Введение к работе
Актуальность темы
Пуэрперальная инфекция продолжает оставаться одной из ведущих проблем современного акушерства. Наиболее частыми проявлениями послеродовой инфекции является эндометрит, встречающийся после самопроизвольных родов в 3–8%, при патологических родах в 10–20%, а у женщин с высоким инфекционным риском в 13,3–54,3% (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996, Кулаков В.И. и соавт., 1999, Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2004).
В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, приводящей к поздней диагностике и запоздалому началу лечения. Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц – преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашиваниия беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Вследствие этого вопросы, связанные с диагностикой, профилактикой и лечением осложнений пуэрперия имеют большое медицинское и социальное значение.
Возникновение любого гнойно-септического заболевания зависит от взаимодействия микроорганизма с присущей ему способностью повреждения тканей и макроорганизма с характерной для него степенью реактивности и резистентности. Именно поэтому в патогенезе послеродового эндометрита большое значение придается проблеме изменения иммунного статуса (Трусов Ю.В., 1997; Белокриницкая Т.Е. и соавт., 1998; Серов В.Н. и соавт., 2001). Однако исследования иммунного ответа и неспецифических факторов естественной резистентности организма немногочисленны и часто носят противоречивый характер.
В настоящее время большой интерес вызывает взаимосвязь иммунной системы с эндокринной, в частности, влияние гормонов пролактина и кортизола на иммунный гомеостаз. Пролактин принимает активное участие в процессе пролиферации и дифференцировки основных популяций иммунокомпетентных клеток, повышает цитотоксичность NK-клеток, усиливает экспрессию рецепторов цитокинов (IL-1, 2) и главного комплекса гистосовместимости I и II типа, активирует гуморальные иммунные реакции (Хаитов В.А., 2001; Ширшев С.В., 2002). Основными гормонами, контролирующими чрезмерную активацию иммунной системы и «останавливающими» деструктивный компонент иммунного ответа являются глюкокортикоиды.
Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений пуэрперия имеют определяющее значение в благоприятном исходе лечения. В связи с этим является актуальным изучение иммунного и некоторых параметров гормонального гомеостаза беременных и родильниц, а также сопоставление данных иммунологических показателей с клиническим течением послеродового периода, поскольку разработка новых и оценка информативности современных диагностических тестов является существенным вкладом в решение вопроса раннего выявления и профилактики послеродовых инфекций.
Цель исследования: снижение частоты послеродового эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска, путем формирования новых прогностических и диагностических критериев с учетом изменения иммунного и гормонального гомеостаза.
Задачи исследования:
-
Уточнить прогностические факторы риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде.
-
Изучить особенности клинического течения ПЭ в современных условиях.
-
Выявить характер нарушений в системе цитокинов у родильниц с осложненным течением пуэрперия (эндометрит, субинволюция матки, лохио- и гематометра).
-
Определить диагностическую и прогностическую значимость нарушений в системе цитокинов для возникновения послеродовых осложнений.
-
Оценить характер продукции пролактина и кортизола в первую неделю послеродового периода и определить их иммуннорегуляторную значимость в возникновении пуэрперальных осложнений.
-
Разработать критерии прогнозирования и ранней диагностики послеродового эндометрита.
Научная новизна
Впервые выявлены клиническая и прогностическая значимость изменений в системе цитокинов у родильниц группы высокого инфекционного риска и осложненным течением послеродового периода.
Впервые определена роль пролактина и кортизола в диагностике пуэрперальных осложнений.
Разработаны ранние диагностические и прогностические критерии послеродового эндометрита, что позволит обеспечить своевременное проведение терапии.
Практическая значимость
Полученные в результате исследования данные о характере и степени выраженности изменений иммунного и гормонального гомеостаза у беременных и родильниц с осложненным течением пуэрперия позволят повысить точность ранней диагностики и прогнозирования послеродового эндометрита, разработать дифференцированный подход к лечению осложнений пуэрперия.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Среди факторов риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений наибольшую значимость имеют особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также осложнения беременности и родов высокого инфекционного риска.
-
Изменения продукции цитокинов в организме родильницы коррелируют с активностью инфекционного процесса, что может быть использовано в доклинической диагностике послеродовых гнойно-септических осложнений.
-
Динамика продукции пролактина и кортизола в послеродовом периоде может служить как дополнительным диагностическим критерием послеродового эндометрита, так и критерием выздоровления родильниц.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 1-м Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» в г. Москве (2007); 14-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве (2007); 5-м Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» в г. Балашиха, Московская область (2007).
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 07.10.2008 г.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских отделений МОНИИАГ, акушерского отделения КГБ № 3 г. Красногорска, родильного дома г. Наро-Фоминска.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 10 рисунков. Список литературы включает 152 источника на русском и 58 источников на иностранном языке.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати, 8 тезисов, 1 информационно-методическое письмо.
![Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс]](/i/i/4360/211943.png "Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс] Балданова Бэлигма Дандаровна")