Введение к работе
Актуальность темы. Нарушения в системе гемостаза играют важную роль в патогенезе осложнений беременности и родов; риск тромбогеморрам-.ческих осложнений при патологическом течении беременности возрастает в 10-15 раз (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987; Репина М.А. и соавт., 1991; Bruce М. et а!., 1996).
Одним из серьёзных осложнений беременности, родов и послеродового периода является гестоз, который занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гсстоза по данным разных авторов колеблется от 2% до 20% и не имеет тенденции к снижению (Айламазян Э.К., 1993; Ренина М.А., 1996; Савельева Г.М., І996). В последние годы возросла доля сочетанных форм гестоза, которая составляет около 70%. В этом случае осложнение характеризуется ранним начатом, более тяжёлым течением (Шехтман М.М, 1987; Кулаков В.И., 1997).
По мнению многих авторов, изменения в системе гемостаза, возникающие при патологическом течении беременности, можно охарактеризовать, как развитие хронической формы ДВС-синдрома. особенностью которого при гестозе является первичное повреждение сосудисто-іромбоциторного звена (Репиг.а М.А., 1991; Макацария АД., 1993; Torres P.J. et al., 1996). В последние годы предложены многочисленные методы диагностики нарушений гемостаза при беременности. Однако это не привело к снижению частоты акушерских кровотечений, которые продолжают занимать одно из первых мест в структуре материнской смертности и послеродовой инвалидизации женщин. Высокий уровень тромбогеморрагических осложнений при патологическом течении беременности может быть объяснён ограниченностью подходов к их профилактике и в том числе недостаточным использованием в клинической ірактике доступных методов диагностики начальных изменений в сосудисто-громбоцитариом звене гемостаза, возникающих на доклинической стадии
гестоза. Учитывая, что изменения морфологии тромбоцитов являются первЫи видимым проявлением их активации, оценка состояния тромбоцитов з беременных in vivo является важным этапом своевременной диагностики этогс осложнения беременности, а терапия, направленная на нормализацик функциональной активности кровяных пластинок и, следовательно профилактику нарушений микрокровотока, должна занимать одно и: центральных мест в лечении гестоза.
В настоящее время предложено много способов коррекции нарушена гемостаза при осложнённом течении беременности. В числе средств используемых для этой цели, находятся дезагреганты, антиоксиданты, гепариг и др. Однако эффективность этих средств терапии гестоза остается спорной, і поиск новых методов его профилактики и лечения является актуально? проблемой современного акушерства.
Цель работы - исследование новых информативных методов выявлени: ранних клинических форм гестоза и новых безопасных и эффективных методо! коррекции нарушений в системе гемостаза, связанных с данным осложнением.
Задачи исследования: !. Изучить состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов прі физиологическом течении беременности и у беременных с гестозом.
-
Исследовать состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционноп звеньев гемостаза у беременных с гестозом, сочетанным с хроническш пиелонефритом и нейроциркуляторной дистонией.
-
Оценить взаимосвязь нарушений в системе гемостаза с состоянием фето плацентарного комплекса у беременных с гестозом.
-
Исследовать влияние системной энзимотерапии на состояние сосудисто тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза ; беременных с гестозом.
-
Изучить влияние гипотензивного препарата допегит на сосудисто тромбоцитарное и коагуляционное звенья системы гемостаза
беременных с гестозом.
Научная новизна и значимость работы. Впервые проведена морфологическая оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов (по АС. Шитиковой, 1991) при физиологическом течении беременности и у беременных с гестозом в III триместре. Выявлено значительное усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов у беременных уже при нетяжёлых формах гестоза, которое доминирует над изменениями коагуляционного потенциала крови. Показано значение прогрессирующей внутрисосудистой активации тромбоцитов в развитии микроциркуляторных нарушений при осложнённом течении беременности.
Впервые проведено исследование влияния системной энзимотерапии (препарат вобэнзим) на состояние гемостаза у беременных с гестозом. Доказана эффективность системной энзимотерапии как патогенетического метода лечения гестоза, способствующего нормализации функциональной активности тромбоцитов и восстановлению динамического равновесия между свёртывающим и противосвёртывающим компонентами системы гемостаза
Впервые проведено изучение влияния гипотензивного препарата допегит (метилдофа) на состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у беременных с гестозом.
Практическая значимость работы. Показана целесообразность
зклкнения оцеьки'внутрисосудистой активации тромбоцитов в комплексное обследование беременных с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы, составляющих группу риска по развитию гестоза.
Наряду с определением числа тромбоцитов и их функции в динамике у беременных с гестозом целесообразно исследовать внутрисосудистую йктугвацию тромбоцитов, что обеспечивает адекватную оценку тяжести нарушений в сосуд'исто-тромбоцитарном звене гемостаза, помогает подбору лечения л отслеживанию его эффективности.
Ь качестве патогенетического метода лечения гестоза может быть
рекомендована системная энзимотерапия, назначение которой нормализует состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у беременных с гестозом.
Назначение допегита с целью коррекции артериальной гипертензии при беременности, осложнённой гестозом, следует сочетать с препаратами, нормализующими функциональную активность тромбоцитов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При физиологическом течении беременности показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов не превышают значений, характерных для здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. У беременных с гестозом прогрессирующая внутрисосудистая активация тромбоцитов сопровождается значительным усилением их адгезивно-агрегационных свойств. В случае развития гестоза на фоне хронического пиелонефрита и нейроциркуляторной дистонии нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза носят более выраженный характер.
-
Повышение активности фактора YIII, появление ПДФ и положительного этанолового теста, обнаруженные у беременных с гестозом, свидетельствуют о нарастании процесса внутрисосудистой коагуляции. Снижение активности противосвёртывающей системы и угнетение фибринолиза ещё более усугубляют риск гемокоагуляционных нарушений при беременности, осложнённой гестозом.
-
Системная энзимотерапия быстро и эффективно улучшает состояние микроциркуляции у беременных с гестозом, устраняя патологическую внутрисосудистую активацию тромбоцитов, восстанавливая динамическое равновесие свёртывающего и противосвёртывающего механизмов в плазменном звене гемостаза, и может быте рекомендована для лечения и профилактики данного осложнения беременности.
-
Допегит (метилдофа), оказывая хороший гипотензивный эффект, не
препятствует нарастанию патологических изменений в
системе гемостаза у беременных с тестовом, в связи с чем целесообразно сочетание данного препарата с другими средствами, нормализующими функциональную активность тромбоцитов.
Внедрение в практику результатов исследования. Системная энзимотерапия как метод коррекции нарушений в системе гемосіаза у беременных с гестрзом внедрена в практику работы родильного дома №6 им. проф. В.Ф. Снегирёва, а также акушерского гематологического центра, где проводят обследование и амбулаторное лечение беременных с нарушениями гемостаза из всех женских консультант"! г. Санкт-Петербурга. Морфологическая оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов включена в комплексное обследование беременных, составляющих группу риска по развитию гестоза, а также при осложнённом течении беременности с целые индивидуального подбора терапии.
Апробация работы и личным вклад автора. Материалы диссертации доложены и обсуждены на і Международном симпозиуме «Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гескнов» (Москва. 1997). на XY1 Международном конгрессе по проблемам тромбоюв и гемосіаза (Флоренция. 1997), на Юбилейной конференции, посвященном 100-летию Санкт-Петербургского Государственною медицинского университета им акад. 11.11. Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболевании сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997). По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ. Результаты исследования освещаются в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии №2 МАПО.
Исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов и анашз полученных результатов проведены автором самостоятельно. Определение показателей, характеризующих состояние системы гемостаза (коагудограмма), выполнено в лаборатории акушерского гематологическою центра родильного дома №6 им. проф. В.Ф. Снегирёва.
Структура и объем диссертации. Диссертационная
работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит и і введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинико-лабораторной характеристики больных, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, содержащего 97 отечественных и 113 иностранных источников. Иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунками.
