Введение к работе
з актуальность темы. Проблема "пороки сердца и беременность" остается наи-олее актуальной в современном акушерстве. Благодаря успехам кардиохирур-ии и фармакотерапии все большее количество женщин с пороками сердца до-сивает до детородного возраста, что ведет к увеличению количества беремен-8 [ых и рожениц с данной патологией сердца (О.М. Елисеев, М.М. Шехтман, 997; В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков 1997; И.Б. Манухин, 2000; Ogerdos N. 1999; /itale et all, 1999). Течение беременности и родов у женщин с пороками сердца, ісрсдко, сопровождается нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, іарушением ритма сердца, прогрессированием патологического процесса и раз->итием позднего гестоза (Л.В. Ванина, 1991; В.Н. Серов и соавт., 1991; О.М. Елисеев, М.М. Шехтман, 1997; В.А. Кулавский и соавт., 2000). Противопоказа-шя к вынашиванию беременности имеют не более 10% женщин с приобретенными и врожденными пороками сердца (М.М. Шехтман, 1993).
Смертность от заболеваний сердца в обшей структуре летальности от экстра-генитальной патологии среди беременных, рожениц и родильниц занимает первое место и составляет 28,5% (М.М. Шехтман, 1993). По данным В.Н. Серова и АН. Стрижакова (1997) неблагоприятные исходы у беременных с пороками сердца составляют от 2% до 4%.
Проблема снижения перинатальной заболеваемости и перинатальных потерь у беременных с пороками сердца в связи с ее медицинской и социально-экономической значимостью привлекает большое внимание специалистов. Продолжающееся увеличение перинатальной заболеваний у беременных с пороками сердца, ведущих к снижению жизнеспособности и адаптационных возможностей новорожденного, обуславливает необходимость изыскания методов профилактики и доклинической диагностики перинатальных нарушений (СИ. Генералов и соавт., 1991, И.Б. Манухин, 1998; Alfonso D.D., 1987; Curry C.J.R., 1992; Fink A. et all., 1992; Buckens P. et all., 1993; Gupta A. et all., 1998).
Снижение материнской, младенческой заболеваемости и смертности у бе-
ременных с пороками сердца является общегосударственной задачей. Беременность и пороки сердца являются не простым сочетанием двух состояний женщины. Решению этой проблемы призвана способствовать комшіексная система ведения беременных с пороками сердца в условиях регион&чьной специализированной кардиологической помощи - поликлиника, специализированное кардиологическое терапевтическое отделение стационара, родильный дом по обслуживанию беременных с сердечно-сосудистой патологией и послеродовая реабилитация — (К.Г. Серебренникова и соавт.,2000,2001; Ф.К. Тетелютина, 2000).
К настоящему времени в отношении беременной, страдающей пороком сердца, состояния внутриутробного плода и новорожденного остаются нерешенными вопросы, касающиеся динамического скрининга беременных, с учетом функционального состояния сердца и внутриутробного состояния плода; прогнозирования перинатальных исходов; выработки критериев прогнозирования факторов риска на перинатальные исходы; биометрического и морфометрії-ческого изучения последа; а также разработки показаний и противопоказаний дт* выбора метода родоразрешения, метода обезболивания и совместного пребывани* родильницы, страдающей пороком сердца, с её новорожденным.
Изучение вопросов прогнозирования и профилактики осложнений беременности у женщин с пороками сердца и доклинической диагностики перинатальное патологии является актуальной проблемой в современном акушерстве, представляет значительный научный интерес и имеет большую практическую значимость.
Цель исследования — оптимизация акушерской помощи больным с пороками сердца на основе рациональной программы активного наблюдения и дол госрочного прогноза ведущих осложнений гестации, направленной на снижение как материнской, так перинатальной патологии и смертности.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи: 1, Изучить в организационном эксперименте распространенность пороков сердца в популяции беременных в республике «Удмуртия». Провести анализ влияния
пороков сердца на исходы беременности и состояние новорожденных. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с пороками сердца и на этом основании выработать критерии прогнозирования по ведению беременности, родов, послеродового периода.
-
Изучить особенности системной гемодинамики у беременных с пороками сердца.
-
Исследовать метаболизм соединительной ткани у беременных с приобретенными пороками сердца.
Определить медицинскую эффективность предложенной новой формы ведения беременных с пороками сердца.
Разработать критерии диагностики и прогнозирования доклинических нарушений в системе «мать-плацента-плод». Изучить исходы течения беременности для плода и новорожденного с целью определения эффективности разработанного алгоритма диагностики, наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий. На основании прогнозирования, доклинической диагностики материнской и перинатальной патологии у беременных с пороками сердца оптимизировать систему этапного ведения, адекватной фармакотерапии беременных с пороками сердца в условиях догоспитального, госпитального и реабилитационного этапа.
Научная новизна. Впервые на основе системного анализа и системного эдхода к состоянию здоровья и течения беременности у больных с пороками :рдца разработана концепция реформирования традиционной системы диспан-гризации беременной, как ведущего механизма снижения уровня материнской перинатальной заболеваемости и смертности. Создана приіщипиально новая энцепция мониторинга течения беременности у больных с пороками сердца на снове моделирования прогноза основных осложнений перинатального перио-а. Научно обоснован подход к созданию универсального алгоритма долтосроч-ого прогноза осложнений гестации у беременных с пороками сердца с учетом
б технологий, адаптированных к условиям регионального кардиологическ центра. Выделены критерии прогнозирования и доклинической диагностики ринатальных нарушений у беременных с пороками сердца. Установлено, 100% госпитализация беременных с пороками сердца в терапевтическое и диологическое отделение в угрожаемые сроки и в любом сроке при ухудшеї состояния матери, а иногда наблюдение в стационаре до сроков родоразреї ния, позволяет сохранить компенсированное состояние порока сердца и тем мым снизить факторы риска для перинатальных исходов.
Впервые показано, что в основе дезорганизации и структурной пе стройки соединительной ткани у беременных с приобретенными порок;; сердца, находятся изменения не только анаболических, но и катаболических акций, указывающих на активацию воспалительного процесса.
Впервые у беременных с пороками сердца выявлено отставание разви головки плода и окружности грудной клетки до 24-26 недель гестации, треб} щее профилактики с ранних сроков беременности и коррекции состояния плс Доказано, что используемая система оказания акушерской помощи и прогно рования репродуктивных потерь позволила снизить частоту внутриутробі гипоксии плода в 2 раза, внутриутробной задержки развития плода - в 4 рг Новорожденные этой группы в 2,5 раза реже нуждались в интенсивной тераг и в 1,5 раза реже переводились на второй этап выхаживания. Разработаны по зания и противопоказания для совместного пребывания родильницы с порок сердца и ее младенца, которые позволили снизить послеродовые заболеваї женщины и новорожденного в 2 раза.
Доказано, что созданный принципиально новый мониторинг ведения ременности у женщин с пороками сердца и оценка критериев прогнозироваї перинатажьньгх нарушений позволили снизить репродуктивные потери. В і числе, материнскую смертность среди беременных с пороками сердца уме; шить с 7,4 до 2,7 па 100 000 родившихся живыми и перинатальные потері
,3%о до 8,2%o (антенатальные потери снизить с 24,7%о до 2,7%о, показатель иней неонатальной смертности уменьшить с 29,3%о до 5,4%о).
Практическая ценность работы. Впервые предложена и внедрена про-амма индивидуального мониторинга беременных с пороками сердца, опти-шьная для использования в областных, краевых и республиканских кардиоло-ческих диспансерах, акушерских стационарах и перинатальных центрах усо-ршенствованная в настоящее время в Республиканском кардиологическом иническом диспансере Удмуртской республики. В рамках этой программы ізможно преемственное специализированное планомерное дородовое наблю-ние за беременными с пороками сердца и состоянием внутриутробного плода, пользование адекватных безопасных технологий в родах и послеродовой реа-їлитации, способствующих снижению материнской и перинатальной заболе-іемости и смертности.
Предложены критерии прогнозирования репродуктивных потерь и мето-.1 реабилитации беременных с пороками сердца. Предложены принципиально эвые формы диспансеризации по ведению беременных, родов, послеродового :риода, периода новорожденности и методы медицинской реабилитации боль-лх с пороками сердца, основанные на популяционном материале и позволяю-,ие снизить материнскую и младенческую заболеваемость и смертность среди временных с пороками сердца.
Положения, выносимые на защиту.
-
Беременность у женщин с пороками сердца характеризуется различны-и гемодинамическими проявлениями, зависящими от функционального класса :рдечной недостаточности, вида порока сердца и срока гестации.
-
Использование неинвазивных методов обследования функционального эстояния сердца и сосудов (ЭХО КГ, оценка состояния соединительной ткани), озволяет определить степень компенсации сердечно-сосудистой системы у бе-еменных с пороками сердца, использовать безопасные технологии наблюдения
s во время беременности, выбрать метод родоразрешения, обезболивания, вед< ния послеродового периода, периода новорожденное, целесообразности м< дицинской реабилитации в позднем послеродовом периоде.
-
Нарушение соматического и репродуктивного здоровья у беременных пороками сердца (сердечная недостаточность ФК II-III, наличие легочной п пертензии) ведет к раннему формированию плацентарной недостаточности является прогностически неблагоприятным доя развития плода до 26 недел гестации, проявляющееся отставанием развития головки плода и роста тyлoв^ ща, а также высокой частотой аномалий развития плода, требующих системног ведения больных с пороками сердца до и во время беременности.
-
Использование алгоритма прогнозирования и диагностики, применени новых технологий коррекции состояния плода у беременных с пороками сердца выхаживания новорожденного в соответствие с разработанными показаниями противопоказаниями ведет к снижению перинатальной патологии и смертности,
-
Система оптимизации ведения беременности, родов, послеродового ш риода, периода новорожденное и реабилитации беременных с пороками сер; ца, разработанная и внедренная в работу региональных центров (кардиологачб ских и перинатальных), позволяет достоверно влиять на снижение репродуі тивных потерь, качество здоровья женщины и ребенка.
Апробация диссертации. Результаты исследований доложены на итоге вых научных конференциях ИҐМА (г. Ижевск, 1984-2000г.г.), работе школы семинара МЗ РФ (г. Ижевск, 1988, 1989, 1990, 1991 г.г.), на XV Всесоюзно; съезде акушеров-гинекологов (г. Махачкала, 1989), на Европейском конгресс акушеров-гинекологов (г. Москва, 1991), на межрегиональных конференциях (і Ижевск, 1992, 1994, 1995; г. Екатеринбург, 1992), на I, II, III международно; медицинском конгрессе (Россия г. Ижевск, 1996, 1998, 2000), на Всероссийски конференции детских и подростковых акушеров-гинекологов (г. Барнаул, 1996 на межведомственном пленуме научного совета по акушерству и гинекологи
ЭАМН (г. Чебоксары, 1996; г. Ижевск 2000), Н-Ш Всероссийском форуме «Мать л дитя» (г. Москва 2000, 2001).
Реализация результатов исследования. Система ведения беременности, родов, послеродового периода и периода новорождениости у женщин с пороками сердца внедрена в работу родовспомогательных учреждений МЗ Удмурт-гной республики. Практическая реализация всех разработанных в процессе исследования тактических и методологических основ лечебно-реабилитационных мероприятий осуществлялась путем издания ряда методических документов:
-
Информационное письмо "Вопросы организации службы помощи сердечнососудистым больным", изданные на уровне МЗ РСФСР (г. Ижевск, 1989 г., 102 с.) внедрены в практику лечебных учреждений г. Ижевска, Удмуртской республики и МЗ РСФСР.
-
Информационное письмо "Система ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с пороками сердца", МЗ Удмуртской республики (г. Ижевск, 1996 г., 16 с.) внедрено в лечебных учреждениях г. Ижевска и Удмуртской республики, г. Кирова и Кировской области, г. Перми и Пермской области.
-
Методические рекомендации МЗ РФ №2000/111 «Подготовка беременной и семьи к рождению ребенка» (г. Ижевск, 2000, 23с.) внедрены в работу лечебных учреждений МЗ РФ.
-
Информационное письмо «Оптимизация ведения беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, а также пролапсом митрального клапана» МЗ УР (г. Ижевск,2001,16с), внедрено в лечебных учреждениях г. Ижевска и Удмуртской Республики.
Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедр акушерства и гинекологии, внутренних болезней № 1,2 ИГМА. Материалы работы явились основой целевой республиканской программы «Кардиология».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 282 печатных страницах. Состоит из введения, обзора литературы 5 глав, обсуждения ре-
зультатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, предста ленного 353 авторами. Из них 228 — отечественных и 125 зарубежных. Рабо содержите таблицы, 21рисунок и приложение (20 таблиц, 8 рисунков).
