Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки.. 10
1.2 Консервативные методы лечения больных миомой матки 13
1.3 Миомэктомия - оптимальное лечение для женщин репродуктивного возраста 15
1.4 Репродуктивное здоровье женщин после миомэктомии 17
1.5 Методы реабилитации, применяемые после миомэктомии 21
1.6 Озонотерапия в современной медицине 24
1.7 Современные методы квантовой терапии 30
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Характеристика клинических групп 33
2.2 Дизайн исследования 34
2.3 Общеклиническое исследование 35
2.4 Инструментальное исследование 36
2.5 Лабораторное исследование 38
2.6 Гормональная терапия в предоперационном периоде 39
2.7 Методика реабилитации репродуктивной функции с применением квантовой терапии в зависимости от локализации опухоли 40
2.8 Методика озонотерапии 44
2.9 Математическая обработка результатов 45
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1 Структура оперативных вмешательств по поводу миомы матки у женщин репродуктивного возраста по данным гинекологического отделения КБ № 7 г. Волгограда с 2005-2009 г 47
3.2 Клиническая характеристика больных групп сравнения и основной группы до операции 49
3.3 Объем оперативного лечения 56
3.3.1 Изменения показателей периферической крови у лиц обследуемых групп 61
3.3.2 Изменения системы гемостаза после операции миомэктомии 64
3.4 Клиническая эффективность проводимой реабилитационной терапии...66
3.4.1 Оценка эффективности послеоперационной терапии в раннем послеоперационном периоде 66
3.4.2 Результаты доплерометрического исследования у женщин обследуемых групп 69
3.5. Отдаленные результаты и восстановление репродуктивной функции после реабилитации с применением озонотерапии и квантовой терапии .71
3.5.1. Гормональный профиль у больных, оперированных по поводу миомной болезни через 6 месяцев после операции 71
3.5.2 Эффективность реабилитации с применением озонотерапии и квантовой терапии 73
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 100
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Миомэктомия - оптимальное лечение для женщин репродуктивного возраста
- Методика реабилитации репродуктивной функции с применением квантовой терапии в зависимости от локализации опухоли
- Клиническая характеристика больных групп сравнения и основной группы до операции
- Гормональный профиль у больных, оперированных по поводу миомной болезни через 6 месяцев после операции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половых органов женщины и занимает значительное место среди причин нарушения репродуктивной функции. Отмечается заметный рост частоты заболевания миомой матки, особенно среди женщин репродуктивного возраста. Учитывая то, что в современных условиях женщины зачастую реализуют репродуктивную функцию после 30 лет, актуальны вопросы восстановления фертильности и профилактики рецидивирования миомы матки. Существующие методы консервативной терапии больных миомой матки очень часто являются недостаточно или абсолютно неэффективными. К сожалению, приходится констатировать, что основным методом терапии этого новообразования остается хирургический. Предпочтительным методом лечения миомы матки у пациенток фертильного возраста является миомэктомия (А. Л. Тихомиров, 2006 г., Л. В. Адамян и др., 2006 г.). Ограничивающим фактором применения органосохраняющей операции остается возможность рецидива миомы и формирование массивного спаечного процесса в малом тазу (Д. В. Долецкая с соавт., 2006 г.).
Результаты консервативно-пластических операций заметно улучшаются при сочетании хирургических вмешательств с проведением коррегирующего консервативного лечения до и особенно после операции, однако восстановление фертильности остается еще недостаточным (Е.М. Вихляева, 2004; М.В. Мгелиашвили, С.Н. Буянова, С.А. Петракова, Е.Л. Бабунашвили, 2010).
Применение большого количества медикаментозных препаратов, в том числе и гормональных у этой группы больных, выдвинуло на повестку дня ряд серьезных задач, обусловленных ростом аллергических реакций на лекарственные вещества, их побочным действием и развития толерантности к ним. Наряду с некоторыми успехами в восстановлении генеративной функции после миомэктомии, увеличиваются осложнения течения беременности и рецидивирование миомы (А. Н. Стрижаков, 2003).
Таким образом, изучение особенностей репродуктивной функции женщины после
миомэктомии диктует необходимость поиска новых и усовершенствования
существующих способов реабилитации, с целью получения более высокой эффективности восстановления специфических функций организма женщины. Цель исследования
Усовершенствование реабилитации репродуктивной функции после миомэктомии на основе выявленных особенностей интраоперационного и послеоперационного этапов, с
включением методов озонотерапии и квантовой терапии. Задачи исследования
1. Определить частоту и структуру оперативных вмешательств у пациенток
репродуктивного возраста с миомой матки (по данным гинекологических отделений МУЗ
КБСМП № 7, МУЗ КБСМП № 15, Клиники № 1 ВолГМУ г. Волгограда).
2. Изучить особенности интраоперационного и послеоперационного этапов миомэктомии
в зависимости от предоперационной подготовки.
3.Определить эффективность традиционных методов реабилитации репродуктивной
функции после миомэктомии.
4. Обосновать усовершенствованный метод реабилитации репродуктивной функции после
миомэктомии на основе выявленных особенностей течения послеоперационного периода.
5.Оценить клиническую эффективность предложенного комплексного метода
реабилитации репродуктивной функции после миомэктомии.
6. Разработать практические рекомендации по реабилитации репродуктивной функции
женщин после миомэктомии.
Научная новизна работы
Усовершенствован алгоритм ведения предоперационного и послеоперационного периода у пациенток репродуктивного возраста с миомэктомией.
В работе впервые предложены мероприятия по реабилитации репродуктивной функции после миомэктомии с использованием методов квантовой и озонотерапии на фоне гормонального лечения и оценена их эффективность.
Проведенные исследования углубляют знания о механизмах действия озонотерапии и квантовой терапии в комплексной реабилитации репродуктивной функции у женщин после миомэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
Квантовая терапия в сочетании с гормональной терапией и озонотерапией, проводимая с первых суток послеоперационного периода, оказывает положительное влияние на состояние гемодинамических показателей, гормонального фона, минимизирует частоту возникновения осложнений после миомэктомии.
Предлагаемый метод позволяет восстановить репродуктивную функцию в 52,95% и снизить риск рецидивов миомной болезни с 28% до 16,25%.
Применение квантовой терапии и озонотерапии позволяет значительно уменьшить
количество послеоперационных койко-дней и сократить количество медикаментозных препаратов, применяемых в послеоперационном периоде, безопасно и просто в исполнении. Практическая значимость
Усовершенствован алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения пациенток после миомэктомии. Внедрение разработанных рекомендаций позволило улучшить результаты по восстановлению репродуктивной функции после миомэктомии с 26,83% до 52,95%, уменьшило сроки госпитализации с 13,5±2,1 до 8,4±1,1, снизило количество принимаемых медикаментозных препаратов. Усовершенствованный метод позволил снизить частоту возникновения рецидивирования миомной болезни с 28% до 16,25%. Апробация работы и публикации
Основные результаты исследования докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья» (Москва, 2009 год), 13 Поволжской конференции (г. Саратов, 2009 год), 14 Поволжской конференции (Волгоград, 2010 год).
Апробация работы осуществлена на расширенном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей и кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 - в издании, рецензированным ВАК. Реализация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ в Волгоградском государственном медицинском университете, в гинекологических отделениях: МУЗ КБСМП №7, МУЗ КБСМП № 15, Университетской клиники №1, Котельниковской ЦРБ. На предложенный метод оформлены рационализаторские предложения №1, №2 от 25.03.2010 г. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 13 5 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 8 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка использованной литературы. Список использованной литературы содержит 282 источника (179 - отечественных и 103 - зарубежных авторов).
Миомэктомия - оптимальное лечение для женщин репродуктивного возраста
Проблема лечения больных миомой матки является одной из ведущих в акушерско-гинекологической практике. Достижения фундаментальных наук в области изучения физиологии репродуктивной системы женского организма, развитие репродуктивной эндокринологии и достижения клинической фармакологии существенно расширили возможности консервативного лечения больных миомой матки [9, 17, 29, 33, 61, 62, 69, 77, 109,117,138,142].
Принимая во внимание мультифакторность патогенеза и патофизиологии опухоли, ведение больных миомой матки должно быть комплексным и включать следующие пути воздействия: раннее выявление и лечение сопутствующих гинекологических заболеваний, коррекцию нарушенных гормональных и иммунологических соотношений, профилактику и лечение анемии, волемических и метаболических. нарушений, нейротропное и общеукрепляющее воздействие [10, 62, 69, 143, 174,259, 274].
Ведущее место при консервативномг ведении больных миомой матки репродуктивного периода на протяжении - многих лет принадлежало гормонотерапии с использованием гестагенов норстероидного ряда [2, 18, 61, 153].
В 80-х годах прошлого столетия широкое применение в лечении гиперпластических заболеваний матки получили антигонадотропины (даназол, данол, дановал) и препарат, обладающий антиэстрогенным, антигестагенным, антиандрогенным и антигонадотропным действиями -гестринон [129, 166, 225]. Однако, исследования, проведенные в последнем десятилетии, показали, что применение этих препаратов у больных миомой матки репродуктивного возраста, оказывая большое влияние на гиперпластические процессы эндометрия, обладают незначительным тормозящим влиянием на процессы роста миомы матки, в связи с чем назначение их больным только по одному этому показанию авторы считают нецелесообразным [137, 248].
Большие надежды возлагали на применение агонистов гонадолиберина (декапептил, золадекс, гозерелин, бусерелин и др.). Большинство авторов отмечают уменьшение размеров опухоли во время лечения в течение 6 мес. на 30-70% от ее исходного объема [117, 131, 152, 170]. Однако многие исследователи при этом считают, что агонисты гонадолиберина не могут считаться заменителями хирургического лечения, так как после первоначального уменьшения миомы на фоне лечения, она быстро восстанавливает свои размеры и в дальнейшем прогрессирует после прекращения терапии [110, 131, 170, 182]. Подобный эффект связывают с повышением концентрации рецепторов эстрадиола в тканях миомы, возникающего под влиянием агонистов гонадолиберина. Таким образом; на сегодняшний день большинство из предложенных методов консервативного лечения миомы матки являются недостаточно эффективными. Пока не существует способа терапевтического лечения, который позволил бы навсегда избавиться от миомы матки [77, 145].
Миомэктомия, или ранее применяемый термин «консервативная миомэктомия», в большинстве случаев является методом выбора у женщин репродуктивного возраста, произведенная как лапаротомным, так и лапароскопическим путем [1, 44, 45, 58, 114, 141, 146, 196], хотя доля консервативно-пластических операции на матке по сравнению с радикальными вмешательствами на матке остается незначительной — от 8,2 до 18,9% [7, 14, 24, 78, 88, 162, 191, 197, 256, 272].
Миомэктомия является наиболее целесообразной в восстановлении репродуктивной и менструальной функции, однако, в настоящее время существует ряд противоречий в отношении показаний, противопоказаний и техники операции, операционного доступа в зависимости от возраста, количества, размеров и локализации миоматозных узлов [22, 34, 38, 52, 71, 127, 199].
Причем, некоторые авторы отмечают более благоприятный прогноз в отношении наступления беременности после лапароскопических вмешательств [164, 208, 209, 230]. В то время как J.B. Dubuisson и соавт. (2001) утверждают, что при лапароскопическом доступе частота рецидивов выше, чем при лапаротомном, и лапароскопические операции более длительные, менее предсказуемы, операционная кровопотеря сравнима с таковой при лапаротомии, а риск разрыва матки при последующей беременности выше после эндоскопических операций, что описывается и другими исследователями [1, 4, 5, 76, 17Ь, 180, 203, 204, 205].
По мнению некоторых авторов, наступление беременности не зависит от вида оперативного» вмешательства: лапароскопии или. лапаротомии [81, 113, 141]. Последнее противоречит данным Л.М.Каппушевой (2000), которая сообщает о значительно меньшем спайкообразовании при лапароскопических операциях, что благоприятно в отношении прогноза беременности. Кроме того, что лапароскопические операции менее травматичны, им свойственна небольшая операционная кровопотеря, меньшее количество осложнений, меньшее использование обезболивающих препаратов, отмечено благоприятное течение послеоперационного периода, сокращение сроков стационарного лечения и быстрое восстановление трудоспособности [46, 47, 108].
Однако большинство отечественных авторов считает, что лапаротомия является более предпочтительным методом операции при множественных узлах миомы, больших размерах - 7-8 см, при возможном вскрытии полости матки во время миомэктомии [142, 147, 148, 240]. В исследованиях N.H. Stringer и соавт. (2001) таюке было показано, что при лапаротомии вскрытие полости матки при удалении больших миоматозных узлов от 2-12 см не влияло негативно на наступление беременности [267].
Нет однозначного мнения по поводу назначения гормональной терапии до и после миомэктомии. Так, некоторые исследователи считают, что назначение аГнРГ в предоперационном периоде повышает риск рецидива миомы после операции, но вместе с тем, после проведенной терапии увеличивается вероятность восстановления фертильности в течение первого года после миомэктомии [149, 152, 252, 254].
В настоящее время широко обсуждается менее травматичный, органосберегающий метод лечения миомы матки - эмболизация маточных артерий, который некоторыми исследователями даже противопоставляется миомэктомии [100, 102, 184, 255]. Эмболизация маточных артерий осуществляется путем инъекции через катетер эмболизирующих частиц, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. Чаще всего используются неабсорбируемые частицы поливинил алкоголя (ПВА) различных размеров, реже применяются кусочки желатиновой губки [237, 239]. После эмболизации маточных артерий уменьшение размеров опухоли происходит в среднем на 30-50% [102], что ведет к уменьшению клинической симптоматики в 80-90%, а в 20% к полному исчезновению симптомов [100, 102, 237]. Однако возможность наступления беременности, ее вынашивания при данном методе подвергается сомнению. Описаны единичные случаи возникновения беременности после проведенной эмболизации и, что данный метод не влияет на течение беременности и родов [268, 271]. В то же время описаны такие серьезные осложнения после подобных операций как ишемический некроз, приведший к разрыву матки, метапластические изменения в эндометрии, пиометра, эндометрит [237].
Методика реабилитации репродуктивной функции с применением квантовой терапии в зависимости от локализации опухоли
Пациенткам в основной группе был проведен курс озонотерапии. В работе были использованы озонаторы серии «Медозонс БМ» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29 / 06091296 / 2758-01), которые отличаются точностью поддержания заданной концентрации озона и заданной скорости подачи озонокислороднойсмеси, что позволяет проводить дозозависимую терапию, определяет безопасность и эффективность лечения.
Нами была использована методика парентерального введения озона, признанная большинством исследователей наиболее эффективной и наиболее удобной для практического применения. А также учитывали тот факт, что гуморальный иммунный ответ в половых путях связан с иммуноглобулином G, значительная часть которого поступает в половые пути из периферической крови, поэтому ведущую роль в повышении иммунитета в женских половых органах играет системная иммунизация.
В качестве носителя озона использовали 0,9 % раствор натрия хлорида, который считается оптимальным, так как не испытывает upw озонировании химических превращений.
Для достижения общего метаболического эффекта на выходе из озонатора устанавливали концентрацию из расчета 20 мкг на 1 кг массы тела пациента. Выбор низких концентраций озона был сделан нами также из расчета на то, что низкодозированная озонотерапия оказывает иммуномодулирующее, антипролиферативное и стимулирующее апоптоз действие. Также низкие дозы озона стимулируют антиоксидантную систему защиты организма и уменьшают интенсивность процессов перекисного окисления липидов.
Насыщение физиологического раствора озонокислородной смесью проводили методом прямого барботирования. К флакону емкостью 200 мл со стерильным 0,9 % раствором хлористого натрия подсоединяли одноразовую систему для внутривенных капельных инфузий. По воздуховоду от подключенного озонатора через флакон пропускали озонокислородную смесь в течение 10 мин\ г. после чего на фоне барботирования раствор вводили внутривенно капельно в течение 15-30 минут. Использовали обычные для внутривенных инфузий меры предосторожности. Во избежание такого осложнения, как газовая эмболия при несвоевременном отключении больного от внутривенной системы, мы прекращали озонирование (отключали капельницу от озонатора), когда во флаконе оставалось около 50 мл жидкости.
Курс реабилитации репродуктивной функции состоял из 6 внутривенных капельных инфузий 200 мл озонированного 0,9 % раствора натрия хлорида.
Всего пациентки группы «с озоном» получили три курса профилактической терапии с интервалом в 1 месяц.
При проведении озонотерапии нами не было отмечено ни одного случая побочных реакций и осложнений.
Специальные исследования проводились при оптимальных параметрах температуры воздуха комнаты (22 - 23С), влажности (60 - 70%) и атмосферного давления (750- 765 мм рт. ст.).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась для параметральных величин методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту — Фишеру, оценка непараметральных величин производилась с использованием критерия % , с поправкой Иейта для малых значений. Сравнение номинального признака в связанных выборках производилось при помощи критерия Макнимана. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р 0,05. Основные статистические исследования были проведены на базе Компьютерного центра Волгоградского государственного медицинского университета. Полученные данные обрабатывали, используя стандартные программы статистической обработки «ARCAD», «EXEL-8,0» в среде Windows ХР для ЭВМ «Pentium - D» в автоматическом режиме.
Клиническая характеристика больных групп сравнения и основной группы до операции
К моменту операции все пациентки находились в репродуктивном возрасте. Возраст больных варьировал от 25 до 45 лет. Средний возраст в обоих гуппах составил 34,61 ±4,7 лет. В основной группе средний возраст пациенток - 34,47 ±4,8 лет, в группе сравнения - 34,84±4,5 лет, р 0,01 (табл. 3). Полиэтиологичность состояний, приводящих к возникновению симптомной миомы матки и необходимости миомэктомии, была объединена наличием значительного количества факторов риска, накапливающихся с возрастом, что косвенно подтверждалось преобладанием среди пациенток лиц от 31 года до 35 лет (39,23%). В то же время 17,69% женщин были прооперированы в возрасте до 30 лет.
Сопутствующая экстрагенитальная патология представлена в табл. 4. Установлено, что среди обследуемых; больных, . преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (27,5%). При этом наиболее часто встречались различные; клинические варианты неироциркуляторнои дистонии (10,0%); гипертоническая болезнь (8,75% от всех пациенток); варикозное расширение вен нижних конечностей (7,5%).
Хронический пиелонефрит встречался в;18,75% в бсновнотгруппе и в 14% - в группе сравнения. Хронический, бронхит был выявлен у- Ш,25%? основной группы;.у 12% - группы сравнения. Язвенная болезнь желудка; встречалась, у . 1.0% больных, как в основной; группе, таю и в группе: сравнения.
Другой часто выявляемой экстрагенитальной патологией была железодефицитная; анемия, связанная с длительными и обильными?; кровотечениями у больных с симптомной-миомой матки; в 17,5% случаев -в основношгруппе, 16% -группе сравнения.
Изучение анамнеза показало; что. нарушения менструального цикла имели место у 67 женщин. (51,54%), отягощенный акушерско-гинеко логический анамнез (медицинские аборты, самопроизвольные аборты, кесарево сечение) имелся у 73 (56,15%) пациенток, наличие хронических заболеваний женской половой сферы, напрямую не связанное с настоящей госпитализацией, было выявлено у 50 (38,46%) (табл.5). наличием нескольких заболеваний у одной больной В клинической картине обращает на себя внимание большой удельный вес бесплодия в структуре гинекологической патологии у женщин обеих групп (80% - в основной группе и 82% - в группе сравнения), пррічем. вторичное бесплодие встречалось несколько чаще первичного. При этом у 50% обследованных женщин группы обследования отмечалось первичное бесплодие, и лишь у 30% - вторичное (рис.4).
У женщин с миомой матки, особенно при нарушении репродуктивной функции важным является опрос о характере и степени отягощенности гинекологического анамнеза, поскольку часто затруднительно определить приоритетную роль самой миомы или сопутствующей патологии в патогенезе развития бесплодия.
При анализе времени возникновения патологии, было выявлено, что длительность существования как бесплодия, так и миомы у этих пациенток на момент операции колебалась от 1 года до 12 лет. При этом, у 45 (70,31%) из основной группы и у 29 (70,73%) пациенток группы сравнения беременность не наступала более 3 лет, тогда как длительность миомы матки более 3 лет отмечали лишь у 24 (37,5%) - основной группы, 15 (36,59%) - группы сравнения.
В патогенезе развития миомы матки, как известно, определенная роль отводится оперативным вмешательствам и манипуляциям на органах малого таза, в результате которых, очевидно, меняется рецепция матки. Имеет это значение и для течения беременности, особенно с учетом спайкообразования. У 21 (26,25%) женщин основной группы и у 10 (20%) — группы сравнения к моменту операции выполнялось деструктивное лечение шейки, у 18 (22;5%) — основной группы., 12(24%) - группы; сравнения были проведены лечебно - диагностические выскабливания полости матки и цервикального канала (табл: 6).
В анамнезе открытое оперативное вмешательство (лапаротомное) на органах малого таза было произведено у 8 (Юі.0%); пациенток основной группы, и у 3 (6,0%) - группы сравнения; Показаниями являлись патология яичников (апоплексия) - у 3 (3,75%) из основной группы, 1 (2,0%) — группы сравнения, эктопическая: беременность - 5 (6,25%) - основная группа, 2 (4,0%) - группа сравнения.. Помимо гинекологических вмешательств большое влияние на процесс спайкообразования в малом тазу оказывают и различные хирургические операции. Наибольшее значение имеет аппендэктомия, которая производилась у 11 (13,75%) женщин основной группы, и у 6 (12%) — группы сравнения, разлитого перитонита не наблюдалось.
Особое внимание уделялось изучению менструальной функции. Средний возраст наступления менархе в обеих группах был 13,25±1,36 лет с колебаниями от 10 до 17 лет. В возрасте 10 лет менструация наступила у 1(1,25%) девочки из основной группы, 1 (1,25%) пациентка из основной группы и 2(4%) - из группы сравнения имели в анамнезе позднее менархе: Практически у всех девушек обеих групп месячные установились в период до 6 месяцев — 92,60% и 94,0% соответственно, а у 2-х (2,5%) из основной группы оставался нерегулярным вплоть до момента операции. Продолжительность менструации варьировала от 2 до 10 дней и в среднем составляла 5,4 дня в обеих клинических группах.
Больные, как в основной, так и в группе сравнения предъявляли ряд жалоб, ведущими из которых являлись кровотечения (53,75% в основной и 54% в группе сравнения), длительные и обильные менструальные выделения, приводящие к анемизации пациенток. Болевой синдром в большой или меньшей степени выраженности зарегистрирован у 20% больных основной группы, и 22% - группы сравнения. Рост опухоли отмечен в 58 и 49% случаев соответственно. Реже определялись нарушения функции соседних органов: у 19% женщин основной и 15% -группы сравнения
Гормональный профиль у больных, оперированных по поводу миомной болезни через 6 месяцев после операции
Гормональный профиль у больных, оперированных по поводу миомной»болезни, через.6 месяцев после операциишредставлен в табл. 12.
Как видно из приведенных данных, после, миомэктомии отмечался незначительный подъем содержания? в крови тройных гормонов гипофиза-причем в,отсутствие гормональноштерапии уровень JIF и ФЄГ нарастал в течение всего срока наблюдения, до 6 мес. после операции Несмотря; на это, в обеих группах восстановилось физиологическое взаимоотношение фолликулостимулирующего /лютеинизирующего гормона; что гарантирует наличие овуляции;
В сроки 5-6 мес. после операции уровень эстрадиола достигал значений 318 и более нмоль/л. В то же время эти концентрации оказывались ниже, чем у пациенток группы сравнения, что свидетельствовало о пролонгировании относительной гиперэстрогении в отсутствии квантовой терапии, озонотерапии и послеоперационного лечения агонистами гонадолиберинов. При сочетании с квантовой терапией, озонотерапией гормональный профиль стабилизировался на умеренно повышенных цифрах эстрад иола и концентрации гормонов редко превышали 307 нмоль/л. Уровень прогестерона в группе сравнения был понижен (1,04±2,86 нмоль/л), что свидетельствовало об отсутствии овуляции у них. Фоновый уровень прогестерона был понижен, в среднем составляя 2,1-3,7 нмоль/л. У больных, в послеоперационном лечении которых применялась квантовая терапия в сочетании с озонотерапиеи демонстрировали более высокие концентрации прогестерона, с тенденцией к уменьшению дисбаланса в соотношении эстрогены/гестагены.
Динамическое наблюдение за пациентками групп обследования осуществляли в течение 6 месяцев после операции. Оценка эффективности проведенной реабилитации проводилась по следующим критериям: жалобы больных, характер менструальной функции, топография органов малого таза с помощью УЗИ и бимануального исследования, изучение гормонального профиля, восстановление репродуктивной функции.
Количество больных с болевым синдромом после миомэктомии сократилось в 2,2 раза. Причем, в 42,3% случаев боли после операции появлялись на фоне хронического воспаления придатков. Болевой синдром отмечался достоверно чаще у пациенток группы сравнения - у 6 (12%), в основной группе - у 7 (8,75%). При этом интенсивность болевого синдрома была различной. Больные группы сравнения характеризовали боли как средней интенсивности, в то время как женщины основной группы предъявляли жалобы на незначительные болевые ощущения.
При изучении менструальной функции больных после произведенной миомэктомии и реабилитации произошло достоверное изменение характера менструальной функции в отношении обильности и регулярности менструаций. Менструальная функция восстановилась у 26 (52,0%) больных группы сравнения, 29 (72,5%) женщин группы А и 30 (75,0%) лиц группы В. Повторный УЗИ-контролБ осуществляли;.через 6 месяцев после миомэктомии. Спайки располагались как в; месте; послеоперационных швов, так и в других.участках брюшной полости. Расположение спаечных сращений в маломітазу зависело от места разрезов и нахождения?швов на матке. Если операционные швы, находились на. передней поверхности матки, ток.ней чаще припаивалась задняя стенка мочевого пузыря;. Если швы находились в области дна-матки, то припаивался сальник, иногда . петли кишечника. При наличии швов на задней поверхности матки, у лиц группы сравнения в 90% наблюдалось припаивание сальника, петель кишечника, спайки образовывались в позадиматочном пространстве, нередко с вовлечением придатков матки; в то время как у лиц основной группы, при таком же оперативном доступе и расположении швов, спаечная болезнь возникала в 52,5% случаев: из группы Вив 65% - из группы А (табл.13).
Так, у пациенток группы сравнения, частота встречаемости спаечного процесса с вовлечением придатков матки составила 78,0%. Изучая образование спаек в области придатков матки, мььустановили, что из 80 больных основной группы - у 32 (40,0%) придатки-- не были вовлечены в СП, у 29 (36,25%) - они были вовлечены с одной стороны и у 12 (23,7%) - с двух сторон. Таким образом, спаечный процесс в области придатков матки развился в 55,0% наблюдений. Маточные трубы оказались проходимыми с обеих сторон у 58 больных основной группы (72,5%), у 22 (27,5%) - была проходима только одна труба. Среди больных группы сравнения лишь у 23 (46,0%) больных трубы были проходимы с обеих сторон, у 27 (54,0%) была не проходима одна труба. Таким образом, нарушение проходимости маточных труб обнаружилось у пациенток основной группы достоверно реже, чем в группе сравнения.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")
