Содержание к диссертации
Введение 6
Раздел первый. Обзор и обсуждение литературного материала
Глава I. Диагностика и лечение сочетанных рубцовых стриктур пищевода и желудка после химических ожогов 12
1.1. Этиология и патоморфогенез сочетанных стриктур пищевода и желудка 12
1.2. Классификация 16
1.3. Диагностика сочетанных стриктур пищевода и желудка 19
1.4. Иммунологический статус пациентов со стриктурами пищевода и желудка 23
1.5. Лечебная тактика, при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка, осложнения и летальность 24
Раздел второй. Данные собственных клинических исследований
Глава П. Материалы и методы 32
II.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
П.2. Методы обследования 34
П.З. Методы эндоскопического пособия при лечении сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка 43
Глава III. Обследование больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка 59
Ш.1. Клиническая картина на разных сроках после ожога 59
Ш.2. Рентгенологическое исследование 61
Ш.З. Эндоскопическое исследование 71
Ш.4. Сочетанный рентгеноэндоскопический метод 78
Ш.5. Диагностическое бужирование 78
Ш.6. Лабораторные данные 80
Ш.7. Заключение 81
Глава IV. Лечебная тактика при сочетанных ожоговых поражениях пищевода и желудка 85
IV.1. Выбор лечебной тактики в зависимости от характера поражения пищевода и желудка 85
IV.2. Операции на желудке 97
IV.3. Патоморфологические особенности течения ожоговой болезни в желудке 109
IV.4. Лечение больных со стенозом желудка на фоне короткой стриктуры пищевода 116
IV.5. Лечение больных со стенозом желудка на фоне протяженной стриктуры пищевода 118
IV.6. Лечение больных со стенозом желудка на фоне множественной стриктуры пищевода 124
IV.7. Лечение больных с рубцовой деформацией желудка без нарушения эвакуации на фоне короткой стриктуры пищевода 128
IV.8. Лечение больных с рубцовой деформацией желудка без нарушения эвакуации на фоне протяженной стриктуры пищевода 130
IV.9. Лечение больных с рубцовой деформацией желудка без нарушения эвакуации на фоне множественной стриктуры пищевода 132
Глава V. Результаты лечения 133
V.l. Оценка эффективности проведенного оперативного и эндоскопического лечения: клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая 133
V.2. Осложнения и летальность при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка 134
V.3. Методика амбулаторного поддерживающего бужирования и диспансерного наблюдения за больными после лечения 138
Глава VI. Заключение 142
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список литературы 159
Введение к работе
Актуальность темы.
Частота сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка составляет примерно 20-30% от числа коррозивных повреждений пищевода (Мумладзе Р. Б. и др., 1989, Черноусов А. Ф. и др., 1996, Latteri S.etal, 1999).
Вопросы лечения сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка в литературе освещены недостаточно, несмотря на большое количество публикаций, посвященных лечению пациентов с ожоговыми стриктурами глотки, пищевода и желудка (Мукантаев Т. Е. и др., 1994, Волоцков В. И. и др., 1988, Черноусов А. Ф. и др., 2000, Rappert P. et al, 1993).
Как в диагностике, так и в лечении больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка многое остается до конца не изученным и дискутабельным. Это обусловлено тем, что патологические процессы после химического ожога в пищеводе и желудке протекают по-разному, (Синев Ю. В. И др., 1991, Волобуев Н. Н. и др., 1996, Низамходжаев 3. М. и др., 1999, Berthett В. et al, 1996).
Наиболее полно течение ожоговой болезни в пищеводе и желудке изучила М. А. Сапожникова (1978, 1988 гг.), по данным которой рубцевание в пищеводе начинается примерно с 10 дня после ожога и длится в среднем 1,5-2 года. В желудке же процессы репарации происходят более интенсивно и уже через 1-3 месяца формируется рубцовая деформация желудка с частичным или полным нарушением эвакуации из него.
Особенности течения ожоговой болезни в пищеводе и желудке обусловливают проблему выявления рубцовых изменений в желудке на фоне стриктур пищевода, поэтому до сих пор нет алгоритма обследования.
Спорными и требующими детализации остаются вопросы, касающиеся сроков и объема оперативного лечения, а так же — возможности сочетания медикаментозного, эндоскопического и хирургического методов лечения.
Многие авторы не учитывают, что ожоговая болезнь в пищеводе длится не менее двух лет. В это время выполнение пластики пищевода не только нецелесообразно, но и чревато таким осложнением, как рубцовая стриктура анастомоза. Следует так же заметить, что реконструктивные операции на пищеводе остаются и сейчас вмешательствами высокой сложности, нередко приводящими пациентов к инвалидности и даже смерти в 3-10 % случаев (Петров, Б. А. и др., 1971, Мукантаев Т. Е. и др., 1994, Скворцов М. Б. и др., 1991, Черноусов А. Ф. и др., 2000, Goldman L. P. et al, 1999). При этом, эффективность эндоскопического лечения пищевода составляет более 90 %, независимо от сроков существования стриктуры (Синев Ю. В. И др., 1991, Андреев А. Л. И др., 1991, Федотов Л. Е., 1993).
В желудке формирование рубца и снижение интенсивности воспаления обычно происходит через 1-3 месяца. Выявление стеноза желудка является показанием к операции на нем, однако, до сих пор нет единого мнения по поводу объема и сроков вмешательства на данном органе с учетом сопутствующей патологии пищевода.
Не менее значимым является вопрос о налаживании адекватного питания и коррекции электролитно-белкового баланса, причем данные вопросы необходимо решать одновременно с диагностическими и лечебными манипуляциями.
Множество спорных и неоднозначных положений, относящихся к лечебной тактике при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и желудка, делают эту проблему актуальной в настоящее время.
В большинстве случаев, пострадавшие относятся к категории лиц молодых и трудоспособных, поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социальной.
Все вышеизложенное послужило основанием и определило целесообразность проведения более углубленных исследований вопроса выработки тактики лечения пациентов с сочетанными стриктурами пищевода и желудка.
Цель работы:
Разработать алгоритм обследования и лечения больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка в зависимости от характера поражения, сроков, прошедших с момента ожога, и преобладания патологических изменений в одном из этих органов.
Задачи исследования.
1. Разработать алгоритм обследования больных с сочетанными Рубцовыми стриктурами пищевода и желудка.
2. Изучить клинические особенности течения сочетанных поражений пищевода и желудка в зависимости от давности ожога, характера отравляющей жидкости и преобладания патологических изменений в пищеводе или желудке.
3. Изучить характер течения ожогового процесса в желудке.
4. Определить показания и варианты наиболее рационального сочетания хирургического и эндоскопического пособий при стриктурах пищевода и желудка после химических ожогов.
5. Разработать принципы поддерживающей терапии при сочетанных Рубцовых стриктурах пищевода и желудка после химических ожогов.
Новизна исследования. На основании анализа клинического материала впервые разработан алгоритм обследования больных с сочетанными ожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода и желудка.
В результате патоморфологического исследования препаратов резецированных желудков определены сроки формирования стеноза желудка и сроки течения ожоговой болезни желудка.
Впервые разработан алгоритм лечения при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка в зависимости от характера, давности поражения и преобладания патологических изменений в пищеводе или желудке.
Впервые разработана схема и определены сроки поддерживающего лечения при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка.
Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм обследования больных с сочетанными ожоговыми поражениями пищевода и желудка. Разработана и введена в обязательную часть обследования методика диагностического бужирования для уточнения характера поражения пищевода и желудка.
Определены оптимальные сроки резекции желудка: не ранее чем спустя 1 месяц после ожога.
Разработаны показания для наложения гастростомы на культю желудка.
Определены показания к различным видам бужирования с использованием эндоскопического пособия в зависимости от характера поражения пищевода.
Разработаны сроки и схема поддерживающего бужирования при сочетанных ожоговых поражениях пищевода и желудка.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Обследование больных с сочетанными послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода и желудка должно включать рентгенологическое исследование, эндоскопию, сочетанное рентгеноэндоскопическое исследование, а также диагностическое бужирование, что дает возможность уточнить характер поражения пищевода и желудка.
2. Сроки формирования стеноза желудка составляют 1-1,5 месяца, сроки течения ожоговой болезни желудка - до 7 месяцев.
3. Операцией выбора при ожоговом стенозе желудка является его резекция в объеме не менее 2/3 и не ранее чем спустя 1 месяц после ожога.
4. Лечение больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка должно быть дифференцировано - в зависимости от характера поражения пищевода (короткая, протяженная или множественная стриктура) и желудка (есть стеноз с нарушением эвакуации или нет).
5. Поддерживающее бужирование при сочетанных поражениях пищевода и желудка должно проводиться в течение 1,5-2 лет - до окончания течения ожогового процесса в пищеводе.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург 11.09.2003 г.), научной конференции «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии» (Житомир 18.09.2003 г.). По материалам работы опубликовано 5 печатных работ, 2 журнальные статьи приняты к печати.
Реализация и внедрение результатов.
Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка внедрена в практику работы хирургических отделений Мариинской больницы, Областной клинической больницы Санкт-Петербурга и клиники детской хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА. Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры Общей хирургии с курсом эндоскопии и факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО СПбГПМА.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 146 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 158 отечественных и 101 зарубежный источников. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 32 рисунками.
