиса причин, считаются воспалительные заболевания половых органов, ведущие к возрастанию уровня неблагоприятных перинатальных исходов, при которых рождаются больные недоношенные дети. В России потери новорожденных с экстремально низкой массой тела составляют 73%, при этом, отвествтвенность за 40% случаев преждевременных родов возлагается на восходящую из шейки матки инфекцию; 37% новорожденных имеют признаки внутриутробной инфекции; мертворождение достигает 15-17%; в 4-5 раз учащается послеродовый эндометрит; у 16% родильниц возникают отсроченные осложнения кесарева сечения, в т.ч. тазовый абсцесс; у 14% рожениц псевдоэрозия шейки матки способствовала ее разрыву (О. Азарова и др. 2002; В.М.Сидельникова, 2002; В. Радзинский и др. 2006; Z. Cohen et al. 1991).
В связи с существенным в настоящее время расширением показаний к кесареву сечению, а в некоторых случаях оперативное родоразрешение выполняют по желанию женщины, возросла до 20% гибель матерей от послеоперационных септических осложнений (В.Е. Радзинский, 2004; Л.П.Тарасова и соавт. 2005; Е.А. Чернуха, 2002; J.Lavine, 2005).
Таким образом, осложнения деторождения ответственны за большую часть МС, но реальная информация об уровне серьезной материнской заболеваемости в стране остается неизвестной. До настоящего времени не установлена частота материнской и перинатальной заболеваемости, ассоциированной с гинекологическими воспалительными заболеваниями, в том числе с инфекциями, передаваемыми половым путем. Между тем, исследования, выполненные под эгидой ВОЗ, показали 4 - 10- кратное возрастание уровня пуэрперальных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с цервицитом (ВОЗ, 1998).
Сегодня пристальное внимание исследователей также привлечено к проблеме онкозаболеваний у беременных женщин. Среди них неуклонно растет частота распространения рака шейки матки. Сводная статистика за последние 50 лет сообщает о 4699 беременных, у которых был диагностирован рак шейки матки (Е.В.Бахидзе, 2004). Вместе с тем, по-прежнему отсутствует консенсус относительно допустимости биопсии и лечения заболеваний шейки матки у беременных женщин. Отечественные авторы рекомендуют выполнять прицельную биопсию лишь при подозрении на инвазивный процесс; после исключения инвазивного рака все диагностические и терапевтические мероприятия выполняются через 2 месяца после родов (И.А.Аполихина, 2010, В.И. Краснопольский и соавт. 2006; А.Ф. Урманчеева, 2008).
Согласно Приказа МЗ РФ №426 от 1999г., в женских консультациях страны функционирует кабинет патологии шейки матки для оказания специализированной помощи больным женщинам, но беременных предписания приказа не коснулись, т.к. согласно устоявшемуся среди практикующих врачей мнению, диагностику и лечение патологии шейки матки следует осуществлять лишь после завершения беременности из-за опасений спровоцировать инструментальными исследованиями выкидыш. Более того, при позднем первом визите беременной в консультацию, когда дно матки определяется выше лона, шейку матки не осматривают даже в зеркалах.
Таким образом, гинекологические заболевания у беременных, и в первую очередь патология шейки матки, чреваты серьезнейшими осложнениями гестационного процесса вплоть до гибели матери, плода и новорожденного от септических осложнений. В некотором числе случаев плохие материнские и перинатальные исходы ассоциируются с онкопатологией шейки матки. Вместе с тем, оптимизировать исходы беременности, родов, послеродоваого и неонатального периодов вполне возможно прогнозированием, адекватной своевременной и современной диагностикой, лечением и предупреждением осложнений гестации превентивными технологиями, начиная с ранних сроков беременности оздоравливать шейку матки и нижний отдел генитального тракта.
Цель исследования состояла в изучении частоты заболеваний шейки матки среди беременных женщин, выявлении их связи с неблагоприятными исходами гестации, в разработке тактики диагностических и лечебных мероприятий у беременных женщин с заболеваниями шейки матки и оценки её эффективности.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1. Определить сравнительную частоту распространения заболеваний ШМ среди беременных и небеременных женщин.
2. Изучить частоту и структуру воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта в гестационном периоде, в том числе обусловленных ИППП.
3. Выявить связь заболеваний шейки матки с осложненным течением беременности, родов, пуэрперального и перинатального периодов.
4. Разработать тактику диагностических и лечебных мероприятий у беременных женщин с заболеваниями ШМ и оценить её эффективность.
5. Показать влияние разработанных технологий на осложнения гестационного процесса и материнские и перинатальные исходы.
Научная новизна исследования
В результате исследований, проведенных на современном методическом уровне в кабинете патологии ШМ женской консультации, получены новые данные относительно диагностических подходов, терапии, профилактики заболеваний ШМ у беременных женщин.
Впервые проведено комплексное исследование состояния нижнего отдела полового тракта у беременных женщин путем динамического цитологического, кольпоскопического, ПЦР обследования, а также выполнены инвазивные методы диагностики и лечения доброкачественных заболеваний, предрака и рака ШМ.
Впервые при определении сравнительной частоты распространения гинекологических заболеваний у беременных и небеременных женщин установлена высокая частота заболеваний ШМ у беременных.
Доказано существование связи патологии ШМ с осложнениями беременности, родового акта, пуэрперального и неонатального периодов.
Установлено влияние гестационного процесса на прогрессирование течения интраэпителиальных поражений и цервикального рака.
Показана эффективность разработанной стратегии оптимизации материнских и перинатальных исходов при гинекологических заболеваниях в период гестации.
Обоснована целесообразность динамического цитологического, кольпоскопического скрининга всех беременных женщин.
Доказана необходимость качаственного и количественного ВПЧ скрининга у беременных женщин с интраэпителиальными поражениями.
Доказана необходимость диагностической биопсии и адекватного лечения патологии ШМ, начиная с ранних сроков гестации.
Практическая значимость работы
Показано, что беременные страдают заболеваниями ШМ не реже небеременных женщин.
Доказано значительное распространение среди беременных по сравнению с небеременными женщинами воспалительных заболеваний ШМ с достоверным превалированием интраэпителиальных поражений, ассоциированных с онкогенными типами ВПЧ.
Выявлена существенная связь заболеваний ШМ с учащением осложнений беременности, родов, послеродового и неонатального периодов.
Доказано влияние гестационного процесса на прогрессирующее течение интраэпителиальных поражений и цервикального рака.
Разработанная технология диагностики и лечения заболевний ШМ у беременных женщин оптимизировала материнские и перинатальные исходы, способствовала своевременной диагностике и профилактике CIN и цервикального рака.
Доказана необходимость динамического цитологического, кольпоскопического, ВПЧ мониторинга у беременных женщин интраэпителиальными поражениями ШМ.
Доказана необходимость и отсутствие негативного воздействия для течения беременности инвазивных методов диагностики и лечения с целью профилактики H –SIL и цервикального рака.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Беременные женщины страдают от заболеваний ШМ так же часто, как и небеременные репродуктивного возраста, при этом у них чаще всего выявляется патология ШМ воспалительного генеза, в том числе ассоциированная с ВПЧ, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma/ureaplasma, HSV, HPV, Candida albicans.
-
Заболевания ШМ в период гестации существенно отягощают течение беременности, родов, послеродовой и пери-неонатальный период.
-
Разработанная технология диагностики и лечения заболеваний ШМ в период беременности существенно оптимизирует материнские и пери-неонатальные исходы: снижает акушерские осложнения беременности и родов, повышает уровень своевременных родов и живорождения, понижает частоту инфекционно-восплительных осложнений в пуэрперальном периоде; существенно понижает показатель недоношенности, мертворождения, ЗВР, неонатальную инфекционную заболеваемость; способствует профилактике и своевременному выявлению предрака и рака ШМ.
-
Беременность отягощает течение интраэпителиальных поражений, способствует увеличению вирусной нагрузки ВПЧ, способствуя прогрессии CIN, является фактором риска развития инвазивного цервикального рака.
-
Динамический диагностический скрининг заболеваний ШМ следует осуществлять в любом сроке беременности, при выявлении ПИП показан динамический контроль в 20 – 24 недели, в 32 – 34 нед, в том числе и ножевую биопсию патологического очага с последующей криодеструкцией; показано полное отсутствие угрозы выкидыша и преждевременных родов; припрогрессии CIN II в CIN III или преинвазивный рак - досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Личный вклад соискателя состоит в : работе с научной литературой, в т.ч. переводы с английского языка, в наборе клинического материала (беременные и небеременные женщины с гинекологическими заболеваниями, последующий диагностический скрининг и лечение, их новорожденные дети); анализе результатов исследования, в статистической обработке полученных данных; в литературном оформлении диссертации.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в практику работы женских консультаций №№1, 2 МЛПУЗ «Родильный дом» г.Орла, женской консультации Центра планирования семьи Орловского Областного родильного дома; включены в курс лекций по акушерству и гинекологии медицинского института Орловского государственного университета; используются для профессиональной подготовки фельдшеров-акушерок; доклады на заседаниях областного Научного общества акушеров-гинекологов (март 2009г., апрель 2010г.).
Публикации. По результатам исследований опубликовано 12 научных трудов в журналах и сборниках, в т.ч. 4 в рекомендованных ВАК журналах. По материалам диссертации изданы: пособие для врачей и студентов медицинского вуза (2003 г) «Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: факторы риска, классификация, диагностика»; информационное письмо «Диагностика и хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности у беременных женщин» (2004г.).
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии и на заседании Проблемной комиссии медицинского института Орловского государственного университета.
Структура и объем диссертации
