Введение к работе
Актуальность проблемы.
Основной задачей акушерства является снижение показателе; перинатальной заболеваемости и смертности. Актуальным являете; поиск новых методов получения информации о состоянии плода каї при неосложненной беременности , так и при различных осложнениях, в том числе, и при ОПГ-геетозах. По данным многих исследователей гестозы являются одной из основных причин перинатальной смертности (Ш) (И. П. Иванов, 1985; Е- М. Вихляева. 1990; К В. Стрижова, 1991; Hobel, 1973). Ба показатели Ш оказывав1] влияние тяжесть гестозов: при легких формах гестозов этот показатель составил 10,7- 34,6 на 1000 , а при тяжелых увеличивался в 2 раза (Э. К. Айламазян, 1988; аИ.Алипов, 1988; Л. О. Ба-далян, 1976).
В структуре перинатальной смертности при гестозах- на первом месте респираторный дистресс синдром, на втором - гипоксия плода и асфиксия новорожденного (Г. 1LСавельева, 1989).
частота гипотрофии плода при гестозах сосоставляет от 16% до 60,92 (С. С.'Волховитинова, 1985, 1988; А. Т. Бунин, 1985; JL П. Суханова,1986; А.Н Стрижаков, 1988; Sullivan,1986).
На основе глубоких патофизиологических и морфологических исследований в настоящие время раскрыты многие стороны патогенеза гестозовС С. Л. Ващилко, 1981; И. П. Иванов, 1985; Г. Ы. Савельева, 1982, 1985; И. В. Стрижова, 1984). Разработана общая концепция плацентарной недостаточности (М. В. Федорова, 1986; Э. Р. Баграмян.1980, 1988). Однако, данных по изучению состояния плода при. этом осложнении накоплено недостаточно, чтобы прогнозировать те нарушения, которые влечет за собой развитие гестоза при беременности.
Многими исследователями не оспаривется тот факт,что чем тяжелее и длительнее протекает осложнение, тем более выражены страдания плода, поэтому в основу профилактики нарушений у плода при беременности, осложненной гестозом положено снижение числа тяжелых форм осложнения.
Однако, в клинической практике не так редко встречаются случаи, когда при легком или средне-тяжелом течении осложнения
- 4 -нарушения состояния плода были более выраженными, чем при тяжелом течении гестоза. Отказ от теории фетального паразитизма когда плод рассматривается как самостоятельный организм, обладающий определенным запасом надежности своих органов и систем (ILK. Анохин, 1971), послужил основой для разработки новых методов пренатальной диагностики. Выявление и более глубокое изучение процессов, происходящих в организме плода при развитии гестоза у матери позволит целенаправленно проводить профилактику нарушений у плода.
Разработка нового системного подхода по предупреждению нарушений,возникающих у плода при гестозах и внедрение его в работу практического здравоохранения способствует снижению показателей перинатальной заболеваемости и смертности.
Методология нового системного подхода к этой проблеме основана на знании направленности тех изменений, которые происходят в организме плода при различных формах гестозов и степени их тяжести, что определяет дифференцированное проведение , лечебных и профилактических мероприятий в адрес плода и улучшение перинатальных исходов.
В последние годы усилиями сотрудников кафедры акушерства і и гинекологии Благовещенского медицинского института изучались \ вопросы патогенеза, клиники и терапии гестозов. В этих работах | показано неблагоприятное влияние на плод. Получены новые дан- ; ные об особенностях течения ОПГ-гестозов в регионе, разработа- ' на система профилактики тяжелых гестозов, начиная с первого ; триместра беременности. Однако вопрос о прогнозировании, ран- j. ней диагностике и дифференцированной терапии нарушений состоя- і ния плена при -"?то патологии ос"'?.-""?-':-,^ малоизученным. ' /.'
Цель настоящего исследования:
, Снизить заболеваемость и перинатальную смертность плода І при ОПР-гестозах путем ранней диагностики, первичной профилак- х тики и терапии патологии плода.
Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие
задачи: :
1. Провести комплексное обследование плода при беремен- \
ности осложненной гестозом в динамике и определить информатив-
- 5 -ную ценность используемых показателей для скрининга
-
Изучить состояние маточно-плацентарного и плодового кровотока при различных формах и тяжести гестозов.
-
Определить особенности иммунного статуса плода и взаимоотношения его с иммунной системой материнского организма при ОПГ-гестозах.
-
Определить информативные признаки для прогнозирования и диагностики направленности системных повреждений у плода при различных формах гестозов.
-
Разработать метод скриннинг-теетирования и прогнозирования нарушений состояния плода при различных формах и степени тяжести гестозов.
-
Разработать программу профилактических и лечебных мероприятий с учетом нарушений у плода при гестозах.
-
Дать оценку эффективности разработанной системы прогнозирования, профилактики и терапии нарушений у плода при гестозах.
Научная новизна исследования и личный вклад автора в разработку темы:
Впервые оценка информативности тестов, используемых для комплексного исследования плода, проводилась в зависимости от различных форм клинического проявления и степени тяжести гестозов. Впервые использованы высокоинформативные критерии для разработки скриннинг-программы ранней диагностики и прогнозирования состояний плода- задержки внутриутробного роста плода (ЗВУР) и хронической внутриутробной гипоксии, которая позоляет прогнозировать преимущественное поражение центральной нервной или дыхательной систем плода.' Вперые показана зависимость нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока от клинических симптомов гестоза и определено место этих нарушений в развитии патологии плода Впервые показано, что изменение кровотока под влиянием лечебных мероприятий зависело от степени исходных нарушений и метода терапии. Выявлены особенности морфо-функциональных изменений в фетоплацентарной системе при различных формах гестозов и степени их тяжести. Вперые изучение иммунокомпетентных клеток у матери и плода проводи-
- б -лось методом использования моноклональных антител отечественного поизводства и определен их уровень при физиологической беременности и гестозах в зависимости от степени тяжести' и формы осложнения. Впервые тест содержания Р-белков в крови матери и плода применен с целью диагностики пренатального поражения центральной нервной системы у плода при гестозах. Впервые установлено, что высокий титр эндотоксинсвязыващих компонентов крови матери и плода является фактором высокого риска развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Впервые выявлено,что частота внутриутробного инфицирования плода при гестозах коррелировала с высотой титра эндотоксинсвязыващих компонентов крови плода Впервые в разработаной системе профилактических и лечебных мероприятий учитывалась форма и степень тяжести гестоза и направленность нарушений у плода Впервые терапия плода проводилась после комплексной оценки состояния его органов и систем и включала немедикаментозные методы :ГБО , иммунотерапию и дифференцированный подбор лекарственных препаратов. Впервые разработаны критерии оценки состояния плода при гестозах начиная со второго триместра беременности до родов, а также показания к срокам и методам ро-доразрешения с учетом интересов плода
Сбор и анализ материала, интерпретация полученных дзккух проведены автором еамосїойїельно. Разработки соавторов по совместным работам в диссертации не использована
Научная значимость исследований. Результаты изучения состояния плода при различных формах и степени тяжести гєстозое являются новым научным направлением в перинатологии, разработка которого открывает перспективы для дальнейших фундаментальных исследований надежности компенсаторных механизмов плода. Новый подход к вопросам ранней диагностики и дифференцированной терапии ОПГ-гестозов с учетом характера и тяжести нарушений состояния плода является приоритетным направлением в изучении данной проблемы.
Практическая значимость исследований.
- 7 -Результаты исследований могут быть применены в практической работе врача Разработанные нами критерии нарушения состояния плода при гестозах позволяют существенно расширить возможности пренатальной диагностики. При диспансерном наблюдении беременных женщин с высоким риском развития ОПГ-гестоза или с клиническими проявлениями данного осложнения принимается во внимание , что вид нарушения состояния плода зависит от формы и степени тяжести гестоза.
При гипертензивной форме гестоза чаще развивается гипотрофия плода с преимущественным поражением центральной нервной системы плода, при отечно-нефротической форме гестоза более характерно развитие длительной хронической гипоксии плода с преимущественным поражением дыхательной системы, а при смешанной форме гестоза встречаются все виды нарушений в различном их сочетании.
Для прогнозирования и ранней диагностики этих состояний плода предложено использовать наиболее информативные тесты и определены сроки их проведения. Так, при гипертензивной форме гестоза в сроки 17-21 недель необходимо провести первое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, титр Р-белков в крови матери и, по возможности, в околоплодных водах, исследуется в сроки после 28 недель беременности. При отечно-нефротической форме появляются морфологические изменения в плаценте в 22-27 недель беременности, а после 28 недель снижается продукция плацентарного лактогена (ПЛ) в динамике прогрессирующей беременности. Определение эндотоксинсвязываю-щих компонентов крови в течение третьего триместра в крови матери и в амниотической жидкости свидетельствует о повреждении дыхательной системы плода и риске внутриутробного инфицирования. Наличие смешанной формы гестоза являлось показанием к со-четанному применению рекомендованных тестов и оценке полученных результатов с целью прогнозирования формы имеющихся нарушений у плода.
Профилактические и лечебные мероприятия проводятся с учетом формы и степени тяжести нарушений у плода : ГБО применяется в группе беременных с легким течением гипертензивной формы гестоза при отсутствии нарушений кровотока в плодовых сосудах и начальными нарушениями в маточно-пдацентарных сосудах. У беременных с отечно-нефротической формой гестоза возможно при-
- 8 -менение ГБО с легкой и средне-тяжелой степенью осложнения. Иммунотерапия применяется при легком течении отечно-нефроти-ческой и смешанной формах, которые сопровождаются иммунными нарушениями. Применение вазоактивных веществ и антиагрегантов на фоне инфузионной терапии показано при средне-тяжелом и тяжелом течении гипертензивной и смешанной форм гестоза Антиоксидантная терапия и -миметики эффективны при нарушении плодового кровотока, что характерно для средне-тяжелого течения гипертензивной и смешанной форм гестоза. Лечение эуфиллином применяется только при отсутствии нарушений кровотока в сосудах мозга плода.
Реанимационные мероприятия новорожденным в первые минуты жизни и в раннем неонатальном периоде проводятся с учетом пренатальних нарушений и осуществляются под контролем допллеро-метрии сосудов мозга плода.
Апробация и внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования представлены в методических рекомендациях "Основные показатели гомеостаза у женщин и новорожденных при нормальной беременности в Дальневосточном регионе", утвержденные мЗ РСФСР. , Рекомендации используются в практической работе врачей женских консультаций и акушерских диагностических центров Амурской, Читинской и Томской областей.
Предложен "Способ диагностики токсикозов беременных" /Авторское свидетельство N1398832/. Фрагменты работы использованы при подготовке дополнения к учебной программе по акушерству. Материалы диссертации использованы в учебно-методических разработках для преподавателей и студентов по темам "Влияние гестозов на плод", "диагностика внутриутробной гипоксии плода", "Применение ЭВМ для диагностики и прогнозирования патологии в акушерстве".
По материалам исследования опубликовано 24 научных работы.
Основные положения диссертации обсуждены на областной научно-практической конференции "Перспективы развития производительных сил Амурской области" (Благовешэнск, 1982), Всесоюзной конференции "Адаптация человека к климато-географическим условиям и первичная профилактика" (Новосибирск, 1986), VII Между-
- 9 -народном симпозиуме по иммунологии репродукции (Болгария, 1988), на объединенном пленуме проблемных комиссий "Охрана здоровья матери и ребенка" и "Физиология и патология дыхания", научно-практической конференции "Пути снижения перинатальной и детской смертности" (Благовещенск, 1990), I Международном Форуме по иммунологии репродукции (Магдебург, * 1990), 4-м Всесоюзном симпозиуме с международным участием (Киев, 1990). Разработка "Комплексная диагностика фегоплацентарной и иммунной систем матери и плода при ОПГ-гестозах" экспонировалась на ВДНХ СССР по теме: "Охрана здоровья матери и ребенка" и отмечена медалью Выставки.
На зашиту выносятся следующие положения:
-
Возможность прогнозирования направленности и степени нарушений состояния плода при ОПГ-гестозах на основании результатов комплексного обследования плода, начиная со второго триместра беременности: изменений маточно-плацентарного и плодового кровотока, нарушения функции фетоплацентарного комплекса и состояния иммунной системы беременной.
-
Пренатальная диагностика гипотрофии и хронической внутриутробной гипоксии плода, а также преимущественного поражения ' центральной нервной и дыхательной систем плода проводится с учетом клинической формы проявления ОПГ-гестоза и тяжести течения с применением высокоинформативных иммунологических тестов в третьем триместре беременности: определения титра Р-белков при гипертензивной и смешанной формах и определение зндотокеинсвязывагащих компонентов крови (ЭСКК) при отеч-но-нефротической форме.
-
Разработанный комплекс лечебных и профилактических мероприятий позволяет проводить дифференцированную терапию в антенатальный период для целенаправленной коррекции возникших нарушений у плода.
-
Использование высокоинформативных методов диагностики в динамике беременности для оценки состояния компенсаторных механизмов плода позволяют определить эффективность проводимого лечения, сроки и методы родоразрешения.
5. Снижение показателей перинатальной смертности и заболеваемости при ОПГ-гестозах достигается путем применения системы динамического прогнозирования направленности и тяжести
- 10 -поражений плода в группе высокого риска и при клиническом проявлении осложнения.
Структура и объем диссертации.
