Введение к работе
Актуальность исследования
Острые повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) химической этиологии являются наиболее распространенными (F. Flottes и соавт., 1958; В. Scapa, J. Eshcar, 1985; T.L Hwang и соавт., 1987) и в структуре больных с острыми экзогенными отравлениями составляют 10-32% от всех пострадавших, поступающих в центры лечения острых отравлений (Я.М. Луцкий, В.А. Тоболин, 1980; S.F. Freadman, 1989). Наиболее часто отмечены поражения ЖКТ при отравлении уксусной кислотой (А.П. Юр-ченко, 1979; Б.Г. Смольский, 1980; И.Л. Лукаш и соавт., 1989; R.W. Postlet-hwait, 1983; MM. Rubin и соавт., 1989). Отравления едкими веществами сопровождаются поражением пищевода в 80% случаев (А.Г. Кисин, 1970; В.А. Глотов, 1981; Т.Д. Ратнер, В.И. Белоконев, 1982), тогда как поражения желудка отмечены лишь у 0,5-32,5% пациентов (Б.Г. Смольский, 1978; В.И. Волоцков, 1988), сочетанное поражение органов верхнего отдела ЖКТ отмечено в 18,8-38,8% наблюдений (В.И. Волоцков, 1988; Z. Jackiewisz, J. Dybicki, 1985).
Коррозивное поражение пищевода и желудка рассматривают как клинико-морфологические проявления химического ожога, на основе чего строится диагностика и принципы лечения. При этом выделяют два периода: острых изменений (реактивное воспаление, репаративные процессы) и хронического течения заболевания (хроническое воспаление, формирование рубцового стеноза). В.-С.А. Разукас (1976) подчеркивает зависимость исходов химического ожога желудка (ХОЖ) от степени химического ожога.
В связи с тем, что изменения в очагах коррозивного поражения характеризуются как воспалительные и деструктивные, в основе медикаментозного лечения лежит использование препаратов для подавления воспалительной реакции и профилактики гнойных осложнений. Применение такой терапии у данной категории больных сопровождается рубцеванием при химических ожогах пищевода (ХОП) у 15,4-73,0%, а при ХОЖ - у 18,2-65,0% больных.
Использование методов лечебного воздействия непосредственно на ожоговое поражение не получило достаточного обоснования. К таким методам следует отнести раннее бужирование, в том числе с использованием антибиотиков, ферментов (М.Г. За-гарских, 1972; А.И. Бикбаева, Ф.Г. Валиев, 1985; Г.М. Мизарбеков с соавт., 1985; В. Scapa, J. Eshcar, 1985), инъекций медикаментоз-
ных препаратов в область поражения (Р.И. Поляк, А.А. Русанов, 1987), клеевых аппликаций (И.Л. Лукаш, 1989), лазеротерапии (А.В. Кованев, 1989). При поражении желудка местное лечение включает его промывание и пероральныи прием медикаментозных препаратов.
Анализ исходов химических ожогов при использовании методов лечебного воздействия непосредственно на ожоговое поражение свидетельствует о значительно лучших результатах, чем при парэнтеральном или пероральном медикаментозном лечении. Однако качественные процессы в ожоговой ране при использовании местного лечения не изучены в должной мере, что не позволяет прогнозировать исходы при ХОП и ХОЖ и обосновать выбор наиболее оптимальных методов лечебного воздействия. Таким образом, высокая частота и тяжесть осложнений при ХОП и ХОЖ и отсутствие разработанных методов местного лечения делают актуальным проведение научных разработок в данном направлении.
Цель исследования
Разработать семиотику эндоскопической диагностики и методы местного эндоскопического лечения при ХОП и ХОЖ.
Задачи исследования
Изучить эндоскопическую диагностику и морфоструктуру течения ХОП и ХОЖ при использовании медикаментозной терапии и различных видов лазерного излучения.
Разработать методы ускоренного отделения некротических тканей при ХОЖ.
Оценить осложнения, развивающиеся при различном лечении ХОП и ХОЖ.
Оценить целесообразность использования методов местного лечения при ХОП и ХОЖ.
Научная новизна исследования
В клинике ХОП и ХОЖ, при использовании эзофагогастроско-пии, существенно дополнены и углублены представления о динамике течения этих поражений при проведении медикаментозной и низкоэнергетической лазерной терапии (ЛТ), позволившие выполнить разработку оптимальной диагностической и лечебной эзофа-гогастроскопии.
Представлено новое направление в лечении химических ожогов пищевода и желудка с использованием эндоскопических методов.
Доказана эффективность применения в комплексном лечении ХОП и ХОЖ низкоэнергетического лазерного излучения, раннего отделения некротических тканей и электрокоагуляции.
Выявлены различия влияния отдельных спектров лазерного излучения на течение ХОП и ХОЖ.
Обоснована последовательность использования эндоскопических методов местного лечебного воздействия на ХОЖ.
Впервые описана семиотика кандидоза пищевода при ХОП, что позволило своевременно осуществлять его диагностику и коррекцию лечения.
Разработаны: способ лечения ХОП с помощью лазерного излучения (А.с. № 1522506, 1989); способ лечения химических ожогов слизистой оболочки желудка (А.с. № 1553072, 1989); способ диагностики степени поражения слизистой оболочки пищевода при острых химических ожогах (А.с. № 1406483, 1988); способ определения степени поражения слизистой оболочки пищевода (А.с. № 1560086, 1990).
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволили разработать методологическую основу местного лечения ХОП и ХОЖ при эндофиброско-пии и диагностики, способствующей выявлению развивающихся осложнений и повышающие эффективность лечения больных за счет снижения частоты и тяжести развивающихся осложнений.
Обоснована эндоскопическая классификация ХОП по степени поражения слизистой оболочки, еключающая 5 градаций и позволяющая прогнозировать неблагоприятный вариант исхода химического ожога.
Предложена семиотика кандидоза пищевода, позволяющая своевременно осуществлять визуальную диагностику на различных этапах его развития.
Разработан и предложен комплекс методов эндоскопического лечения ХОП И ХОЖ, доступный для практического здравоохранения.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения, научные выводы и рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в работе отделения неотложных эндоскопических исследований и городского Центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Изданы методические рекомендации: "Диагностика и лечение химических ожогов пищевода с применением метода эндоскопической биопотенциалометрии", МЗ России, М., 1992.
Апробация диссертации состоялась 26 июня 1996 г. на заседа-
ний Проблемно-плановой комиссии № 1 Московского городского НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
заседании Московского Научного хирургического общества, 1989;
Всесоюзной школе-семинаре "Применение волоконной оптики в медицине", М., 1989;
XVIII юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию ЦВГК им. П.В. Мандрыка, М., 1989;
- научной конференции, посвященной 60-летию кафедры
рентгенологии и радиологии ВмедА им. С.М.Кирова, Л., 1989;
Всесоюзной конференции "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта", М., 1990;
IV Съезде гастроэнтерологов, М., 1990;
Юбилейной научно-практической конференции ЦВНИАГ, М., 1993;
пленуме Межведомственного научного совета скорой помощи "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях", Челябинск, 1995.
IV симпозиуме "Клинико-инструментапьная диагностика в хирургии", М., 1996.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ и получено 4 авторских свидетельства на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 219 страницах машинописи, содержит 25 таблиц, 6 рисунков. Работа состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 246 отечественных и зарубежных источника.
Работа выполнена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор института проф. А.С. Ермолов) в отделении неотложных эндоскопических исследований совместно с отделом неотложной токсикологии - руководитель член-корр. РАМН Е.А. Лужников. Морфологические исследования выполнены в отделе патологической анатомии (руководитель отдела - академик РАМН Н.К. Пермяков) под руководством д.м.н. И.Е. Таланкиной, д.м.н. М.А. Сапожниковой I.
