Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к диагностике и лечению больных с химическим ожогом пищевода (обзор литературы)... 11
1.1 Химические ожоги пищевода в нозологическом и историческом аспектах 11
1.2 Осложнения химических ожогов пищевода...15
1.3 Пути профилактики осложнений химических ожогов пищевода .17
1.4 Применение низкоэнергетического лазерного излучения в лечении химических ожогов пищевода...23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования...29
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений .29
2.2 Методы и оборудование, использованные при обследовании и лечении больных с химическим ожогом пищевода...37
2.3 Методы лечения больных с химическим ожогом пищевода с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения ...39
2.4 Оценка результатов лечения...46
ГЛАВА 3. Результаты исследования...49
3.1 Общая характеристика групп больных .49
3.2 Клинико-морфологическая характеристика больных .56
3.3 Осложнения химической травмы пищевода .71
3.4 Алгоритм ранних эндоскопических исследований у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом 78
3.5 Метод взятия биопсий с коррозивнои слизистой оболочки пищевода у больных с химическим ожогом пищевода с целью оценки процессов регенерации 81
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов .87
4.1 Анализ осложнений химического ожога пищевода...87
4.2 Оценка эффективности сочетанной методики терапии низкоэнергетическим лазерным излучением с определением индивидуальной чувствительности при химических ожогах пищевода .90
4.3 Оценка эффективности ранних эндоскопических исследований у больных с химическими ожогами пищевода щелочными коррозивными веществами в профилактике ранних рубцовых стриктур... 101
4.4 Оценка эффективности способа забора биопсий с коррозивнвной слизистой оболочки пищевода у больных с химическим ожогам пищевода для оценки регенерации при применении эндоскопов с торцебоковой оптикой 103
Заключение 107
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
- Химические ожоги пищевода в нозологическом и историческом аспектах
- Методы лечения больных с химическим ожогом пищевода с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения
- Алгоритм ранних эндоскопических исследований у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом
- Оценка эффективности сочетанной методики терапии низкоэнергетическим лазерным излучением с определением индивидуальной чувствительности при химических ожогах пищевода
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение ожогов пищевода и их последствий в течение многих лет продолжает оставаться актуальной проблемой. Это связано с тем, что число пострадавших с каждым годом увеличивается. Повреждения пищевода в структуре всех химических ожогов верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимают от 14% и до 87,8% (Исаков Ю.Ф., 1978; Белый И.С., 1980; Антохий И.Н., 1981; Ратнер Г.Л., 1982; Zargar S.A., 1989; Wit J., 1990; Мирошников Б.И., 1994).
Лечение больных с химическими ожогами пищевода также является социальной проблемой, т.к. в число пострадавших входят три вполне определенные группы людей:
1. дети, которые всегда страдают по вине взрослых, оставляющих различные агрессивные вещества в доступных местах или случайно дающих детям эти вещества вместо питья, еды или лекарства;
2. лица, совершающие суицидальную попытку в порыве отчаяния, а также, будучи в состоянии алкогольного опьянения или после приема наркотических веществ;
3. взрослые пациенты, случайно выпившие агрессивное вещество. Это лица, как правило, находящиеся в алкогольном опьянении или в состоянии тяжелого похмелья. Реже это бывает связано с грубыми нарушениями техники безопасности.
Несмотря на несомненные успехи реаниматологии и хирургии в лечении этой группы больных, смертность продолжает оставаться высокой, от 14% до 34,1%, а результаты восстановления проходимости пищевода и желудка неудовлетворительными (Ванцян Э.Н., 1971; Борис А.И., 1973; Синев Ю.В., 1990; Chen Р.С., 1992; Чертенков Н.Н., 1992; Мирошников Б.И., 1994; Reinberg J., 1997; De Рерро F., 1998).
Такие осложнения, как ранние рубцовые стриктуры колеблются в пределах от 9% до 38% (Ратнер Г.Л., 1982; Алиев М.А., 1992; Chen Р.С., 1992; Brossard Е., 1993; Lamireau Т., 1997), а в некоторых случаях от 50% (Berthet В., 1996) до 77% случаев (Subbarao K.S., 1988; Sayi E.N., 1994).
Процесс раннего рубцевания в пищеводе с момента ожога до конечной стадии образования стриктуры длиться от 6 суток до 3 месяцев (Данилов И.Д., 1933; Борис А.И., 1965).
Большинство исследований (по анализу доступной нам литературе) посвящено хирургическому лечению уже развившегося стеноза пищевода, поэтому чрезвычайно актуально найти более эффективные способы профилактики таких осложнений, как кровотечения и перфорации пищевода, поздние стриктуры пищевода, и особенно профилактика ранних рубцовых стриктур пищевода в период от 6 суток до 3 месяцев.
С целью профилактики и лечения ранних рубцовых стриктур у больных с химическим ожогом пищевода отмечается всё большее внедрение в клиническую практику эндоскопических методов, в частности, электрохирургические методы лечения стриктур пищевода, подведение различных лекарственных средств к месту ожога и различных типов низкоэнергетического лазерного излучения (НИЛИ).
Использование эндоскопической техники позволяет отсрочить или в редких случаях отказаться от сложных хирургических вмешательств на пищеводе (Laucevicius V.L., 1976; Марфин Б.И., 1985; Салихов И.А., 1987; Галлингер Ю.И., 1990; Синев Ю.В., 1990; Матчин Е.Н., 1990).
Имеющиеся экспериментальные и клинические исследования по использованию гелий-неонового лазерного излучения, (Пулатов А.Т., 1987; Синев Ю.В., 1987,1991; Гулямов Б.Т., 1990; Карваял Х.Ф., 1990; Волков СВ., 1994, 1996; Галанкина И.Е., 1996), инфракрасного полупроводникового лазера (Сапожникова М.А., 1989; Синев Ю.В., 1990), лазера на парах меди (Салихов И.А., 1987; Сапожникова М.А., 1989; Рубайлов Ю.А., 1991; Синев Ю.В., 1991), а также комбинированного использования лазеров с излучением в инфракрасном, красном и желто-зеленом спектрах (Волков СВ., 1995; Синев Ю.В., 1997), доказали их высокую эффективность при лечении больных с ишемической болезнью сердца, трофических язва голени, гипертонической болезни, язвах желудка и химическим ожогом пищевода (Синев Ю.В., 1987, Гулямов Б.Т., 1990; Волков СВ., 1996; Fan S., 1996).
В настоящее время установлено, что инфракрасные лучи, поглощаясь тканями организма, трансформируются в тепловую энергию, в результате происходит:
• ускорение обменных процессов;
• сосудистая реакция - пролиферация новых сосудов, улучшение трофики тканей и уменьшение отека;
• ускорение терморегуляторных реакций;
• ускорение процессов регенерации в тканях язвенных поражений кожи и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (Шалимов С.А., 1981; ИонинАЛ., 1995).
Исследования, описанные в литературе, о способе и результатам применения низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных с химическими ожогами пищевода касаются только эндоскопических методов.
Использование чрескожных методов лечения низкоэнергетическим лазерным излучением у больных с химическими ожогами пищевода в доступной нам литературе не найдено.
Исходя из данных о фазности воздействия и о побочных эффектах лазеротерапии при необоснованно больших дозировках, возникает проблема дозированного лазерного излучения, поскольку это позволяет уменьшить отрицательное (фазовое) воздействие на организм больных и соответственно повысить эффективность лазеротерапии (Мешалкин Н.М., 1981; Востенок Н.Н., 1985;СаулебиковаМ.С, 1987, Лисиенко В.М., 1995).
Подбор времени облучения низкоэнергетическим лазерным излучением при эндоскопических методах лечения больных с химическим ожогом пищевода осуществлялся только в зависимости от площади поражения пищевода, а не на данных индивидуальной чувствительности организма больного к лазерному облучению (Синев Ю.В., 1987, Гулямов Б.Т., 1990; Волков СВ., 1996). В доступной нам литературе не найдено данных об определении индивидуальной чувствительности у больных с химическими ожогами пищевода к НИЛИ.
Изложенные выше обстоятельства послужили поводом проведения клинико-морфологического исследования, которое позволило бы выработать алгоритм лечения больных с химическими ожогами пищевода сочетанной методикой лазеротерапии низкоэнергетическим лазерным излучением, включающей в себя чрескожный и эндоскопический способ, с целью профилактики образования ранних Рубцовых стриктур пищевода, а также доказать необходимость подбора индивидуальной дозы облучения у каждого больного.
Цель исследования
Разработать методику комплексного лечения больных с химическими ожогами пищевода II и III степеней для профилактики ранних рубцовых стриктур в период от 6 суток до 3 месяцев с использованием:
• сочетанного низкоэнергетического лазерного излучения, чрескожным и эндоскопическим методами;
• метода рефрактометрии, с целью подбора индивидуальной дозы облучения.
Основные задачи исследования
1. Разработать сочетанную методику лазеротерапии низкоэнергетическим лазерным излучением, включающую в себя одновременное использование чрескожного и эндоскопического способов, в комплексном лечении больных с диагнозом: «Химический ожог пищевода».
2. Рассчитать индивидуальное время облучения низкоэнергетическим лазерным излучением при лечении больных с химическим ожогом пищевода сочетанной методикой лазеротерапии с помощью метода рефрактометрии.
3. Усовершенствовать метод взятия биопсии со слизистой оболочки пищевода для оценки регенерации коррозивной поверхности у больных с химическим ожогом пищевода.
4. Выработать алгоритм проведения ранних эндоскопических исследований у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом.
Научная новизна исследования
Использование сочетанной (чрескожный и эндоскопический способы) методики лазеротерапии низкоинтенсивным лазерным излучением у больных с химическими ожогами пищевода, дополненная применением метода рефрактометрии с целью определения индивидуальной чувствительности пациента к низкоинтенсивному лазерному облучению, позволила исследовать клинико-морфологические параллели в процессе формирования ранних рубцовых стриктур пищевода в сроки от 6 суток до 3 месяцев.
Усовершенствованная методика забора биопсийного материала из пищевода у больных с химическими ожогами пищевода путем использования эндоскопической техники с торцебоковой оптикой позволила полнее изучить процесс регенерации слизистой оболочки пищевода после воздействия на нее низкоэнергетическим лазерным излучением.
Предложенный алгоритм проведения ранних эндоскопических исследований у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом значительно расширил представление о течении раневого процесса в ранние сроки, начиная с момента отравления.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанной низкоэнергетической лазерной терапии больных с химическими ожогами пищевода, как способ профилактики ранних рубцовых стриктур пищевода.
Внедренный в клиническую практику метод рефрактометрии для определения индивидуальной чувствительности организма к низкоэнергетическому лазерному излучению при лечении больных с химическим ожогам пищевода II и III степени, позволил подобрать дозу облучения.
Улучшенный метод забора биопсии слизистой оболочки пищевода с использованием эндоскопов с торцебоковой оптикой, дающий возможность полноценной оценки эффективности проводимого лечения с помощью НИЛИ у больных с химическим ожогом пищевода.
Выработаны рекомендации к проведению экстренных эндоскопических исследований у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом, позволяющие улучшить лечение пациентов в этой группе.
Положения, выносимые на защиту
І.Сочетанная (чрескожный и эндоскопический способы) методика терапии низкоинтенсивным лазерным излучением высоко эффективна в профилактике ранних рубцовых стриктур пищевода у больных с химическим ожогом.
2,Определение индивидуальной чувствительности организма человека к низкоэнергетическому лазерному излучению методом рефрактометрии является необходимым условием подбора дозы облучения и уменьшения фазового воздействия лазерного излучения на пациента.
3.Использование эндоскопов с торцебоковой позволяет более достоверно оценить процессы регенерации в коррозивной слизистой пищевода.
4.Применение чрескожной методики лазеротерапии низкоэнергетическим лазерным излучением у больных с химическими ожогами пищевода щелочным агентом с первого дня поступления в стационар по парастернальной линии в межреберье в течении 10 минут делает возможным проведение полноценной фиброэзофагоскопии на 4-5 день.
Апробация работы и внедрение результатов исследования
По теме исследования опубликовано 11 работ, в том числе 1 в иностранной литературе (Япония). Результаты исследования представлены на международной конференции Урал-Медика 97 в виде 1 устного и 1 стендового доклада.
По теме диссертации внедрено 3 рационализаторских предложения: «Использование низкоэнергетического лазерного излучения для местного лечения химических ожогов верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (№443 от 15.01.1996г.); «Локальное подведение лекарственных средств к очагу химического ожога в приводящей петле ГЭА с помощью ПХВ зонда» (№460 от 20.09.1996 г.); «Метод рефрактометрии, как способ определения индивидуальной чувствительности к низкоэнергетическому лазерному излучению (НИЛИ) у больных с химическими ожогами пищевода» (№573 от 10.09.2003 г.).
Внедрение в практику
Разработанный метод сочетанной лазеротерапии, включающий в себя эндоскопический и чрескожным способы, дополненный методом рефрактометрии внедрен в работу отделения эндоскопии МУЗ ГКБ №3 г.Челябинска.
Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и в лекционном материале с ординаторами, интернами и студентами на кафедре факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации
Материал изложен на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 рисунками, 22 таблицами и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего библиографические данные о 211 научных работах, из которых 117 - отечественные и 92 иностранные.
Химические ожоги пищевода в нозологическом и историческом аспектах
Проблема лечения ожогов пищевода продолжает оставаться актуальной на протяжении многих лет. Это связано с высокой смертностью в этой группе больных (до 34,1%). Ожоги пищевода различными химическими веществами по частоте занимают второе место среди всех заболеваний пищевода у взрослых и первое - у детей (Маневич В.Л., 1989; Мирошников Б.И., 1994).
Повреждения пищевода в структуре всех химических ожогов верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимают от 14% и до 87,8% (Мирошников Б.И., 1994; Wit J., 1990). Летальность при этом варьирует от 14% до 34% (Борис А.И., 1973; Ванцян Э.Н., 1971; Доронин Ф.Н., 1961; Синев Ю.В., 1990; Чертенков Н.Н., 1992; Chen Р.С., 1992; De Рерро F., 1998; Marie J.P., 1992; Reinberg J., 1997; Shi G., 1995).
Частота развития ранних рубцовых стриктур пищевода колеблется от 12,3% до 77% (Ваг U., 1978; Kozarek R.A., 1982; Adebo О.А., 1993; Мирошников Б.И., 1994; Lai К.Н., 1995; Черноусое А.Ф., 1996; Appignani А., 1997; Черноусое А.Ф., 1998; Ulman 1.,1998).
Начало развития учения об отравлениях кислотами и щелочами и связанных с ними ожогах пищеварительного тракта относится к XIX веку (Маят B.C., 1949; Доронин Ф.Н., 1961; Исаков Ю.Ф., 1978; Bar U., 1978; Карваял Х.Ф., 1990).
Наиболее ранние сообщения об ожогах пищевода принадлежат патологоанатомам и судебным медикам. В 1825 г. И. Суворов в первой диссертации по этому вопросу изложил с точки зрения судебного эксперта симптоматологию отравлений минеральными кислотами и дал описание изменений внутренних органов умерших.
Во второй половине XIX века появляются первые работы клиницистов, в которых описывались симптоматология и методы лечения химических ожогов пищевода. Вначале приводились одиночные наблюдения, позднее стали обобщаться многолетние. Большая роль в развитии учения об ожогах пищевода принадлежит V.Hacker, который в 1883 г. предложил метод бужирования пищевода через гастростому при рубцовом сужении его. Этот метод вошел в западную литературу как метод Гаккера. Необходимо, однако, отметить, что еще в 1880 г. подобный способ бужирования применил наш соотечественник А.С. Яценко.
Количество больных с химическими ожогами пищевода постоянно возрастает. Динамика роста количества больных с химическими ожогами пищевода за период с 1877 по 1972 годы представлена в таблице 1.
Отмечается четкая тенденция роста количества больных с химическими ожогами пищевода с 1612 до 3804 пациентов, начиная с 1877 года.
Высокий процент развития Рубцовых осложнений в пищеводе заставил клиницистов искать пути их профилактики. В 1887 году Gersuny предложил вводить в обожженный пищевод резиновую трубку для дилатации пищевода в области стриктур. Первая попытка применения подобного метода лечения закончилась на 3-й день смертью 7-летней девочки из-за развившегося отёка гортани и асфиксии. Метод был дискредитирован и на долгие годы забыт. К нему вернулись лишь в следующем столетии (Ванцян Э.Н., 1971).
В начале XX века возрастает число ожогов, вызванных уксусной эссенцией. В 1910 году Л.И.Сербилатьев опубликовал материалы городской мужской Обуховской больницы Петербурга. За 7 лет в ней пролечилось 709 больных с отравлением уксусной эссенцией и 201 с отравлением нашатырным спиртом. Общая летальность при отравлениях кислотой составила 13,7%, щелочью — 2,5%. По данным статистики последних лет (1984 - 2000) общая летальность достигла 17% и 4,2% соответственно. Л.И.Сербилатьев и Б.В.Владыкин (2000) отметили возникновение тяжелых осложнений при этой патологии со стороны легких (пневмония, гангрена) и почек (нефриты, анурия).
Известно что, наиболее сильным прижигающим действием обладают концентрированные минеральные кислоты. Диссоциируя в водной среде на водородные ионы (НҐ) и анионы они вызывают коагуляционный некроз. Щелочные агенты в отличие от кислот действуют гидроксильным ионом (ОН"), вызывая колликвационный некроз ткани и дополнительно гемолиз. Максимальной степенью токсичности обладает уксусная кислота. (Борис А.И., 1971; Черноусое А.Ф., 1985, 1992; Ю.В.Синев 1987,1997).
Заслуживают внимания работы Я.Г. Диллона, который разработал довольно стройную систему лечения больных в остром периоде ожога, состоящей из раннего промывания желудка нейтрализующими веществами для "нейтрализации" среды желудка. Промывание желудка проводилась даже под наркозом у больных с повышенным рвотным рефлексом или при отказе пациента от промывания. Эта методика применялась у больных с химическим ожогом, если с момента принятия агрессивной жидкости прошло не более 6 часов (цит. Белый И.С., 1975).
Промыванием добивались максимального разведения выпитого едкого вещества и эвакуации его из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что приводило к уменьшению токсического действия химического агента на организм больного и в частности на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Большую роль в пропаганде раннего промывания желудка сыграла врачебная служба Московской станции скорой помощи. В 1937 году на 1 Всесоюзной конференции по организации и оказанию скорой медицинской помощи было принято решение, в котором указывалось, что промывание желудка обязательно при всех отравлениях кислотами и щелочами, в том числе и при сопутствующей кровавой рвоте. Позднее промывание желудка применяли с добавлением в промывающий раствор различных препаратов, таких как - танина, антацидов и гормонов, для удаления химического агента (Ванцян Э.Н., 1971; Кролевец И.П., 1986; Новокрещенов Л.Б., 1987; Лисиенко В.М., 1994).
После второй мировой войны произошло увеличение числа ожогов пищевода, которое вызвало повышенный интерес к этой сложной и тяжелой патологии со стороны терапевтов, хирургов и отоларингологов. Появились клинические и экспериментальные работы, посвященные консервативному и хирургическому лечению больных с химическими ожогами пищевода, в которых авторы активно ищут новые методы лечения ожогов в остром периоде, пути снижения летальности и рубцовых осложнений.
На помощь клиническим исследованиям приходит эксперимент, основная цель которого — изучение процессов регенерации обожженного пищевода, эффективности раннего бужирования и гормональной терапии (Ванцян Э.Н., 1971).
Проблема лечения химических ожогов пищевода и их осложнений обсуждалась на VII (1907), XI (1911), XVII (1927) съездах российских хирургов, VII Всесоюзном съезде детских хирургов (1959), XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1962), IV съезде хирургов Белоруссии (1960), IX республиканском пленуме научного общества хирургов Белоруссии (1970) и др. Вопросам оказания первой помощи и лечения больных с острыми отравлениями, в том числе и едкими веществами посвящена I Всероссийская конференция по острым отравлениям (1968), что способствовало более глубокому раскрытию патогенеза и принципов лечения этой тяжелой травмы.
Методы лечения больных с химическим ожогом пищевода с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения
Всем больным, поступившим в клинику, были проведены лабораторные, ультразвуковые, эндоскопические и морфологические исследования: общий анализ крови, проводимый на гематологическом анализаторе DIGICELL-500, DIGICELL-1400 (Австрия); общий анализ мочи - по стандартной методике; исследование крови на наличие внутрисосудистого гемолиза методом Покровского А.Н., 1904; определение показателей кислотно-щелочного состояния с помощью газового анализатора AVL-995 (Австрия); определение амилазы крови, используя кинетический метод на приборе FP-901 (Финляндия); электролиты крови определяли на электролитическом анализаторе AVL-988 (Австрия); креатинин крови, определяемый методикой «стандарт-кинетика» по Яффе Г.К., 1886; УЗИ органов брюшной полости и почек, для исключения осложнений — почечная недостаточность и перитонит. Исследование проводили на ультразвуковых аппаратах ALOKA SSD-680 (Япония) (стационарный аппарат, только в условиях отделения ультразвуковой диагностики) и у постели больного с помощью переносной модели ALOKA S-500 (Япония). При исследовании использовали датчики с частотой 3,5 МГц; рентгеноскопия и рентгенография пищевода на аппаратах РУМ-20МГ (Россия) и EDR-750B (Германия) с использованием бариевой взвеси; эзофагофиброгастроскопия проводилась с использованием фиброэндоскопов фирмы Olympus (Japan) JS-10, GIF-130 и эндоскопической видеосистемы EVIS-100 (Япония).
Для фиксации непосредственно эндоскопического метода лазеротерапии и визуального контроля использовалась эндоскопическая видеосистема EVIS-100 (Japan) и видеомагнитофон SONY model-VO-7630 (Japan) на видеопленке SONY KCA-60BRS Broadcast Standart с дополнительной обработкой видеоданных на PC Intel P-IV 2400 с помощью программ Pinnacle Studio 8,0 и Adobe Photoshop 8,0.
Степень химического ожога пищевода выставлялась на 4-5 сутки с момента принятия химического агента с помощью фиброэзофагоскопии и гистологических исследований биоптатов.
Прицельную биопсию коррозивной слизистой оболочки пищевода производили в динамике с начала лечения до выздоровления. Всего взято биоптатов у 46 (14,98%) больных: в группе наблюдения - у 27 (30,33%) больных; в группе сравнения - у 19 (8,72%). Биопсии оценивались в сроки: первая неделя после ожога, через 1 месяц, через 3 месяца и спустя 7 месяцев после лечения.
Материал для гистологического исследования забирали через инструментальный канал фиброгастроскопов оснащенные торцевой и торцебоковой оптикой с помощью биопсийных щипцов производства фирмы Olympus (Japan) марки FB-24K.
Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин и окрашивали гематоксилином и эозином, железным гематоксилином с докраской эозином, азур-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, проводили ШИК-реакцию, серебрение по методу Билыновского.
С целью сопоставления высоты слоев собственной пластинки слизистой пищевода в группах наблюдения и сравнения с нормальным строением стенки органа, при аутопсии во время судебно-медицинского исследования трупов погибших от случайных причин, в 3 случаях был забран материал пищевода. Обработку гистологического материала проводили стандартными методами.
Гистологические и морфометрические исследования проводились на микроскопе фирмы DMRXA «LEICA» с использованием электронной программы «Diamorph Cito-W». Морфометрически в гистологических срезах оценивали глубину поражения слизистой оболочки пищевода, площадь коллагеновых волокон собственной пластинке слизистой оболочки, а также степень зрелости эпителия по содержанию в нем гликогена. Исследования проведены в Челябинском государственном институте лазерной хирургии.
При лечении больных с химическим ожогом пищевода в группе наблюдения нами использовалась сочетанная методика лазеротерапии, включающая эндоскопический и чрескожный способы облучения.
Лечение начиналось с момента поступления в стационар. В этот же период времени предпринималась первая лечебно-диагностическая фиброэзофагогастродуоденоскопия. Во время этого исследования оценивали уровни повреждения и проводили первый сеанс эндоскопической лазеротерапии низкоэнергетическим лазерным излучением.
При эндоскопическом способе облучения в качестве источника лазерного излучения использовали полупроводниковый лазер марки "Спектр" (Россия), генерирующего красное излучение длиной волны 0,63 мкм в непрерывном режиме мощностью 26 мВт (рис.5).
Алгоритм ранних эндоскопических исследований у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом
Спорным на сегодняшний день остается вопрос о проведении экстренной эзофагоскопии у больных с химической травмой пищевода щелочным агентом. Во многих литературных источниках заостряется внимание на то, что таким больным целесообразно проводить эндоскопические методы исследования только на 7-10 сутки, объясняя это высоким риском повреждения пищевода во время проведения фиброэзофагоскопии из-за развития колликвационного некроза в желудочно-кишечном тракте при воздействии щелочи на слизистую органа (Борис А.И., 1975; Ванцян Э.Н., 1971; Кролевец И.П., 1983; Черноусое А.Ф., 1990, Синев Ю.В., 1997 и др.)
В наших исследованиях мы подошли к этому вопросу индивидуально. Нами проводились экстренные эндоскопические исследования у 29 больных со щелочными ожогами пищевода, начиная с приемного покоя. Кроме того, предпринимался индивидуальный подход к таким больным. Необходимым условием осуществления экстренного эндоскопического исследования заключалось в проведении эзофагофиброгастродуоденоскопии, начиная с ротовой полости только под визуальным контролем. Если в момент эзофагофиброгастродуоденоскопии в ротовой полости: были налеты некротических масс и не возможно было визуализировать устье пищевода; не было налетов фибрина, а устье пищевода было прикрыто некротическими массами и просвет в пищевод не дифференцировался; не было налетов фибрина, устье пищевода и просвет верхней трети визуализировалось, но далее просвет не визуализировался, то эндоскопическое исследование прекращали. Для того чтобы не ждать рекомендуемые авторами 7-10 дней для возможности проведения фиброэзофагоскопии мы начинали проводить уже с момента поступления больного . в стационар чрескожные методы лазеротерапии низкоэнергетическим лазерным излучением на грудную клетку в межреберье по парастернальной линии с использованием лазерного прибора «Мустанг-022» (Россия). Облучение проводили ежедневно в течение 10 минут за один сеанс, в непрерывном режиме, контактным способом с компрессией подлежащих тканей. На следующий день проводили рефрактометрию сыворотки больного с целью выявления индивидуальной чувствительности организма больного к низкоэнергетическому лазерному излучению. Через 2, 3, 4 и 5 дней вновь выполняли попытку проведения эзофагофиброгастродуоденоскопии. На 2 и 3 дни, как правило, было невозможно провести эндоскоп в пищевод, хотя уже в этот период отмечалось уменьшение отека и количества фибринозных наложений в ротовой полости и верхних отделах пищевода. Больные отмечали уменьшение болевого синдрома и улучшение общего самочувствия уже к этому сроку. Только на 4 - 5 дни в большинстве случаев становилось возможным проведение полноценного эндоскопического исследования эзофагофиброгастродуоденоскопию. С этого дня мы начинали проводить полноценную сочетанную методику лазеротерапии низкоэнергетическим лазерным излучением эндоскопическим и чрескожным способами. У 5 (17,3%) больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом, эзофагофиброгастродуоденоскопию удалось провести лишь на 7-10 сутки, в связи с длительно сохраняющимся отеком слизистой оболочки пищевода. Осложнений не было ни у одного из всех пациентов, несмотря на раннее проведение лечебных процедур. Поэтому, мы считаем, что более правильным в отношении больных со щелочными ожогами пищевода избирательный подход, основанный на конкретной визуальной (эндоскопической) картине. А если невозможно ввести эндоскоп в просвет пищевода в силу каких-либо причин, то необходимо придерживаться рекомендуемых сроков в 7-10 дней. Но попытка проведения экстренной фиброэзофагоскопии должна быть предпринята в приемном покое и в последующие дни. Методы чрескожной лазеротерапии низкоэнергетическим лазерным излучением необходимо начинать с момента поступления больного в стационар. В обязательном порядке производить определение индивидуальной чувствительности каждого пациента к низкоэнергетическому лазерному облучению, методом рефрактометрии. В результате проведенного исследования нами предложен алгоритм проведения экстренной фиброэзофагоскопии у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом. Показанием к проведению экстренного эндоскопического исследования пищевода у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом являются, следующие: 4 анамнестические данные на принятие щелочного химического агента внутрь; 5 удовлетворительное общее состояние больного на момент осмотра; 6 отсутствие клинических данных за острую хирургическую патологию на момент осмотра; 7 личное согласие больного на проведение фиброэзофагоскопии; Противопоказанием к проведению экстренного эндоскопического исследования пищевода у больных с химическим ожогом пищевода щелочным агентом являются, следующие: 1) отказ больного на проведение фиброэзофагоскопии; 2) наличие клинических данных за острую хирургическую патологию на момент осмотра; 3) тяжелое общее состояние или выраженное возбуждение больного на момент осмотра при котором существует риск дополнительной травмы пищевода в момент произведения эндоскопического исследования и риск повреждения эндоскопической аппаратуры.
Оценка эффективности сочетанной методики терапии низкоэнергетическим лазерным излучением с определением индивидуальной чувствительности при химических ожогах пищевода
Как следует из представленного рисунка, при использовании сочетанной методики лазеротерапии происходило улучшение общего самочувствия и снижение выраженности болевого синдрома на 2,8±0,69 день у 22 (24,71%) пациентов, и полное исчезновение болевого синдрома наблюдалось к 8,93±0,85 дню (67 (75,29%) больных). В отличии от этого в группе сравнения начало улучшение общего самочувствия и ослабление болевого синдрома отмечалось на 6,3 2± 1,02 день у 7 (3,21%) больных, максимальное количество наблюдений 117 (53,66%) - к 14,3+1,11 дню и полный регресс болевого синдрома отмечался на 17,85±1,39 день — 94 (43,11%) больных.
Полученные нами результаты динамики общего самочувствия и болевого синдрома при использовании лазерных технологий в лечении больных с химическими ожогами пищевода не в полной мере согласуются с данными отечественной литературы (Синев Ю.В, 1988, 1990; Волков СВ., 1995). По данным этих авторов начало снижения болевого синдрома при применении низкоэнергетического лазерного излучения приходится в среднем на 5,6±1,14 день с момента начала лечения, а в наших наблюдениях на 3,2±0,7 день, что является достоверным различием р 0,05.
Прицельные биопсии взятые во время проведения лечебно -диагностических фиброэзофагоскопий для оценки эффективности сочетанной методики терапии низкоэнергетическим лазерным излучением, включающей в себя эндоскопические и чрескожные способы облучения, характеризуются эндоскопическими и морфологическими изменениями в слизистой оболочке пищевода. Для эндоскопических изменений нами использовалась классификация, предложенная номенклатурой OMED (Всемирная организация эндоскопии пищеварительного тракта) (1978) по степеням тяжести, по которой выделяют 3 степени тяжести (подробно описаны во 2 главе). По литературным данным, авторы использовали классификацию Разукаса B.C. (1976), которая перекликается с классификацией OMED. В классификации примененной Синевым Ю.В. (1990) и Волковым СВ. (1995, 1997) в своих исследованиях, также применена градация изменений слизистой оболочки пищевода по трем степеням: I. катаральная - гиперемия и отека слизистой оболочки пищевода; II. эрозивная - эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода; III. язвенная - язвенные поражения стенки пищевода. По нашему мнению, международная классификаций OMED, является более полной и четкой в описании эндоскопических, а также морфологических поражений слизистой оболочки пищевода при его химических ожогах. Динамика изменений в слизистой оболочке пищевода при терапии больных с химическими ожогами II и III степенями поражения у пациентов обеих групп представлены на рисунке 38 (А и Б).
При анализе эндоскопических изменений в коррозивной поверхности пищевода, в процессе лечения, нами получены следующие результаты: во-первых, чем раньше начата сочетанная методика лазеротерапия низкоинтенсивным лазерным излучением с использованием эндоскопических и чрескожных способов облучения, тем быстрее, на 4,3±0,9 день, происходят изменения, а именно очищение слизистой от фибринозных наложений, очищение дна язвенных поражений и т.п., а к трем месяцам происходит полное восстановление визуально нормальной слизистой оболочки пищевода (рис. 38 А); во-вторых, при терапии традиционной методикой, без использования методик лазеротерапии, первоначальные визуальные признаки изменения состояния слизистой оболочки пищевода (описываемые выше) происходят на 12,3±1,6 день, а на третий месяц в 34 (15,59%) случаях сохранялись эндоскопические признаки катарального эзофагита (рис. 38 Б).
Похожие диссертации на Сочетанная лазеротерапия в профилактике ранних рубцовых стриктур у больных с коррозивными химическими ожогами пищевода
