Введение к работе
Актуальность работы. Стратегия снижения материнской смертности предусматривает разработку и внедрение перспективных методов профилактики осложнений, возникающих у беременных высокого риска.
В последние годы наметилась тенденция к увеличению беременных с пороками сердца. Это в определенной мере связано с улучшением качества диагностики, успехами кардиохирургии в коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца вне беременности.
Пороки сердца обнаруживаются у 0,2-4,7% беременных (Л.В.Ванина, 1991; F.Arias 1989), при этом приобретенные пороки сердца составляют 75-90% всех поражений сердца у беременных, врожденные пороки - 3-10%.
Как известно, беременность предъявляет повышенные требования к различным функциональным системам организма, и в первую очередь, к сердечно-сосудистой, адаптационные возможности которой при физиологически протекающей беременности позволяют приспосабливаться к меняющимся условиям гемодинамики (В.Х.Василенко, 1983; В.Н.Серов и соавт., 1986; Л.В.Ванина, 1987; Л.Б.Гутман, 1994).
У женщин с пороками сердца беременность и роды ухудшают течение основного заболевания, условия развития плода, повышают риск- патологического течения беременности и родов, ухудшают и способствуют увеличению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Так, по данным ряда авторов, частота осложненного течения беременности и родов при данной патологии достигает 18%, асфиксия новорожденных регистрируется в 21%, внутриутробная гибель плода наблюдается з 7%, недоношенными рождаются до 9-15% детей (С.И.Генералов и соавт., 1990; Кретова Н.С. и соавт., 1990; Н.Н.Мезинова и соавт., 1993; Ю.В.Бессонова, 1996).
Степень риска для матери при врожденных и ревматических юроках сердца зависит от целого ряда факторов: вида порока ;ердца, стадии недостаточности кровообращения, степени іктнвности ревматического процесса, резервов миокарда, кложнений беременности, родов и сопутствующих заболеваний М.Т.Туленов, 1976; В.Н.Серов и соавт., 1977; О.М.Елисеев, 1994; ?.З.Токова, 1980, 1998).
Нагрузка на сердечно-сосудистую систему беременных с юроками сердца обусловлена усилением обменных процессов,
нейрогуморальными и эндокринными сдвигами и воздействие\ ряда механических факторов, как увеличение массы тел; беременной, роста плода, высокого стояния диафрагмы, измененш положения сердца, сдавления крупных сосудов, появленш плацентарного кровообращения (Л.С.Персианинов, В.Н.Демидов 1977; RArias, 1989).
Основная опасность для беременных с пороками сердщ заключается в возможности развития декомпенсации, приводящей к сердечной недостаточности, частота которой колеблется от 26,5% до 40% (Л.В.Ванина, 1991; О.М.Елисеев, 1994; Л.Б.Гутман 1994; EArias, 1989).
Недостаточность кровообращения сердца приводит к развитии циркуляторной гипоксии вследствие гипоперфузнн тканей. При этом выраженность гипоперфузии и степень тяжести циркуляторной гипоксии тесно коррелируют со стадией сердечной недостаточности (С.С.Саакян, 1976; Ю.К.Малевич, 1979; I.Rosznowsky, 1981).
В свою очередь гипоксия влияет на метаболизм и параметры гомеостаза, а степень их нарушений зависит от тяжести ее течения (М.Лукьянов и соавт., 1981; Э.Р.Тигронян и соавт., 1989; О.Д.Даирбеков, 1993; А.Т.Назыров, 1994; I.Meyeor et al., 1988).
При усугублении тяжести гипоксии у беременных с пороками сердца происходит срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, что часто является причиной летальных исходов (В.Н.Серов, З.З.Токова, 1998; M.Nkata, 1997).
Летальность беременных, рожениц и родильниц при заболеваниях сердечно-сосудистой системы колеблется по данным W.Marx et al. (1988) в пределах 0,58-4,3%, Т.В.Лопатиной и Г.С.Мучиева (1977) 11,5%, а по H.Krayenbune et al. (1989) 1,5-2,5%. Ревматические пороки сердца, как причина летального исхода у беременных, рожениц и родильниц, превалирует над врожденными пороками сердца (В.Н.Серов, 1980; P.R.Maning, 1975). Наибольшее число летальных исходов у женщин с пороками средца наблюдается в последовом и раннем послеродовом периодах (М.М.Шехтман, Т.П.Бархатова, 1982; В.Е.Дашкевич, 1985; А.Д.Макацария и соавт., 1993; О.М.Елисеев, 1994; Л.Б.Гутман, 1994). Непосредственно после рождения ребенка в брюшной полости резко падает давление и кровеносные сосуды быстро переполняются кровью, что ведет к изменению гемодинамики. Необходимость быстрой приспособляемости к новым условиям
кровоснабжения требует большого напряжения сердечнососудистой системы. Больное сердце не всегда способно справиться с этими требованиями. В результате резкого изменения гемодинамики может наступить острое расстройство кровообращения.
В связи с этим важным является подготовка беременных к родам. Так, по данным В.Е.Дашкевич (1985), летальность, без предварительной подготовки к родам, у беременных с ревматическими пороками сердца достигает 53%, а при врожденных пороках сердца по данным Е.П.Затикян (1989) - в 23% случаев.
Прогнозирование и профилактика послеродовых осложнений у хщильниц с пороками сердца остаются малоизученными. В связи ; чем возникает необходимость изучения патогенеза нарушений сомпенсаторно-приспособительных механизмов у беременных и юдильниц с пороками сердца, разработки методов коррекции іьіявленньїх нарушений.
Цель исследования: разработать и внедрить в практику лечебно-ірофилактическую программу, способную обеспечить снижение материнской смертности у родильниц с пороками сердца.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и характер осложнений беременности, родов,
юслеродового периода у женщин с пороками сердца, установить
іричиньї и сроки материнской смертности.
2. Определить состояние респираторной системы,
іетаболических процессов у беременных и родильниц с пороками
ердца с учетом стадии недостаточности кровообращения или
ыраженности легочной гипертензии.
3. Разработать принципы дородовой подготовки беременных с
ороками сердца с учетом стадии недостаточности
ровообращения, степени легочной гипертензии и провести оценку
ффективности дородовой подготовки.
4. Установить критерии прогнозирования развития
ослеродовых осложнений у родильниц с пороками сердца.
-
Обосновать возможность снижения частоты операции есарева сечения у беременных с пороками сердца при проведении ородовой подготовки.
-
Усовершенствовать лечебно-профилактические мероприятия о снижению послеродовых осложнений, оценить их )>фективность.
Научная новизна. Впервые на основе анализа причин материнской смертности от пороков сердца выявлен критический срок развития декомпенсации кровообращения - 1-3 сутки послеродового периода.
Разработана и обоснована система дородовой подготовки беременных с пороками сердца в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации с учетом стадии недостаточности кровообращения, нарушений респираторной системы и процессов метаболизма.
Разработаны критерии прогнозирования послеродовых осложнений у беременных с пороками сердца по данным клинических и метаболических показателей, что позволило снизить частоту послеродовых осложнений и предотвратить летальность родильниц.
Научная значимость. Представленная работа определяет пути снижения материнской смертности от пороков сердца. Полученные данные позволили выявить патогенез нарушений компенсаторно-приспособительных механизмов у родильниц с пороками сердца с учетом наличия и выраженности нарушения кровообращения.
Практическая значимость. Определены показатели нарушения респираторной системы и метаболизма у беременных и родильниц с пороками сердца с учетом состояния кровообращения.
Разработана система дородовой подготовки беременных с пороками сердца к родам. Обоснована дифференцированная тактика родоразрешения беременных с пороками сердца в зависимости от стадии недостаточности кровообращения. Внедрение дородовой подготовки позволило снизить частоту операций кесарева сечения, предотвратить летальность.
Разработана система лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у родильниц с пороками сердца в послеродовом периоде.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Пороки сердца обуславливают высокую частоту
послеродовых осложнений и являются причиной летальных
исходов. Ранний послеродовый период (1-3 суток) наиболее
критический в развитии нарушений кровообращения у родильниц
с пороками сердца. Исход беременности и родов при пороках
сердца зависит от дородовой подготовки.
2. У беременных и родильниц с пороками сердца развивается
метаболический ацидоз, повышается активность ЩФ, нарушается
липидный обмен, снижается уровень эстрогенов и кортизола.
Обоснование системы прогнозирования уровнен риска послеродовых и послеоперационных осложнений при пороках сердца.
- 3. Система дородовой подготовки беременных с пороками сердца, разработанная с учетом выявленных нарушений кровообращения, респираторной системы и процессов метаболизма, на патогенетически обоснованной терапии, позволяет снизить послеродовые осложнения и летальность.
Материалы диссертации доложены на:
-
Третьей Международной конференции по Всеобщему здоровью. г.Алматы, 1995.
-
V съезде терапевтов Казахстана. Алматы, 1995
-
Конгрессе кардиологов Центральной Азии. 1995.
-
Республиканской конференции "Охрана репродуктивного здоровья". Кустанай, 1995.
-
V съезде акушеров-гинекологов Казахстана, 1996.
-
Республиканской научно-практической конференции "Репродуктивное здоровье населения республики". Алматы, 1996.
-
Конгрессе ассоциации кардиологов Казахстана. Алматы, 1998.
-
Республиканской медико-генетической конференции. Алматы, 1998.
-
Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов "Актуальные проблемы гестозов в современном акушерстве". Астана. 1998.
Реализация результатов работы, внедрение и публикации. По материалам работы опубликовано 26 научных статьи, издана методическая рекомендация "Диспансеризация беременных групп риска". В практическое здравоохранение внедрена "Система прогнозирования послеродовых осложнений у беременных с пороками сердца" и "Система реабилитации родильниц с пороками сердца" (гг.Алматы, Караганда, Павлодар).
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на
