Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс] Балданова Бэлигма Дандаровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы.

1.1. Современные представления о послеродовых гнойно-воспалительных заболеваниях 10

1.2. Факторы риска и прогнозирование развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде 15

1.3. Клиника послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 21

1.4. Диагностика, лечение и прогнозирование гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде 24

1.5. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и факторы риска развития внутриутробного инфицирования 34

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования 40

2.2. Методы исследования 44

Глава 3 Результаты ретроспективного исследования и их обсуждение

3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных 53

3.2. Особенности течения настоящей беременности 57

3.3. Особенности течения родов, последового и раннего послеродового периодов 61

3.4. ' Микроскопическое исследование влагалищных мазков 67

3.5. Ультразвуковое исследование 68

3.6. Результаты морфологического исследования плаценты 69

3.7. Оценка факторов риска развития гнойно-воспалительных заболеваний у женщин в послеродовом периоде 70

3.8. Клинические аспекты оценки состояния новорожденных при высоком риске гнойно- воспалительных заболеваний 73

3.9. Оценка факторов риска развития гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных в послеродовом периоде 76

Глава 4 Результаты собственных исследований и их обсуждение 80

4.1. Клинико- эпидемиологическая характеристика беременных с высоким инфекционным риском и неосложненным течением беременности 80

4.2. Особенности течения настоящей беременности 83

4.3. Особенности течения родов 85

4.4. Результаты ультразвукового исследования 88

4.5. Результаты микроскопического исследования 88

4.6. Результаты цитологического исследования мазков - отпечатков 90

4.7. Результаты морфологического исследования плаценты 94

4.8. Оценка факторов риска при осложненном течении послеродового периода 95

4.9. Клинико-анамнестические аспекты новорожденных, родившихся от матерей с высоким инфекционным риском и здоровых матерей 97

4.10. Результаты иммунологического исследования у родильниц и новорожденных . 100

Глава 5 Характеристика осложнений у новорожденных в неонатальном периоде 104

Заключение 108

Выводы 131

Практические рекомендации 132

Список литературы 133

• Современные представления о послеродовых гнойно-воспалительных заболеваниях
• Факторы риска и прогнозирование развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде
• Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и факторы риска развития внутриутробного инфицирования
• Клинико-эпидемиологическая характеристика группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных

Введение к работе

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде являются злободневной проблемой акушерства, поскольку не имеют тенденции к снижению и при тяжелом течении являются причиной, приводящей к инвалидизации родильниц или материнской смертности (Серов В.Н., Жаров Е.В. и соавт., 1997; Белокриницкая Т.Е. и соавт., 1999; Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д., 2000; Серов В.Н. и соавт., 2005; Кулаков В.Н. и соавт., 2005).

Основным осложнением после родов в настоящее время рассматривается эндометрит (ПЭ), частота которого после естественных родов составляет 1,5%, а при патологических - 15-20% (Чернуха Е.А. и соавт., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; dell Valle-Padilla М.А., 1997).

Проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) обусловлена, прежде всего, высокой частотой инфицированности беременных женщин. Известно, что кандидозный кольпит и бактериальный вагиноз наблюдается в 25-35% беременных женщин, хламидиоз в 11% случаев (Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков Л.Н., 2000).

Наряду с инфицированием и снижением местного иммунитета полости матки у родильниц высокого риска (Белокриницкая Т.Е. и соавт., 1999; Крюковским СБ., 2002), существенную роль в развитии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний играют осложненные роды с длительным безводным периодом, нарушением сократительной активности матки, частыми влагалищными исследованиями, травмами мягких родовых путей, оперативными вмешательствами, патологической кровопотерей (Кулаков В.И., 1999; Савельева Г.М и соавт., 2000).

Значительное распространение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин фертильного возраста, исходное снижение неспецифической резистентности, приводят к длительной перси-

стенции патогенных возбудителей в организме беременных и росту частоты внутриутробного инфицирования, что в свою очередь обусловливает срыв адаптации у новорожденных и становится причиной увеличения у них частоты гнойно-воспалительных заболеваний. Число детей с проявлениями внутриутробной инфекции, родившихся от женщин с высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний, не снижается, а наоборот растет, составляя от 10-58% (Анкирская А.С., Гуртовой Б.Л., 1998; Никонов А. П. и соавт., 1997).

По данным О.В. Макаровой и соавторов (2004), ранняя неонатальная заболеваемость в результате внутриутробного инфицирования составляет от 5,3-27,4%, а летальность составляет от 10 до 40% (Добронецкой СВ. и соавт., 1998), мертворождаемость достигает 14,9-16,8% (Анохин В.А., 1994; Лаврова Д.Б. и соавт., 1997; Кулаков В.Н. и соавт., 1999). Новорожденным с клиническими проявлениями инфекции необходимо проведение дорогостоящей терапии и последующей длительной реабилитации (Тареева Т.Г., 2000).

В настоящее время мало изученными остаются вопросы о частоте развития гнойно-воспалительных заболеваний у доношенных детей от матерей с высоким риском ГВЗ и их влияние на состояние здоровья новорожденных.

В связи с этим актуальными остаются вопросы разработки методов ранней диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных родившихся от матерей с высоким риском гнойно-воспалительные заболеваний.

Цель:
Оптимизация методов ранней диагностики послеродового

эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных.

Задачи:

1. Оценить влияние факторов риска у матери на развитие гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных в послеродовом периоде.

2. Оценить степень инфицированности поверхностей плаценты и поверхностей тела новорожденных, родившихся от женщин с высоким риском развития гнойно- воспалительных заболеваний.

3. Выявить прогностические критерии уровня ИЛ-1-RA в сыворотке крови, при развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде у женщин, и в неонатальном периоде у новорожденных.

4. Изучить характер гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных в неонатальном периоде из группы высокого риска.

Научная новизна:

Оценены наиболее значимые факторы риска матерей по шкале прогноза ГВЗ влияющие на развитие гнойно- воспалительных заболеваний у новорожденных.

Впервые проведена комплексная оценка степени инфицированности поверхностей плаценты, кожных покровов и полостей тела, новорожденных с использованием мазков-отпечатков.

Выявлены прогностические критерии содержания цитокинов в сыворотке крови матерей и новорожденных, и цитологические критерии степени инфицирования новорожденного, по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.

Впервые разработан метод ранней диагностики гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных при исследовании в сыворотке пуповинной крови уровня провоспалительного цитокина - ИЛ-IRA.

По уровню содержания ИЛ-IRA определена группа новорожденных высокого риска по развитию гнойно- воспалительных в неонатальном периоде.

Практическая значимость работы:

Полученные нами результаты указывают на высокую эффективность доклинической диагностики послеродового эндометрита и ГВЗ у новорожденных, при проведении сопоставления результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхностей плаценты и результатов исследования влагалищного содержимого в предродовом периоде (за 10-14 дней до родов).

Определение содержания провоспалительного цитокина - ИЛ-IRA в сыворотке крови матерей и новорожденных при родоразрешении, позволяет прогнозировать развития гнойно-воспалительных заболеваний у них, а также диагностировать воспалительные заболевания у новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту:

5. Значимыми факторами риска развития гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденного, являются наличие хронических заболеваний почек, хронические заболевания дыхательных путей, хронические воспалительные заболевания гениталий, вагинитов при беременности. ,

6. Развитие гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных возникает при уровне содержания в сыворотке крови у новорожденного провоспалительного цитокина - ИЛ-IRA ниже 50 пг/мл, у родильниц в диапазоне от 232,03 до 578,97 пг/мл.

7. В группу высокого риска развития гнойно- воспалительных заболеваний следует отнести, выявление воспалительного типа мазка с поверхностей плаценты (54% и 34,2%) и поверхности тела новорожденного (46%).

Апробация работы

Основные материалы диссертации представлены: на VII и VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 2005 г, 2006 г.); на Сибир-ско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск, 2006 ТТ); на научно-

практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2005, 2006 г.).

Публикации

По материалам проведённых исследований опубликовано 7 печатных работ, одна из которых опубликована в журнале рекомендованным ВАК Минообразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований и обсуждения полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Текст изложен на 152 страницах машинописи, иллюстрирован 43 таблицами и 7 рисунками. В списке литературы содержится 198 источника, из которых 61- на иностранных языках.

Современные представления о послеродовых гнойно-воспалительных 10 заболеваниях

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания являются актуальной проблемой современного акушерства, что обусловлено их высокой частотой (5-26%) и ведущей ролью в структуре материнской смертности (Серов В.Н., 2001; Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д., 2000).

Наиболее частым проявлением гнойно-воспалительных осложнений после родов является эндометрит. Частота послеродового эндометрита в популяции составляет 3-8%, при патологических родах 10-20%; у женщин с высоким инфекционным риском 13,3-54,3% (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1997; Кулаков В.И., 1998; Тютюнник В.Л. и соавт., 2001; Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., 2002; Gibbs R.S., Duff P., 1995; Phelan J.P.,. Smith C.V. et al., 1997; Carroll S.C., Somigliana E., et al., 1998).

Запоздалая диагностика и нерациональное ведение родильниц с гнойно-воспалительными заболеваниями, могут привести к дальнейшему распространению инфекции вплоть до развития генерализованных форм, таких как: бактериемия, инфекционно-токсический шок, тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс, пельвиоперитонит, перитонит и сепсис (Серов В.Н. и соавт., 1998; Абрамченко В.В. и соавт., 2000; Williams D.O., Marshon J. et al., 1998; Yoon B. N., Kim Y.A. et al., 1999).

Гнойно-воспалительные заболевания продолжают занимать одно из ведущих мест, в структуре заболеваемости и смертности новорожденных (Бот виньева В.В. и соавт., 1998; Бутова Е.А., Кадыцына Т.В., 2001). По данным этих авторов летальность при развитии интранатальной и неонатальной инфекции составляет от 10% до 40% случаев.

Проблема внутриутробного инфицирования плода и новорожденного является одним из актуальных аспектов современной перинатологии. С одной стороны, рост частоты данной патологии объясняется, прежде всего, разработкой и внедрением новых методов диагностики и, как следствие, повышением выявляемое внутриутробных инфекций; а с другой стороны, есть основания предполагать, что имеет место и истинное увеличение частоты данной патологии, что объясняется возрастанием числа инфицированных женщин фертильного возраста и частоты перинатальных инфекций (Самсыгина Г.А., 1997; Цхай В.Б., 2000; Дубоссарский З.М., Сенчук А.Я., 2005).

Современные статистические данные указывают, что частота клинически выраженных форм внутриутробных инфекций (ВУИ) составляет 0,5-1% при родах в срок и увеличивается до 3,5-16% при преждевременных родах, то становится ясно, что данная проблема имеет большое социальное, экономическое, медицинское значение (Дубоссарский З.М., Сенчук А.Я., 2005).

Под термином «внутриутробное инфицирование» понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребёнка, встречается значительно чаще, чем развиваются клинические признаки инфицирования. Несмотря на значительные успехи современной медицины ВУИ остаётся сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием чёткой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений и степенью поражения плода, многофакторных влияний инфекционного агента на плод.

Этиология послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, как у матери, так и у новорожденного, характеризуется динамичностью и измене ниєм видового состава микробной флоры с возникновением агрессивных и антибиотико-устойчивых форм бактериальной инфекции (Кулаков В.И. и со-авт., 1999; Гуртовой Б.Л. и соавт., 1999; Horvath В., Kneffel Р., 1994).

В этиологии эндометрита у родильниц и внутриутробного заражения плода, наряду с традиционными инфекционными этиологическими агентами, важное значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы энтеробактерии, бактероиды, анаэробы, грамположительные кокки, микоплазмы, хламидии, вирусы (Башмакова М.А., Савичева A.M., 1997; Кира Е.Ф., 1998).

Установлено, что инфекционные заболевания у беременных и нарушения микробиоценоза родовых путей приводят к увеличению частоты самопроизвольных выкидышей в 13 раз, преждевременных родов - в 6 раз, преждевременного излития околоплодных вод - в 7-9 раз, хориоамнионита -в 3 раза, эндометрита - в 4-5 раз (Берлеев И.В., Кира Е.Ф., 2000; Senbaj A. et al., 2000; Chambers S. et al., 1991).

В 89% случаях инфекция реализуется путём восходящего распространения наружной генитальной инфекции (бактериальной и вирусной), что может произойти при любых видах инициирующих агентов (Кулида Л.В., 2005).

По данным В.Н. Кулакова и соавт. (1999) в аспирате из полости матки у родильниц с эндометритом, после самопроизвольных и оперативных родов соответственно в 92,6% и 100% наблюдения выделялись аэробные и анаэробные бактерии (преимущественно в ассоциациях с преобладанием анаэробов).

По данным N. Andrews et al. (1997) Ureaplasma urealyticum, встречающаяся в 28%, является существенным фактором риска развития эндомиометрита в послеродовом периоде.

Хориоамнионит в родах является высоким фактором риска инфицирования плода. Наиболее частыми возбудителями этого инфекционного осложне ния являются стрептококки группы В, энтерококки, гарднереллы, кандиды, уреаплазмы, микоплазмы.

Хорионамнионит может быть вызван различными микроорганизмами, составляющими флору влагалища (Godenberg R., Tham Е. et al., 1997). Особенно опасен бактериальный вагиноз (Анкирская А.С., 1998), при бактериальном вагинозе в нижних отделах половых путей накапливается в высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы (бактероиды, пепто-стрептококки и др.), которые способны к восходящему распространению.

Присутствие только инфекционного агента недостаточно для развития воспалительного процесса. Необходимо наличие благоприятных условий, обеспечивающих рост и размножение микроорганизмов. После родов в полости матки находятся сгустки крови, остатки девитализированной ткани, что создает благоприятную среду для размножения микроорганизмов, в особенности анаэробов (Сидельникова В.М. и соавт., 1994; Краснопольский В.Н. и соавт., 1997; Duff. Р., 1996; Soper D.E., 1995; Donder G.G, Vereecken A., 2002).

Существенная роль в развитии и течении инфекционного процесса, после родов принадлежит защитным механизмам, в частности состоянию иммунитета родильниц (Сидельникова В.М. и соавт., 1994; Белокриницкая Т.Е. и соавт., 1999).

Факторы риска и прогнозирование развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде

Изучению факторов риска в последние годы придается большое значение, так как это позволяет прогнозировать развитие воспалительного процесса в матке в послеродовом периоде, что обозначает выбор лечебной тактики, во время беременности и в родах.

Так включение беременных в группу высокого риска, дифференцированное ведение беременности и родов позволяют снизить материнскую смертность на 30-40%, по сравнению с группой беременных, находящихся под обычным наблюдением (Чернуха Е.А., 2004; Beckmann R.B etal., 1995).

Анализ как отечественной, так и зарубежной литературы показывает, что большое значение в развитии инфекционной патологии после родов имеет социально-экономический статус родильниц; возраст менее 18 лет и более 37 лет; экстрагенитальные заболевания: диффузное увеличение щитовидной железы, анемия, хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, преждевременные роды длительные роды и безводный период, большое количество влагалищных исследований в течении родового акта, аномалий родовой деятельности (Гуртовой Б.Л и соавт., 1998; Зак И.Р., СмекунаФ.А 1997)

При анализе литературных данных обнаружено, что во многих случаях публикующиеся данные о факторах риска развития послеоперационных осложнений противоречат друг другу, на что указывают многие авторы (Краснопольский и соавт. В.И., 1994; Крюковский СБ., 2002; Rizk D.E. et al., 1998; Newton E., 1999; Fidel P.L., Sobel J.D. et al., 1999). К факторам риска гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения В.И. Краснопольский и соавт. (1997) относит ряд особенностей во время операции: длительность операции более 1 часа; кровотечение во время операции, а так же высокую бактериальную обсеменецность родовых путей, экстренное кесарево сечение, длительность пребывания беременной в стационаре до операции. Оценивая факторы риска инфицирования, эти авторы, ставят на первое место, длительный безводный период; на второе место-количество влагалищных исследований; третье место хронические инфекционные очаги в организме беременной, экстрагенитальные заболевания, как факторы риска.

Основными факторами риска развития эндометрита после кесарева сечения, как указывает P. Duff (1996), являются: молодой возраст, низкое социально-экономическое состояние, продолжительный родовой акт, дородовое излитие околоплодных вод.

В.И. Краснопольский и соавт. (1997) к факторам риска развития гнойно воспалительных осложнений в послеродовом периоде относят заболевания, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции (анемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет; острые и хронические инфекции гениталий (кольпит, аднексит, эндометрит) и экстрагенитальные (пиелонефрит, заболевания дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта), также осложнением при беременности и родах (угроза прерывания беременности, гестоз, длительность родов более 12 часов, длительность безводного периода более 6 часов, частота влагалищных исследований во время родов более 3-х).

Практически все авторы выделяют кесарево сечение как достоверный фактор риска в развитии эндометрита, так как составляет всего 10-20% от общего количества родов, кесарево сечение дает 80% всех послеродовых эндометритов (Белокриницкая Т.Е. 1999; Alnaes М, Sande Н.А.,1993; Garamia G., Fredarra R., 1993). Убедительно доказана роль бактериального вагиноза в развитии эндометрита после влагалищного родоразрешения (Баев О.Р., 1997; Анкирская А.С. и соавт., 1998; Кулаков В.Н. и соавт., 2006; Fidel P.L., Sobel J.D., 1996; Horvath В., Kneffel P. et al., 1999).

Наиболее часто по данным В.В. Абрамченко и соавт (2001) околоплодные воды, обсемененные генитальными микроорганизмами (наиболее часто встречаются: уреаплазма, стрептококки группы В, энтерококки, гарднереллы, хламидии), способны прикрепляться к плотной материнской поверхности хориона, проникать в его толщу, а оттуда в амнион и амниотическую жидкость, инфицируя её.

Учитывая тот факт, что основными возбудителями, поддерживающими хронический эндометрит, по мнению S.P. Mark (2000) являются хламидии, уреаплазма, микоплазма, беременность развивающаяся на фоне хронического эндометрита угрожаема по невынашиванию, а послеродовый период -развитием эндометрита.

P. Brocklehurst et al. (1997) к факторам риска послеродового эндометрита относят: оперативное родоразрешение (50%), постгеморрагическую анемию (36,5%); безводный промежуток 12 часов (23%). В то же время Ely S.W. et al. (1998) к основным факторам риска относят безводный период более 24 часов, возраст матери менее 17 лет.

Предрасполагающим фактором в развитии послеродового эндометрита считают ручное отделение и выделение последа, преждевременный разрыв плодных оболочек (Horvath В., Kneffel Р., 1999; Hofmeyr G.J., 2000); бессимптомную бактериурию (Monif G.R., 1997; Horvath В., Isaacs J.D., et al., 1999).

Ely et al. (1998) анализируя 1085 случаев ручного отделения плаценты после родов через естественные родовые пути, отметили, что этот метод является высоким фактором риска развития послеродового эндометрита. R.L. Sweet, R.S. Gibbs (1990) показали, что окрашивание амниотической жидкости меконием является маркером внутриутробной инфекции. Степень насыщения меконием пропорциональна частоте инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Частота обнаружения мекония до родов при ультразвуковом исследовании, по данным этих авторов, встречается в 28% случаев.

Одним из значимых факторов риска развития послеродового эндометрита, является преждевременный разрыв плодных оболочек, который составляет от 10 до 33% (Абрамченко В.В. и соавт., 2001; Araugo М.С., Schultz R. et al., 1999; Crino J.P., 1999).

Раннему развитию послеродового сепсиса, по данным Антонова П.В. и соавт. (2003), способствовал хориоамнионит во время беременности или в родах, протекающий на фоне острой инфекции - ОРВИ, грипп, бронхит и др.

S. Suonio, S. Saarikoski et al. (1989) считают преждевременные роды фактором риска хориоамнионита, частота которого составляет 58%, а при доношенной беременности - 1,7%. Частота хориоамнионита возрастает при преждевременном разрыве плодных оболочек на 26,5%.

Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и факторы риска развития внутриутробного инфицирования

Перинатальные инфекция - одна из ведущих причин перинатальной и детской патологии, смертности. Под термином «внутриутробное инфицирование» (ВУИ) понимают факт внутриутробного заражения.

Внутриутробное заражение встречается чаще, чем развивается клинические проявления инфицирования. Несмотря на значительные успехи современной медицины, ВУИ остаётся сложной для антенатальной диагностики (Дубоссарский З.М., Сенчук А.Я., 2005). Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10% всех беременностей и в значительной мере влияет на показатели репродуктивных потерь.

Так частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3% до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%. (Цвелёв Ю.В. и соавт., 1994).

Плод развивается в сложных условиях взаимоотношения с организмом матери и поэтому наличие у беременных очагов инфекции являются факторами риска для развития различных патологических состояний плода и новорожденного (Башмакова М.А. и соавт., 1997; Сидорова И.С. и соавт., 1998; Таболина В.А. и соавт., 2002).

Многие инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты: инфицирование плода и новорожденного, может быть связано как с острой инфекцией матери, так и активацией хронической инфекции во время беременности. Большая часть заболевания беременных приводящая к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или в субклинической форме; активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (Лаврова Д.Б., Самсыгина Г.А., Михайлов А.В., 1997; Никонов А.П., Айламазян Э.К., 2000; Тареева Т.Г. и соавт., 1999; Williams D.O. etal., 1997).

Среди заболеваний, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные инфекции и хронические неспецифические заболевания лёгких, их обострение во время беременности (Башмакова A.M., Савичева A.M., 1997; Хамула Н.М., 1999; Шехтман М.М., 1999; Айламазян Э.К., 2000).

В развитии инфекционных заболеваний у плода, в тяжести его поражения, локализации патологического процесса, темпах реализации и проявления возникающей патологии, имеют значения вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения, микроорганизмов от матери к плоду, тропизм возбудителя к органам иммунного ответа.

К настоящему времени почти половина гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, приходится на долю стафилококковой инфекции. Следующей по значимости идёт грамотрицательная флора, представленная, прежде всего Е. coli и представителями семейства кишечных (Amstey M.S., 1998; Andersson U., Bird G., 1990).

В последнее время в 7 раз возросло количество кандидоза новорожденных, и увеличилась роль условно-патогенных микроорганизмов (Тютюнник В.Л., 2001; Ушницкая Е.К., Оржоникидзе Н.В. и соавт., 2004; Воробьёв А.А. и соавт., 1998; Barausse М.М. et al., 2001).

В литературе встречаются различные данные о роли и распространенности отдельных возбудителей внутриутробного инфицирования плода. Особое место в формировании перинатальной патологии занимают такие инфекции, как генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз, мико плазмоз и уреаплазмоз (Адаскевич В.П., 1999; Айламазян Э.К., 2000; Тареева Т.Г., 1998; Серов В.Н. и соавт., 1997).

Состояние иммунного статуса ребёнка в значительной степени связано с особенностями течения беременности у женщин (Абаева З.Р., 2001) наличие у беременной хронического пиелонефрита является фактором риска возникновения патологии беременности, инфекционных заболеваний новорожденного, гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (Чижова Г.В., Владимирова Н.Ю. и соавт., 2000; P. Duff., 1996).

Пациентки с обострениями хронического пиелонефрита во время беременности составляют группу риска по рождению детей с манифестной формой внутриутробной инфекции (Судакова Н.М., 2004).

По данным различных авторов, частота антенатального инфицирования при обострении хронического пиелонефрита во время беременности составляет от 8 до 27% (Хамула Н.М., 1999; Чернуха Е.А., 2004).

У каждой третьей беременной с хроническими очагами инфекции развивается фетоплацентарная недостаточность, при развитии гестоза частота этого осложнения увеличивается (Протопопова Н.В., 2003).

Антенатальное инфицирование часто сопровождается задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР), физиологической незрелостью плода. (Абрамченко В.В., 1996; Стрижаков А.Н., Медведев М.В., 1990).

Инфицирование плода приводит к локальным (пиодермия, ринит, конъюнктивит, отит, омфалит) и генерализованным (пневмония, энтероколит, менингит, менингоэнцефалит, сепсис) проявлениям, а также неспецифическим проявлениям, как гепатоспленомегалия, анемия, желтуха, перинатальные поражения центральной нервной системы (Иванян А.Н., 1994; Дурова А.А., Симакова Н.Г., 1995; Фофонова И.Ю., 2004).

Подтверждено, что наиболее часто у новорожденных отмечаются следующие неспецифические проявления внутриутробного инфицирования: неврологическая симптоматика, в виде гипервозбудимости, или угнетения; синдром дыхательных расстройств, мышечная атония или гипертонус, патологическая убыль массы тела в первые дни жизни; задержка внутриутробного развития плода; гидроцефальный синдром; конъюгационная желтуха, реже отёчный и геморрагический синдромы (Цхай В.Б., 2000; Быстрицкая Т.С. и соавт., 1996).

Клиническими проявлениями гнойно-воспалительного процесса у новорожденного могут быть общие симптомы: снижение аппетита, задержка прибавки массы тела, гипотрофия, вялость, бледность кожных покровов, респираторные нарушения (тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз); желудочно-кишечная симптоматика (срыгивание, рвота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки; кардиоваскулярные расстройства (тахикардия, приглушение тонов сердца и т.д.); признаки поражения ЦНС (судороги, разные варианты апатии, гипервозбудимость, мышечная гипотония), гематологические отклонения от нормы (анемия, желтуха, кровоточивость, спленомегалия и др.).

Ввиду чаще всего не специфичности клинических проявлений внутриутробного инфицирования у новорожденных необходима тщательная дифференциальная диагностика с гипоксически-травматическим синдромом (Федорова М.В., Серов В.Н. и соавт., 1997; Сидорова И.С., Макаров И.О., Сидорова А.А., 1997; Цинзерлинг А.В., 1999).

Известно, что иммунная система плода и новорожденного, принадлежит ведущая роль в реализации инфекционного процесса (Малиновская В.В. и соавт, 1996; Блохина И.Н., Миловидова О.В., 2000; Подзолкова Н.М. и соавт., 2003). Формирование иммунитета определяется совокупностью взаимоотношений между матерью и плодом, течением беременности, периода ранней адаптации ребёнка к условиям внеутробной жизни (Васильева З.В., Шабалин В.Н., 1994; Витковский Ю.А. и соавт., 1998).

Клинико-эпидемиологическая характеристика группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных

Наблюдение и обследование беременных, родильниц и их новорожденных проводилось в следующих группах (таблица 4).

Возраст родильниц включённых нами в исследуемую группу «А», колебался от 17-43 лет. Средний возраст родильниц в исследуемых группах составлял в 1 группе 22,8± 1,65; во 2 группе 23,09±1,37; в 3 группе 21,76=Н,49.

В изучаемых группах родильницы, состоящие в браке, составили большинство 80,47% случаев.

Образовательный уровень родильниц в изучаемых группах имел свои особенности, так женщины с высшим образованием в 1-й группе составили 155 (48,74%); во 2-й группе 10 (13,16%); в 3-й группе 39 (47,57%); со средне-специальным образованием в 1-й группе - 77 (24,21%); во 2-й группе 24 (31,57%); в 3-й группе 23 (28,05%).

Число неработающих женщин значительно больше отмечено во 2-й группе 43 (56,5%), в сравнении с 1 группой, число, где неработающих составило 62 (19,5%), а в контрольной группе 23 (28,04%) случая (р 0,001). Следует отметить, что в 1 группе число служащих - 198 (62,3%), имело достоверную разницу по сравнению со 2 группой - 20 (26,3%) (р 0,05). В остальных случаях достоверной разницы между обследуемыми группами не отмечалось.

Вредные привычки, такие как курение, отмечены у беременных всех групп и распределились следующим образом: в 1-й іруппе 94 - (29,56%); во 2-й группе - 33 (43,42%); в 3-й группе - 27 (33,0%). Наркотическая зависимость отмечена у беременных 2-й группы - 2 (2,64%).

При изучении влияния профессиональных вредностей в исследуемых группах, выявлено, что во 2-й группе у 18,4% пациенток, имеет место, работа связанная с компьютерной техникой, также в этой группе с наибольшей частотой у 5,3% пациенток - работа была связана с химическими веществами (штукатур-маляр) (р 0,05).

Как следует из представленных данных, экстрагенитальные заболевания в одинаковой степени встречались у родильниц 1 и 2 групп, низкая частота 29,2% экстрагенитальных заболеваний отмечена в 3 группе.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь) в 1-й группе 27,4%, во 2-й группе 35,52%, в контрольной группе не отмечалось, заболевания эндокринной системы (диффузное увеличение щитовидной железы) 1-й группе 28,3%, во 2-й группе 44,57 %, в 3-й группе 16,6%.

Особое внимание обращает высокая частота пиелонефрита в исследуемых группах. Так у пациенток 1-й группы он встречается в 50,6 %, во 2 группе в 46,06% случаев, в 3 группе пиелонефрит не диагностирован. Заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, холецистит) в 1 группе у13,2 %, во 2 группе 18,42 %, в контрольной группе не отмечалось, заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, тонзиллит) в 1 группе в 26,1%, во 2 группе в 34,21% случаев, анемии в 1 группе у 42 (14,2%), во 2 группе у 29 (39,15%), в 3 группе у 11 (16,4%) пациенток (таблица 5).

Частота заболеваний женской половой сферы составила 43,64% случаев в 1 и 2 исследуемых группах. Данные о структуре гинекологических заболеваний представлены в таблице 6. В контрольной группе заболевания женской половой сферы не отмечались. Представленные данные указывают на высокую частоту хронического сальпингоофорита 40,65%, эндометрита (после предшествующих родов и медицинских абортов) у 16,25% в 1 группе пациенток; у пациенток 2 группы их число составило (50%; 24,48%) соответственно.

Нами были изучено течение и осложнения при предыдущих беременностях у пациенток, исследуемых групп. Количество предыдущих беременностей имевших место в анамнезе изучаемых групп отражено в таблице 7.

Первобеременные в исследуемых группах составили: в 1-й группе -13,83%; во 2-й - 60,54%; в контрольной - 46,36% (р 0,001). Как следует из приведённой таблицы, женщины, имевшие в анамнезе 1-3 беременности, составляли, соответственно по группам, 4,48%, 13,15% и 25,6% (р 0,05).

Изучение интервалов времени прошедшего между предыдущей и настоящей беременностью, свидетельствовало, что преобладал интервал от 3 до 5 лет между беременностями: в 1-й группе - 11,63%; во 2-й группе - 19,51%; в 3-й - группе 17,1 %. По характеру осложнений при предыдущей беременности с наибольшей частотой встречались такие осложнения, как гестоз в 1 группе 8,49%, во 2 группе - 13,15%, в 3 группе - 2,43% случаев; самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе в 1 группе в 9,74%; во 2 группе в 17,07% случаев, в контрольной группе не наблюдалось. Патология со стороны плода и плаценты (синдром задержки развития плода, фетоплацентарная недостаточность), наблюдались в 1 группе - 1,57%, во 2 группе - 14,47%, в 3 группе - не наблюдались (р 0,001).

Характер осложнений при предыдущих родах представлен в таблице 8.

Представленные данные указывают на достоверную частоту встречаемости аномалии родовой деятельности в 1-й группе - 17,7%; во 2-й группе -32,89%; в 3-й группе - 8,53% случаев.

Похожие диссертации на Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс]

Ранняя диагностика и профилактика эндометритов у родильниц с гестозомШаршова Ольга Анатольевна

Принципы профилактики тромботических осложнений у родильниц с приобретенной и генетически обусловленной тромбофилиейДассайе Саликрам

Роль эфферентных методов в профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц с хроническим пиелонефритом после оперативных родовАхмеджанова Зумрад Махмаджановна

Послеродовой период - клинико-иммунологические критерии и профилактика инфекционных осложнений у родильницБасиладзе, Екатерина Нодариевна

Внутривенное лазерное облучение крови в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после операции кесарева сеченияХамидулина Ксения Геннадьевна

Профилактика послеродовых осложнений у родильниц с пороками сердцаШарифканова, Магрифа Нигметкановна

Выбор метода лечения варикозной болезни и ее осложнений у беременных и родильницЦыбоева Гульчачак Ильдусовна

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде у родильниц с поздним гестозом путем применения лазерного облучения кровиБражук, Виктор Дмитриевич

Клинико-иммунологический статус родильниц с длительным безводным периодом и профилактика поселродовых септических осложнений Т-активиномГоготишвили, Тамаз Вахтангович

Совершенствование диагностики осложнений гестации при тромбофилиях различного генезаАкопова, Кристина Александровна