Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении миомы матки (обзор литературы) 11
1.1. Миома матки (этиологические и патогенетические аспекты)... 11
1.2. Методы диагностики миомы матки 12
1.3. Историческая эволюция взглядов на лечение миомы матки 13
1.4. Современные методы радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров 22
1.4.1. Традиционный способ гистерэктомии 28
1.4.2. Лапароскопическая гистерэктомия 31
1.4.3. Роботохирургия - новый шаг в оперативной гинекологии (история развития) 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Клинико-лабораторные исследования 41
2.2.1. Гинекологическое обследование 42
2.2.2. Дополнительные методы 42
2.2.3. Лабораторные исследования 43
2.3. Методы и технические условия выполнение гистерэктомии 44
2.3.1. Абдоминальный метод 45
2.3.2. Лапароскопическая простая гистерэктомия 45
2.3.3. Лапароскопическая робот-ассистированная простая гистерэктомия 47
2.4. Оценка качества жизни и адаптационных реакций оперированных больных 52
2.5. Методы сбора и математико-статистической обработки
результатов исследования 54
Глава 3. Клиническая характеристика обследуемых больных 56
Глава 4. Сравнительная эффективность хирургических доступов при выполнении радикальных хирургических вмешательств по поводу миомы матки 66
4.1. Результаты хирургического лечения миомы матки абдоминальным доступом 66
4.2. Результаты хирургического лечения миомы матки лапароскопическим доступом 66
4.3. Результаты хирургического лечения миомы матки робот-ассистированным доступом 67
4.4. Сравнительный анализ по основным показателям хирургического лечения больных миомой матки, оперированных абдоминальным, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами 68
4.5. Сравнительная оценка послеоперационного периода в группах с разными хирургическими доступами 71
Глава 5. Качество жизни пациенток, перенесших гистерэктомию , 78
Заключение 86
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Современные методы радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров
- Лапароскопическая гистерэктомия
- Методы и технические условия выполнение гистерэктомии
- Результаты хирургического лечения миомы матки робот-ассистированным доступом
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема миомы матки остается весьма актуальной в современной гинекологии, так как является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Её частота колеблется от 20 до 50% (Леваков С.А., 2000; Сидорова И.С., 2003; Стрижаков А.Н., 2003). В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006). Качество жизни женщин при этом страдает вследствие развития болевого синдрома, нарушения менструального цикла и меноррагий, анемии, изменения функции мочевого пузыря и прямой кишки, нередко при миоме матки встречается бесплодие.
Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в изучении патогенеза, этиологии и консервативного лечения миомы матки, хирургическое лечение занимает главное место. На сегодняшний день самой частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с удалением или сохранением придатков матки, выполняемая по поводу миомы матки (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2004; Farquhar C.M., 2002).
В настоящее время, существует несколько доступов для удаления матки: абдоминальный, вагинальный, лапароскопический, комбинированный, а также с использованием роботизированной системы. Выбор доступа операции зависит от оснащенности стационара, квалификации и опыта хирурга, показаний и противопоказаний к различным вариантам вмешательств, в том числе от величины матки и её подвижности, емкости влагалища и от сопутствующих заболеваний. До настоящего времени есть данные, что абдоминальный доступ является преобладающим при выполнении гистерэктомии (76–95%) (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Gimbel H., 2001; Farquhar C.M., 2002; Bottle A., 2005). По данным анализа гистерэктомий, произведенных в США, частота лапаротомических операций снизилась с 74,3% в 1990 г. до 67,2% в 2005 г. (Merril R.M., 2008; Whiteman M.K., 2008).
С развитием эндоскопической техники лапароскопическая гистерэктомия может стать альтернативой лапаротомическому доступу. В США в 1990 г. частота использования лапароскопического доступа составляла 0,3%, а в 2004–2005 гг. увеличилась до 10,4% и использовалась в 81,8% случаев у больных миомой матки (Ищенко А.И., 2004; Merril R.M., 2008; Whiteman M.K., 2008).
На сегодняшний день значительное увеличение матки (более 12–16 недель беременности) рассматривается многими исследователями как противопоказание к использованию влагалищного или лапароскопического доступов (Попов А.А., 2004; Сазонова Е.О., 2000; Doucette R.C., 2001; Johnson N., 2005).
Робот-ассистированное выполнение операций является новым техническим решением в различных отраслях хирургии, включая гинекологию. Интуитивная система da Vinci S создана в 1999 году (Ballantyne G.H., 2002; Capek K., 2004; Gourin C.G., 2006). С этого времени прослеживается тенденция к увеличению количества и спектра выполняемых вмешательств с использованием робототехники.
В 2005 г. в США впервые была выполнена гистерэктомия при помощи роботизированной системы «da Vinci S» (Advincula A.P., 2004), в России – спустя 3 года (Кира Е.Ф., Политова А.К., 2009).
Целесообразность любой новой хирургической альтернативы типичной операции должна подтверждаться её большей эффективностью по сравнению с уже зарекомендовавшими себя методами. В России еще не было сравнительного исследования робот-ассистированной простой гистерэктомии при миоме матки с другими оперативными доступами.
Целью настоящего исследования явилась интегральная оценка эффективности применения роботизированной хирургической технологии в радикальном лечении миомы матки.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и динамику выполнения простой гистерэктомии по поводу миомы матки за последние 10 лет при использовании абдоминального и лапароскопического доступов в условиях современной гинекологической клиники ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва).
2. Изучить технические особенности и приемы выполнения простой гистерэктомии у больных с миомой матки при использовании хирургического робота «da Vinci S».
3. Провести сравнительный анализ эффективности простой гистерэктомии при применении лапаротомного, лапароскопического и робот-ассистированного доступов в хирургическом лечении миомы матки.
4. Изучить течение послеоперационного периода у больных миомой матки после лапаротомной, лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии. Проанализировать адаптационные реакции организма при различных оперативных доступах в лечении миомы матки.
5. Оценить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде у больных, перенесших гистерэктомию, выполненную различными хирургическими доступами.
Научная новизна исследования
Впервые в России в клиническую практику внедрен роботизированный хирургический комплекс «da Vinci S» при выполнении радикальных оперативных вмешательств при миоме матки, изучены его возможности, преимущества и ограничения, сформулированы показания к использованию.
Впервые в России произведено сравнение эффективности выполнения простой гистерэктомии при использовании абдоминального, лапароскопического и робот-ассистированного доступов. Определены особенности течения послеоперационного периода при различных хирургических вмешательствах. Получены данные об особенностях выполнения гистерэктомий, осложнениях, параметрах послеоперационного периода и отдаленных результатах лечения и качества жизни у пациенток с миомой матки, оперированных различными хирургическими доступами (лапаротомия, лапароскопия и робот-ассистированная лапароскопия). Впервые проанализированы реакции адаптации до операции, на 1-е и 4-е сутки после гистерэктомии, проведенной различными хирургическими доступами.
Практическая значимость
Использование лапароскопии и роботохирургии у больных с миомой матки является менее травматичным методом по сравнению с традиционным способом. Использование лапароскопических технологий способствует более прецизионному выполнению всех этапов операции, уменьшению объема интраоперационной кровопотери, более благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению качества жизни в раннем послеоперационном периоде.
Выявлены преимущества и недостатки роботизированного хирургического комплекса «da Vinci S» при выполнении радикальных операций на матке.
Положения, выносимые на защиту:
1. За последние 10 лет отмечается отчетливая тенденция уменьшения гистерэктомий при миоме матки, выполненных абдоминальным доступом. В то же время количество лапароскопических гистерэктомий в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России увеличилось от 1 до 60%. Лапароскопическая гистерэктомия в настоящее время является основной операцией, выполняемой по поводу миомы матки. С 2009 г. в специализированных стационарах стали выполняться робот-ассистированные лапароскопические операции. На сегодняшний день они пока еще малодоступны для широкого применения в России.
2. Роботохирургия относится к высокотехнологичному лечению миомы матки и имеет особенности: инструменты имеют семь степеней свободы и в точности повторяют движения рук хирурга; сенсорная защита от непроизвольных движений, исключает случайные повреждения смежных органов и сосудов. Полное исключение тремора инструментов, минимум ассистентов и эргономический комфорт хирурга, так как все его действия выполняются сидя с опорой предплечий на специальную подставку в консоли, вне стерильной зоны.
3. Проведение гистерэктомии у пациенток с миомой матки робот-ассистированным лапароскопическим доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери (в среднем до 97,5 мл), уменьшение послеоперационного койко-дня (в среднем до 4,2 дней), снижение частоты осложнений (до 0%), объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации по сравнению с лапаротомным и лапароскопическим доступами.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты, полученные при выполнении работы, внедрены в практическую работу гинекологического отделения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» и в учебный процесс на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на V Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (г.Санкт-Петербург, 2011); на XXV Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 2012); на 4-м Хирургическом конгрессе «Роботохирургия в гинекологии» (Марсель, Франция, 2012); 4-м Международном конгрессе «Робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия в лечении миомы матки» (Чикаго, США, 2012).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова» 12.07.2012 г.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных работ, в которых отражены основные положения проведенного исследования.
Личное участие автора
Автором лично выбрано направление исследования, проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу и обобщению полученных результатов; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования, обсуждение в научных публикациях и их внедрение в практику.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы и иллюстрирована 28 рисунками и 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 106 зарубежных и 53 отечественных источника.
Современные методы радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров
Гистерэктомия через влагалище считалась применимой для опухолей, не превосходящих величины головки новорожденного и значительного числа миом, верхняя граница которых не превышает уровень пупка, подвижных и смещаемых со стороны брюшной стенки в полость таза [27]. J. Реап, G. Richelot, P. Segond, Д.О. Отт и многие другие хирурги производили до 70% гистерэктомии у больных миомой влагалищным доступом, удаляя при этом матки массой более 2000 г [14,30].
Основным недостатком влагалищных вмешательств являлась неосведомленность хирурга о реальном состоянии внутренних половых органов. В 1897 году R. Chrobak в ходе дискуссии об использовании влагалищного доступа указывал, что «не всегда можно распознать повреждения, возникшие в результате операции, тогда как при лапаротомии эти повреждения выявляются немедленно и можно предпринять необходимые мероприятия для их устранения» [77]. Многие известные хирурги, такие как R. von Olshausen, Н.Н. Феноменов, Г.Е. Рейн, являлись убежденными противниками влагалищного доступа при проведении гистерэктомии у больных миомой матки [22].
Дальнейшему прогрессу в хирургии вообще и в хирургическом лечении больных миомой матки в частности способствовало широкое внедрение в практику антисептики, а в конце 80-х годов XIX века -эпохальные открытия в микробиологии и появление правил асептики. Смертность при лапароскопических операциях у больных миомой матки, составлявшая в доантисептическую эру 37-68%, снизилось и к началу XX века стала эквивалентной таковой при влагалищных операциях [21,34,39,78,133]. Процесс формирования показаний к хирургическому лечению больных миомой матки происходил одновременно с совершенствованием техники оперативных вмешательств. На III международном съезде врачей по акушерству и гинекологии (Амстердам, 1899г.) было определено, что одно наличие миомы матки не является показанием к операции. Оперативное лечение необходимо при выявлении следующих симптомов: быстрый рост опухоли, прогрессирование кровотечений и болей, сдавление соседних органов.
В отличие от субтотальной гистерэктомии тотальная лапаротомическая гистерэктомия не обрела технической унификации. К концу 20-х годов XX века оформилось несколько методов проведения этой операции у больных с доброкачественной патологией. По мнению А.П. Губарева, многообразие методов требовало от хирурга не слепо следовать всегда какому-либо одному из них, а применять различную технику в зависимости от конкретной клинической ситуации [14].
Применение той или иной техники операции не влияло н ее конечный результат. Смертность при гистерэктомиях во всем мире до момента открытия антибиотиков стабильно составляла 2-3%. Согласно мнению Д.О. Отта, опубликованному им в 1924 году, «эволюция hysteromyomectomii» достигла своего конечного развития [34].
Тем не менее, техника тотальной лапаротомической гистерэктомии продолжала совершенствоваться. Упрощению техники тотальной гистерэктомии способствовали работы R. Worral (1917) и F.H. Lahey (1928), предложивших при тотальной гистерэктомии производить постепенное «вылущивание» шейки матки из окружающих тканей [105,156]. Дальнейшее развитие их идеи было осуществлено Е.Н. Richardson (1929), первым указавшим на важность рассечения шеечно-лонной фасции и предложившим первый способ интрафасциальной тотальной гистерэктомии при доброкачественной патологии. J. Masson (1927) и L. Farrah (1935) акцентировали внимание на послойном зашивании культи влагалища [83,122]. Заслуга окончательного формирования интрафасциальной техники тотальной лапаротомическои гистерэктомии принадлежит A. Aldridge и R.S. Meredith (1947). Эти хирурги полностью выполнили поставленную перед собой задачу создания максимально простой техники тотальной лапаротомическои гистерэктомии, которая обеспечивает максимальную защиту от повреждений мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки, позволяет сохранить полностью как длину влагалища, так и поддерживающий аппарат его сводов. Техника, предложенная A. Aldridge и R.S. Meredith, известная под фамилией первого из авторов, в настоящее время является наиболее используемой во всем мире при тотальном удалении матки по поводу доброкачественной патологии.
К середине 20-х - началу 30-х годов XX века лапаротомия стала преобладающим доступом при хирургическом лечении больных миомой матки. Яркой иллюстрацией этого процесса является высказывание Л.Л. Окинчица - «влагалищный метод, сыгравший большую роль в развитии оперативной гинекологии, отжил свой век, и большинство предпочитает удалять фиброму через разрез брюшной стенки» [32]. В 50-х годах XX века применение влагалищной гистерэктомии для хирургического лечения ограничивалось размерами опухоли не больше женского кулака [34].
Фактором, способствовавшим увеличению числа лапаротомических вмешательств и снижению частоты влагалищных операций, было широкое внедрение в клиническую практику, в особенности в европейских странах, рентгенотерапии для лечения больных миомой матки.
На протяжении 30-50-х годов прошлого века лучевая терапия миомы матки, помимо гистерэктомии, общепризнанно считалась радикальным методом лечения. Рентгенотерапия, по сути - вариант неинвазивной кастрации, значительно сузило показания к хирургическому лечению.
Лапароскопическая гистерэктомия
Все пациентки на догоспитальном этапе прошли стандартный спектр клинико-лабораторного обследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение параметров свертывающей системы, определение группы крови и резус-фактора, реакция Вассермана, тесты на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусного гепатита В и С, выполнялась флюорография грудной клетки, электрокардиография, микроскопическое исследование мазков из влагалища на флору; ультразвуковое исследование органов малого таза; консультации терапевта и анестезиолога.
Всем больным была произведена расширенная кольпоскопия. В начале исследования осуществляли простую (обзорную) кольпоскопию, при которой определяли величину и форму шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка, границу плоского и цилиндрического эпителия. Затем проводили пробу Шиллера -на влагалищную часть шейки матки наносили 3% раствор уксусной кислоты, с последующим нанесением раствора Люголя. Всем пациенткам брали мазки - отпечатки с поверхности шейки матки на цитологическое исследование. При подозрении на наличие у больной миоматозных узлов шеечной, перешеечной или межсвязочной локолизации, наличие в анамнезе ранее перенесенных операций на органах малого таза производили экскреторную урографию. Это позволяет оценить анатомические взаимоотношения между миоматозно-измененной маткой, мочеточниками и мочевым пузырем, выяснить функциональное состояние почек, чашечно-лоханочной системы и остальных отделов мочевыводящих путей. При необходимости производилось стентирование мочеточников до начала операции. При эндоскопических операциях применяли светящиеся стенты.
У всех пациенток репродуктивного возраста операции выполнялись в I фазу менструального цикла. Подготовка не отличалась от таковой при других гинекологических вмешательствах и включала: подготовку кишечника (очистительная клизма накануне и в день операции), прием твердой пищи исключался за 20-24 часа перед операцией, а употребление жидкости - за 10-12 часов перед операцией; назначение седативных препаратов накануне операции; премедикацию за 40 минут до операции; перед началом операции выполнялась катетеризация мочевого пузыря.
Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили до операции путем инъекций прямого антикоагулянта (фраксипарин) в околопупочную область и компрессии вен нижних конечностей с использованием эластических бинтов, чулков.
При проведении операций применялся комбинированный эндотрахеальный наркоз.
Существуют две общепринятые методики тотальной гистерэктомии: экстра- и интрафасциальная. Однако такая классификация гистерэктомии условна, что связано с наличием структуры, считающейся фасцией на передней поверхности шейки матки. Основным преимуществом экстрафасциального метода является укорочение продолжительности операции и уменьшение объема интраоперационной кровопотери.
При интрафасциальной гистерэктомии большая защищенность мочеточника достигается ограниченной мобилизацией мочевого пузыря и парацервикальной фасции, что существенно снижает его повреждение. При этом субперитонеальное удаление шейки матки уменьшает вероятность повреждения тонкой кишки и стенок толстой кишки, спаянных с задней стенкой шейки матки.
При лапаротомических вмешательствах использовался классический набор инструментов «Aesculap» (Германия). Сразу после лапаротомии в основном доступом по Пфанненштилю, редко нижнесрединным доступом (при повторных оперативных вмешательствах по старому кожному рубцу) из брюшной полости матка выводилась в операционную рану и производилась гистерэктомия.
Во время лапароскопии пациенток укладывали на операционный стол в положении для влагалищных операций, используют положение Тренделенбурга с углом наклона стола 10-15, во время лапароскопических манипуляций угол наклона увеличивали до 25 -30, обеспечивая при этом смещение кишечника из области таза к диафрагме.
Для наложения пневмоперитонеума в брюшную полость нагнетался углекислый газ. Давление в брюшной полости поддерживалось на уровне 12-14 мм.рт.ст. При наложении пневмоперитонеума использовали иглы «Veress» длиной 10-12 см
Методы и технические условия выполнение гистерэктомии
При выполнения робот-ассистированных лапароскопических вмешательств больная находится на операционном столе в горизонтальном (0) положении с разведенными бедрами (бедра параллельны брюшной стенки) до момента введения пупочного троакара, затем она переводится в положение Тренделенбурга (20-30).
Этапы гистерэктомии с ипользованием роботизированной системы «da Vinci S» не отличаются от этапов при лапаротомических и лапароскопических доступах.
Основные этапы экстирпации матки: мобилизация верхней части связочного аппарата, рассечение пузырно-маточной складки, мобилизация маточных сосудов с обеих сторон, круговая кульдотомия, извлечение тела матки из брюшной полости, ушивание купола влагалища. Все этапы производились биполярными щипцами и монополярными ножницами. На всех этапах операции ассистент осуществляет тракцию матки в сторону противоположную той, с которой работает хирург, для облегчения пересечения тканей в натяжении. При кульдотомии для обозначения границ сводов влагалища использовали маточный манипулятор модели КЛЕРМОН-ФЕРРАН (Karl Storz, Германия) и эбонитовый обтуратор (Крыло, Россия). Удаленный препарат извлекался из влагалища, при больших размерах матки производилась частичная морцелляция или «кускование» макропрепарата. Влагалище ушивалось узловыми швами нитью полисорб 2-0 на атравматической игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок, узлы завязывались интракорпорально. Введение и пересечение нитей в брюшной полости выполняет ассистент.
Интраоперационно производилась запись операций на жесткий диск. 2.4 Оценка качества жизни и адаптационных реакций оперированных больных Оценка качества жизни. Критерий качества жизни используют для определения эффективности лечения в медицинских программах, для определения преимуществ метода лечения при равноценных эффектах, как медикаментозных терапевтических воздействий, так и хирургических пособий. Улучшение качества жизни после проведенной терапии служит оптимальным критерием в выборе именно такой лечебной тактики. Качество жизни может служить показателем, на основе которого возможна разработка программ, мониторинг состояния здоровья пациента после проведенного лечения в ранние и отдаленные сроки.
Для оценки качества жизни больных нами применена шкала оценки статуса здоровья SF-36 (The MOS Item Short Form Health Survey 36), предложенная J.E.Ware в 1992 году. Нами применялась русская версия опросника SF-36, созданная Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998г (приложение 1).
SF-36 является принятым ВОЗ опросником, состоит из 36 вопросов и позволяет оценить следующие параметры КЖ: физическую активность (ФА), роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (03), жизнеспособность (ЖС), социальную активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ).
Критерии ФА, РФ, Б, 03 характеризуют состояние физического здоровья, остальные (ЖС, СА, РЭ, ПЗ) отражают состояние эмоционального здоровья пациента. Адаптационные реакции организма
У всех пациенток до оперативного вмешательства, на 1-е и 4-е сутки после оперативного вмешательства изучались адаптационные реакции организма по методике, представленной в открытии № 158 от 1975г. Л.Х. Гаркави и соавт. Методика представлена в табл. 1.
В ответ на воздействие внешнего раздражителя любой природы или при сдвигах внутри самой биологической системы происходит определенный комплекс изменений, направленный на -сохранение гомеостаза. Эти изменения, именуемые адаптационными реакциями, носят неспецифический характер, являются реакциями всей биологической системы и регулируются центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. По данным Л.Х. Гаркави с соавт. (1998) каждая реакция характеризуется соответствующими сдвигами в нейроэндокринной и иммунной системе, сопровождающимися изменениями биохимических показателей, что получает определенное отражение в морфологическом составе лейкоцитарной формулы крови. В ответ на воздействия сильных раздражителей, как внешних, так и внутренних (тяжелая травма, в том числе и операционная, ожоги, отравления, облучение, новообразования и т.д.) в организме развивается реакция стресс; на слабые - реакция тренировки; на раздражители средней силы - реакция активации.
К благоприятным реакциям относятся реакции тренировки и активации, к неблагоприятным - стресс, а так же реакции тренировки и активации, протекающие с явлениями десинхронизации, что свидетельствует о снижении и предельном напряжении системы естественной резистентности организма.
Результаты хирургического лечения миомы матки робот-ассистированным доступом
Миома матки - это наиболее часто встречающаяся солидная опухоль органов таза и составляет до 30% всех гинекологических заболеваний [12]. Радикальное хирургическое лечение (гистерэктомия) занимает лидирующее место в лечении больных миомой матки. На сегодняшний день от 30 до 52% всех гистерэктомии производится по поводу миомы матки [82,127,156]. В Российской Федерации частота гистерэктомии, по данным последних лет, составляет от 32,5 до 38,2% [52,53,154].
Наиболее частыми показаниями к гистерэктомии являются: миома матки с быстрым ростом узлов, большие размеры опухоли с симптомами сдавления смежных органов, эндометриоз тела матки III-IV степени распространения, опухоли яичников в пре- и постменопаузальном периодах, злокачественные опухоли матки и придатков, полное выпадение матки [94]. Хотя одним из показаний к хирургическому лечению при миоме матки является большие размеры опухоли, в литературе дискутируется вопрос о целесообразности гистерэктомии при миоме матки больших размеров в случае ее бессимптомного течения [63,69,110,151].
Выбор оптимального оперативного доступа для гистерэктомии остается актуальным вопросом. Повсеместно лапаротомия остается преобладающим доступом [64,82,90,127,156]. По мнению ряда авторов, миома матки больших размеров является противопоказанием для лапароскопического и влагалищного доступа, и существующий лапароскопический инструмент не адаптирован для операций при значительных размерах матки [38,41,42,54,55,79,96,97,103,124,132,149]. Внедрение в медицинскую практику новейших технологий изменило взгляды на хирургическое лечение многих гинекологических заболеваний.
В настоящем исследовании проведен анализ 193 больных миомой матки, подвергшихся радикальным хирургическим вмешательством с использованием различных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, робот-ассистированная лапароскопия) за период с 2007 по 2011 годы. Возраст пациенток колебался от 34 до 63 лет, средний возраст составил - 47,2±0,4 лет. Наиболее часто у пациенток всех групп со стороны сопутствующих заболеваний отмечалась сердечно-сосудистая патология, что влияло на выбор хирургического доступа. У четверти больных во всех группах имело место нарушение жирового обмена.
Течение заболевания сопровождалось у большинства больных обильными менструациями. У 11,9% больных отмечался быстрый рост опухоли. У каждой шестой больной миома матки сочеталась с другими гинекологическими заболеваниями, требовавшими хирургического вмешательства. В 78,7% случаев миоматозные узлы имели атипическую локализацию. В 83% случаях встречался смешанный тип миомы матки, в 14,5% случаях - интрамуральный тип, в 1% - субсерозный и субмукозно-интерстициальный, в 0,5% случаев - субмукозный. Наиболее часто миома матки сочеталась с заболеваниями шейки матки - 21,3%, гиперплазией эндометрия - 14,6% и внутренним эндометриозом - 10,9%.
Средняя величина матки в группах составила 14,2±0,6 недель. Средний объем матки по данным ультразвукового исследования во всех группах -644,5±31,6см3. 30 пациенткам - произведена гистерэктомия лапаротомическим доступом, 130 - лапароскопическим и 33 - с использованием робототехнического комплекса «da Vinci S». і Лапаротомические операции в анамнезе были у 21,3% больных, лапароскопические - у 8,8%. В литературе имеются данные о трм, что ранее перенесенные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, наличие спаечного процесса в малом тазу являются противопоказанием для проведения гистерэктомии лапароскопическим доступом [55]. У больных с лапаротомией в анамнезе использовали метод «открытой» лапароскопии по Хассену. В группе лапаротомии было осложнение у 1 (3,3%) больной, связанное с наличием у пациентки с ожирением спаечного процесса в малом тазу после двух операций кесарево сечения - непроникающее ранение кишечника (десерозирование), в ходе разделения спаек в брюшной полости. Во II группе у 2 (1,6%) больных наблюдались интраоперационные осложнения: у 1 (0,8%) больной - ранение мочеточника и у 1 (0,8%) - ранение мочевого пузыря, связанные с атипической локализацией миоматозных узлов и размерами матки. Все интраоперационные осложнения диагностированы во время операции и скоррегированы. В III группе имела место конверсия у 1 больной на этапе мобилизации маточных сосудов. Это было обусловлено большим размером миомы матки (16 недель беременности) и недостаточным смещением точек введения портов. В результате чего, при работе биполярными щипцами на контрлатеральной стороне, центральная часть инструмента соприкасалась или «ложилась» на опухоль, что в значительной степени ограничивало объем движений его рабочей части. Поэтому при пересечении сосудистого пучка не представлялось возможным осуществлять надлежащий контроль за дистальнои частью маточной артерии. Из-за высокого риска развития кровотечения было решено закончить операцию лапароскопически. Следовательно, для более лучшего манипулирования и визуализации брюшной полости при использовании робототехники следует ограничиваться размерами миоматозно-измененной матки - не более 16 недель.
Наиболее важным при кульдотомии для обозначения границ сводов влагалища использовали маточный манипулятор модели КЛЕРМОН-ФЕРРАН ("Karl Storz") или эбонитовый обтуратор фирмы «Крыло» (Россия).
Среднее время лапароскопической гистерэктомии составило 100±4,0 мин, лапаротомной гистерэктомии - 120±1,0 мин, робототехнической гистерэктомии - 150±2,0 мин. Статистически значимое увеличенное суммарное время оперативного вмешательства при использовании робототехники обусловлено незначительным увеличением временного интервала на каждом этапе, освоением нового метода. Время операции
