Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Актуальность исследования состоит в том, что в результате значительного падения индекса здоровья женщин по причине сложных социальных, экономических и экологических потрясений в Республике Беларусь в настоящее время наблюдается рост послеродовых септических заболевании (ПСЗ) и тенденцій к переходу их в конечную фазу - развитие сепсиса. ПСЗ являются одной из основных причин материнской заболеваемости, смертности и инвалидности женщин репродуктивного возраста. Разввитию ПСЗ способствуют также рост патологического течения беременности и родов, увеличение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний у беременных, оперативных вмешательств и медицинских технологий. Степень разработанности настоящего вопроса недостаточна, что требует от государства значительных экономических затрат на лечение и реабилитацию больных. Поэтому выполнение настоящей темы является актуальной для РБ.
Связь работы с крупными научными программами, темами. Выполнение темы связано с планом мероприятий МЗ СССР по реализации XX Совещания министров Здравоохранения социалистических стран по вопросам перинатологии от 3 октября 1979 г., решением III съезда акушеров-гинекологов БССР (05-07 сентября 1979 г.), решением XV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологоЕ (28-30 ноября 1989 г.). В минском государственном медицинском институте выполнение диссертации явилось результатом плана института, включающего на 1988-1990 годы программу: "Профилактика, диагностика и лечение инфекционных осложнений в акушерстве в группах повышенного риска" (№ госрегистрации 01890016386) .
Цель и задачи исследования. Целью работы ставилась разработка организационных и лечебно-профилактических мероприятий по снижению частоты ПСЗ у родильниц и материнской смертности.
В соответствии с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи: определить частоту и структуру ПСЗ у родильниц г. Минска и РБ; уточнить некоторые вопросы этиологии и прогнозирования ПСЗ у родильниц; определить группы риска по данной патологии и предложить методы профилактики ПСЗ у родильниц этих групп; провести анализ некоторых показателей гомеостаза, иммунитета и гормонов у родильниц с нормальным течением послеродового периода (ПП ) и ПСЗ; разработать метода первичной и вторичной профи-
лактики ГЮЗ у родильниц; внедрить систему первичной и вторичной профилактики ПСЗ у родильниц в родовспомогательные учреждения РБ. Научная новизна полученных: результатов:
установлена частота и структура ПСЗ у родильниц г.-Минска и РБ, а также влияние ее на материнскую смертность;
дан анализ причин развития ПСЗ у родильниц при дородовом излитии околоплодных вод (ДИОВ), нарушении сократительной деятельности матки С СДМ), патологическом течении последового периода, макросомии плода, наличии симфизиопатий у беременных (группы высокого риска);
впервые предложен способ профилактики маточных кровотечений в родах и раннем ІШ (А.с. № 1616673 от 01.09.1990; диплом ВДНХ БССР от 26.09.1990, № 1);
впервые предложен способ определения массы плода (А.с. № 1732937 от 15.01.1992);
впервые предложен способ профилактики ПСЗ у родильниц путем применения анаприлина (А.с. № 1777877 от 01.08.1992);
впервые предложен способ профилактики ПСЗ у родильниц путем применения теоникола (А.с. № 1821200 от 12.10.1992);
впервые установлено, что послеродовая субинволюция матки у родильниц является легкой формой эндометрита (кроме лохио- и гематометры) и предложен способ лечения данной патологии с целью предупреждения развития тяжелых форм эндометрита (положительное решение ВНШГПЭ на выдачу А.с. от 21.08.1992 по заявке № 58634/14 (066189);
впервые в комплексную терапию тяжелых форм послеродовых эндометритов у родильниц внедрена экстракорпоральная гемосорбция (серебряная медаль ВДНХ СССР, постановление от 31.10.1984 № 646-Н );
усовершенствован метод комплексной терапии послеродового эндометрита у родильниц путем включения в нее кюретажа матки (по показаниям), закрытого и открытого промывного дренажа полости матки;
усовершенствован способ комплексной терапии послеродовых язв промежности у родильниц с включением по показаниям наложения вторичных швов и закрытого промывного дренажа;
доказаны возможности гематогенного пути инфицирования лонного сочленения из наружных и внутренних половых органов у родильниц;
усовершенствован способ комплексного лечения послеродовых симфизитов у родильниц путем иммобилизации лонного сочленения специальным лечебным поясом и активной санации очагов инфекции наружных и внутренних половых органов;
предложен способ прогнозирования возникновения и эффективности лечения ПСЗ у родильниц по количественной оценке лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ ) и гематологического показателя интоксикации (ГПИ );
даны положительные итоги первичной профилактики и удовлетворительные отдаленные результаты лечения ПСЗ у родильниц; усовершенствованы реабилитационные мероприятия у больных с ПСЗ после выписки из стационара;
даны рекомендации по организации первичной и вторичной профилактики ПСЗ у родильниц на этапах: детская консультация -женская консультация - родильный дом - женская консультация; обоснована целесообразность специализированных родильных домов (отделений) для лечения беременных, рожениц и родильниц с очагами гени-тальной и зкстрагенитальной инфекции;
получены прямые результаты проведенной работы в г.Минске и РБ: снижение ПСЗ и материнской смертности от сепсиса.
Практическая значимость полученных результатов. Предложены методы ранней диагностики доклинических и клинических форм ПСЗ у родильниц и проведения комплексной интенсивной терапии. Наряду с рациональным применением антибактериальных препаратов, иммунокор-ректоров, трансфузионной терапии разработаны активные методы лечения родильниц с ПСЗ: бережный кюретаж содержимого матки при субинволюции или ендометрите с проведением в тяжелых случаях закрытого и открытого промывного дренажа, гемосорбции; наложение вторичных швов при расхождении краев раны промежности и закрытого промывного дренажа; профилактика симфизиопатий и компрессия тазового кольца при симфизитах; первичная и вторичная профилактика ПСЗ у беременных и родильниц в женской консультации и стационаре. Данные настоящего исследования апробированы и внедрены в родовспомогательных учреждениях РБ, в роддоме № 7 г.Одессы. По результатам исследования внедрены 10 методических рекомендаций, 9 рационализаторских предложений, 4 изобретения; получены серебряная медаль ВДНХ СССР и диплом ВДНХ БССР. Материалы исследования использованы в чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинских вузов РБ. Результатами исследований явилось снижение
материнской заболеваемости и смертности в РБ.
Экономическая значимость полученных результатов. Заключается в предупреждении (в 1,5-2 раза эффективнее), улучшении качества лечения ПСЗ и восстановлении здоровья родильниц; значительно уменьшение срока пребывания больных в стационаре (снижение койко -дней в среднем на 3,45±0,8б); ограшпение количества применяемых химиопрепаратов и перевязочного материала в результате активного комплексного лечения больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
ПСЗ у родильниц в 1968-1987 гг. занимали ведущее место в материнской летальности (1 -3 место); наиболее часто среди них встречаются субинволюция матки, эндометриты, послеродовые язвы, симфизит;
в возникновении ПСЗ у родильниц ведущую роль играет грам -отрицательная микрофлора, стафилококки, стрептококки при постоянном наличии входных ворот для инфекции;
инфицирование очагов поражения происходит каналикулярным путем (кольпиты, затяжные роды, ДИОВ) и гематогенным (при симфизи-тах) на фоне выраженного иммунодефицита при осложнениях беременности и родов (ДИОВ, аномалии родовой деятельности, акушерские операции, макросомия плода, субинволюция матки, анемии и кровотечения) ;
субинволюцию матки как симптом следует считать до 5-6 суток ПП, после чего она рассматривается как легкая форма эндометрита, которая может перейти в тяжелую форму; поэтому с 6 суток субинволюция матки у родильниц должна лечиться активно: бережный кюретаж или вакуум-асшірация содержимого матки с последующей комплексной терапией, включающей открытый промывной дренаж антисептиками;
эндометриты расцениваются как гнойная рана; поэтому следует провести бережный кюретаж или вакуум-аспирацию матки для удаления некротических масс, активную комплексную терапию, включающую при тяжелых формах ГС и закрытый промывной дренаж антисептиками;
послеродовые язвы расцениваются как гнойные раны, которые подлежат активной местной терапии с применением антисептиков, ферментов и после санации - наложению вторичных швов и закрытого промывного дренажа (по показаниям);
послеродовой симфизит является результатом сочетания симфи-зиопатий во время беременности, травмы во время родов через естественные родовые пути и наличия очагов генитальной инфекции,
которая попадает в лонное сочленение гематогенным и лимфогенннм путем; лечение симфизитсв должно быть комплексншд, включающим обязательную санацию других очагов инфекции, иммобилизацию лона фиксирующим поясом и активное ведение ІШ;
для профилактики в группах риска и лечения ПСЗ у родильниц рекомендуется применение иммуномодуляторов, которые должны обладать дополнительно утеротоническим и другими положительными свойствами;
наиболее объективно отражают состояние организма родильницы морфологические и биохимические показатели крови, которые следует использовать для прогнозирования ПСЗ и оценки эффективности их лечения;
организация первичной и вторичной (лечение) профилактики ПСЗ у родильниц должна проводиться на этапах: детская поликлиника
- женская консультация - родильный дом - женская консультация - поликлиника (реабилитация); наиболее перспективной формой профилактики ПСЗ является организация обсервационных отделений (роддомов).
Личный вклад соискателя. Автор диссертацию выполнил самостоятельно. Совместные публикации обусловлены проведением иммунологических и гормональных исследований в ЦНИЛ Минского мединститута. Разработка архивного материала и лечение всех больных с применением новых способов профилактики, диагностики и интенсивной комплексной терапии проведены лично автором.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях III (Гродно, 1979), IV (Витебск, 1985), V (Брест, 1991) съездов акушеров-гинекологов РБ; V (Гродно, 1987), VI (Минск, 1993) съездов педиатров РБ; пленумов Белорусского научного медицинского общества акушеров-гинекологов (Минск, Мозырь, Пинск, Лида, Бобруйск, Гомель, Жлобин, Могилев, Барановичи) в 1982-1992 гг.; V съезде фармацевтов, фармакологов и токсикологов РБ (Минск, 1989); I съезде патологоанатомов и судебных медиков РБ (Минск, 1990); научной конференции ВМА (Ленинград, 1985); республиканском симпозиуме (Вильнюс, 1984); III научно-практической конференции акушеров-гинекологов Украины (Днепропетровск, 1985); VIII съезде акушеров-гинекологов Украины (Львов, 1986); на пленумах Всесоюзного научного медицинского общества акушеров-гинекологов (Запорожье, 1977; Иваново-Франковек, 1985; Ташкент, 1986); республиканских научно-практических конференциях акушеров-гинекологов (Ленинград, 1987; Ткалень, 1987; Брест, 1988;
Тарту, 1989; Казань, 1991); І съезде акушеров-гинекологов Туркменистана (Ашхабад, 1988), Молдовы (Кишинев, 1989); XV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Махачкала, 1989); III съезде акушеров-гинекологов Узбекистана (Ташкент, 1990).
Опубликованноеть результатов Как отдельные главы, в монографиях, сборниках научных трудов, научных журналах, тезисах съездов и конференций опубликовано 108 научных трудов; получены 4 авторские свидетельства на изобретение; опубликовано 2 проспекта на ВДНХ СССР; издано и внедрено на республиканском уровне 10 методических: рекомендаций. Все изданные материалы являются результатом научных исследований по диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 9 глав, выводов и списка использованных источников. Диссертация изложена на 265 страницах, иллюстрирована 27 рисунками (17 стр.) и 57 таблицами (39 стр.). Список использованных источников состоит из 361 наименований отечественных и 121 иностранных авторов (40 стр.).
