Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы дефицита микронутриентов и возможностей его профилактики у беременных женщин и детей первого года жизни (обзор литературы) 9
1.1. Биологическая роль сбалансированного питания и наиболее важных для функционирования организма человека микронутриентов 9
1.2. Принципы рационального питания беременной и кормящей женщины 12
1.3. Влияние дефицита витаминов и минералов на течение беременности, развитие плода и состояние новорожденного 14
1.4. Дискуссионные вопросы эффективности и безопасности применения витаминно-минеральных препаратов при беременности и лактации 32
Глава 2. Материалы и методы 37
Глава 3. Характеристика витамино- и минералодефицитных состояний у беременных женщин Саратовской области 45
Глава 4. Состояние здоровья новорожденных и факторы риска его нарушений в условиях дефицита микронутриентов в питании матерей 71
Глава 5. Оценка эффективности адекватных схем профилактики дефицита микронутриентов у беременных и новорожденных 87
Заключение 105
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Литература 124
- Влияние дефицита витаминов и минералов на течение беременности, развитие плода и состояние новорожденного
- Характеристика витамино- и минералодефицитных состояний у беременных женщин Саратовской области
- Состояние здоровья новорожденных и факторы риска его нарушений в условиях дефицита микронутриентов в питании матерей
- Оценка эффективности адекватных схем профилактики дефицита микронутриентов у беременных и новорожденных
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.
Актуальность проблемы
Проблемам рационального питания будущей матери в настоящее время уделяется пристальное внимание, как в России, так и во всем мире. В отечественных и зарубежных исследованиях последних лет отмечается, что дефицит микронутриентов в рационе беременных и кормящих женщин увеличивает риск осложнений беременности и родов, младенческой заболеваемости и смертности, недоношенности, нарушений нервно-психического и физического развития детей (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Вахлова И.В., 2005; Black R.E., 2001; Grischke E.M., 2004; WHO, 2006).
По данным ГУ НИИ питания РАМН в настоящее время в РФ практически нет беременных женщин, адекватно обеспеченных всеми витаминами: недостаток витаминов группы В выявляется у 20-100%, витамина С – у 13-50%, каротиноидов – у 25-94%, полигиповитаминозы – у 70-80% обследованных (Вржесинская О.А., Коденцова В.М., 2002, 2005).
Широко распространен у беременных России алиментарный дефицит магния и эссенциальных микроэлементов: железа, йода, цинка, селена (Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., 2002; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и соавт., 2006; Громова О.А., 2007).
Особое значение в настоящее время уделяется недостаточному гестационному потреблению кальция, что существенно повышает риск остеопении, артериальной гипертензии и позднего гестоза у беременных женщин (Шилин Д.Е., 2008; Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L., 2006).
Учитывая микронутриентную недостаточность в питании большинства населения РФ, ведущие отечественные акушеры-гинекологи и педиатры уже в течение ряда лет рекомендуют женщинам прием витаминно-минеральных препаратов на протяжении беременности и кормления грудью (Щеплягина Л.А., 2001; Ших Е.В., Ильенко Л.И., 2007; Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н., 2008; Сидорова И.С., Унанян А.Л., 2009).
Однако частота патологического течения беременности и родов у женщин России остается высокой: в 2008 году, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, анемия была диагностирована у 37,5%, поздние гестозы – у 19,0% беременных, а нормальные роды отмечались лишь в 36,8% случаев. Аналогичная ситуация наблюдается и в Саратовской области: по данным учетной формы № 32 практически не уменьшается число женщин с осложненным течением беременности (1999 г. – 80,4%; 2009 г. – 76,7%), а показатель нормальных родов стабильно низкий (1999 г. – 26,1%; 2009 г. – 26,2%).
Единичные исследования особенностей питания, микронутриентного статуса беременных и детей первого года жизни Саратовской области, проведенные в последние годы, свидетельствуют о существенном дефиците потребления белка, витаминов, микроэлементов (Болотова Н.В., Поляков В.К., Новикова Е.П., 2004; Еремина О.В., 2005; Курмачева Н.А., Борисова Н.В., Аккузина О.П., 2005).
Необходимость изучения состояния здоровья беременных женщин и новорожденных в условиях персистирующего дефицита микронутриентов и обоснования безопасных методов и средств перигестационной витамино- и минералопрофилактики определила цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы
Обосновать принципы профилактики дефицита микронутриентов у матери и ребенка на основе сравнительного анализа состояния здоровья беременных женщин и новорожденных в разных условиях обеспеченности витаминами и минералами.
Задачи исследования
-
Изучить особенности обеспеченности микронутриентами беременных женщин Саратовской области.
-
Провести анализ факторов риска нарушений течения беременности, родов, состояния плода, здоровья новорожденного в условиях микронутриентной недостаточности у матерей.
-
Оценить эффективность профилактики и коррекции дефицита витаминов и минералов в питании матерей для улучшения течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных.
-
Разработать рекомендации по оптимизации профилактики дефицита микронутриентов у беременных и детей первого года жизни на территории Саратовской области.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ фактического питания и обеспеченности микронутриентами беременных женщин Саратовской области.
Установлены высокая частота полигиповитаминозов (72,6%), гипомикроэлементозов (16,1–48,4%) и достоверный риск ассоциированных с ними осложнений течения беременности (анемии, острых инфекционных заболеваний, позднего гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода) и патологических родов у матерей; нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости новорожденных (АР=29–52%; ОР=1,55–5,48; p<0,05).
Впервые проанализировано алиментарное потребление кальция беременными женщинами Саратовской области. Установлены экстремально низкая медиана потребления кальция с пищей (438,5 мг/сутки), высокая частота пищевого дефицита кальция (у 95,2% женщин) и достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь позднего гестоза с низким содержанием кальция в рационе беременных (ранговый коэффициент корреляции Gamma = –0,64, p=0,000001).
Доказано, что сбалансированное питание, адекватная фармакокоррекция потребления йода, кальция и регулярный прием беременной женщиной витаминно-минеральных препаратов, содержащих 60 мг элементарного железа, позволяют снизить на 13–54% абсолютный риск и в 2,6–4 раза отношение шансов осложнений гестационного периода и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного.
Практическая значимость работы
Дана характеристика специфических клинико-биохимических проявлений дефицита микронутриентов у беременных женщин Саратовской области и их детей.
Обоснованы необходимость, эффективность и безопасность адекватной алиментарной и фармакологической коррекции потребления кальция, йода, железа и других эссенциальных минералов и витаминов в гестационном периоде.
Определены с позиций доказательной медицины критерии медико-социальной эффективности профилактики дефицита микронутриентов у беременных в виде снижения риска и частоты осложнений течения беременности и родов у матерей, нарушений адаптации, отклонений физического развития и заболеваемости у новорожденных.
Результаты исследования использованы при разработке временных отраслевых стандартов медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (приказ МЗ СО № 659 от 18.06.2009 г.).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных и городских конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (Саратов, 2008–2010); межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты материнства» (Саратов, 2008); 12-й Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); 2-м международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); III региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); 14-й Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. Традиции и инновации» (Волгоград, 2010); ХI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010).
Реализация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Издано для врачей первичного звена здравоохранения информационное письмо «Принципы рационального питания и профилактики дефицита микронутриентов у женщин в периоды прегравидарной подготовки, беременности и кормления грудью» (Саратов, 2009).
Результаты исследования используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, поликлинической, социальной педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».
Разработанные стандарты профилактики дефицита микронутриентов у беременных женщин и детей раннего возраста внедрены в работу акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и используются в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции», женских консультациях и детских поликлиниках ЛПУ Саратовской области, а также рекомендуются для применения в других регионах России.
Структура и объем работы
Влияние дефицита витаминов и минералов на течение беременности, развитие плода и состояние новорожденного
Результаты массовых обследований различных групп населения РФ (беременных и кормящих женщин, детей дошкольного и школьного возраста, студентов и работников различных предприятий), проводимых Институтом питания РАМН, свидетельствуют о недостаточном потреблении витаминов и целого ряда минеральных веществ (железо, йод, селен, кальций и др.) значительной частью населения России. Недостаток витамина С выявляется у 80-90%, витаминов группы В, фолиевой кислоты - у 40-80%; каротиноидов -у 40-55% обследуемых [121]. Особую тревогу вызывает наличие у большого числа взрослых и детей сочетанной недостаточности витаминов С, группы В, каротиноидов, т.е. полигиповитаминозов. Дефицит витаминов является постоянно действующим неблагоприятным фактором, так как обнаруживается не только весной, но и в летне-осенний период. В целом ряде регионов нашей страны полигиповитаминоз у населения сочетается с недостатком поступления йода, селена, кальция, фтора и ряда других макро-и микроэлементов [6, 20, 38, 52, 86, 108, 118, 121].
Особого внимания заслуживает микронутриентная обеспеченность беременных и кормящих женщин, у которых повышенная потребность в минералах и витаминах обусловлена интенсификацией работы эндокринных органов, обмена веществ, передачей части МН плоду, потерями во время родов с плацентой и амниотической жидкостью, а во время кормления грудью с молоком. Кроме того, при осложнениях беременности, например, раннем токсикозе, потребление пищевых продуктов женщиной резко снижается, что усугубляет дефицит эссенциальных МН. В результате потребность беременной женщины в МН возрастает как минимум в 1,5 раза-2 раза [19, 26,47,49, 59, 143, 156, 158, 221].
К сожалению, в современных условиях у большинства беременных и кормящих женщин нашей страны обнаруживается дефицит потребления МН. По данным НИИ питания РАМН, ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана у беременных и кормящих женщин в различных регионах России выявляется дефицит потребления животного белка, растительных жиров, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов (р-каротина, А, Е, С, Вь Вг, Вб, В12, фолиевой кислоты), а также кальция, магния, железа, меди, цинка, хрома, селена и др. [20, 31, 49, 121].
Дефицит витаминов и минералов в питании беременных и кормящих женщин наносит беспрецедентный ущерб здоровью матери и ребенка. МН воздействуют на формирование и созревание яйцеклетки, контролируют оплодотворение, имплантацию, эмбрио- и фетогенез, родовой процесс, влияют на качество и продолжительность лактации [26, 28, 221].
Вследствие недостаточности МН у беременных женщин часто отмечаются анемия, инфекционные осложнения, артериальная гипертензия (АГ), гестозы, фетоплацентарная недостаточность, осложненные и преждевременные роды, мертоворождения; у детей могут формироваться врожденные пороки, нарушения неонатальной адаптации, задержка нервно-психического и физического развития, возрастают заболеваемость и смертность [3, 13, 21, 39, 40, 60, 63, 69, 77, 78, 87,133, 154, 215]. Гиповитаминозы и беременность
Крайне опасен в гестационном периоде дефицит фолиевой кислоты, которая участвует в синтезе дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) генетического материала клеток. Продукты утилизации фолиевой кислоты действуют как коферменты в процессах биосинтеза. Они обеспечивают углеродом синтез оснований ДНК (гуанина, аденина, тиамина). Метаболиты получают этот углерод в процессе метаболизма метионина в гомоцистеин и обратно, где коферментами в свою очередь являются витамины группы В.
Интенсивность митозов исключительно высока после зачатия, особенно между 3-й и 8-й неделями гестации. Это период является критическим с точки зрения формирования различных врожденных пороков развития (ВПР) плода. Способность клетки к усиленному синтезу нуклеиновых кислот ухудшается при дефиците фолиевой кислоты и других витаминов, что приводит к нарушению функции митоза клеток и формированию ВПР. Механизм развития большей части ВПР - гипергомоцистеинемия и/или недостаток метионина, связанный с генетическим полиморфизмом гена метил-тетрагидрофолата. Метильная группа 5-метил-тетрагидрофолата используется метионинсинтетазой (витамин В -зависимый фермент) для превращения гомоцистеина обратно в метионин [6, 48, 51]. Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях: костный мозг, эпителий кишечника и др. [206].
Биодоступность фолиевой кислоты, содержащейся в пищевых продуктах, зависит от многих факторов, например, химической нестабильности или состава пищи. Кроме того, всасывание фолатов в кишечнике происходит после их гидролиза до моноглютаматов. Чтобы обеспечить рекомендуемое здоровым беременным женщинам суточное потребление фолиевой кислоты (400-800 мкг), им необходимо потреблять большое количество продуктов либо получать ее в виде фармакопрепаратов. В повышенной дозе фолиевой кислоты нуждаются беременные старше 35 лет и женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) - до 2500-4000 мкг/сутки. Биодоступность фолиевой кислоты варьирует от 50% (в составе пищевых продуктов) до 100% (синтетическая форма). Синтетическая фолиевая кислота всасывается лучше и обладает более высокой биодоступностью (в 1,7 раза). Рост потребности в фолиевой кислоте не прекращается во II и III триместрах беременности, поскольку она участвует в обеспечении роста плода, плаценты, матки и увеличении объема крови [26, 46, 115, 221]. Недостаточное потребление овощей и фруктов женщиной в гестационном периоде часто приводит к дефициту фолиевой кислоты, который существенно повышает риск недонашивания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП), гипотрофии и обусловленных дефектами невральной трубки ВПР у новорожденных [25, 46, 164, 205].
Витамин В] (тиамин) - один из наиболее важных в энергетическом обмене беременной. Тиаминпирофосфат является коэнзимом ферментов, катализирующих метаболизм пировиноградной кислоты в тканях. Известно около 25 энзиматических реакций, протекающих при участии тиаминпирофосфата в качестве коферментной молекулы. Витамин В і участвует в процессе прямого окисления глюкозы после соединения с апоферментом. При недостатке витамина Ві тормозится процесс окислительного декарбоксилирования кетокислот и повышается уровень пирувата в крови и тканях, происходит нарушение обмена аминокислот и белков, уменьшение интенсивности биосинтеза азотистых оснований, необходимых для построения нуклеиновых кислот, снижение скорости образования ацетил-коэнзима А - важнейшего интермедианта обмена многих веществ [9,51].
Витамин В2 (рибофлавин) содержится в ряде окислительно-восстановительных ферментов, относящихся к классу оксидоредуктаз. В этих ферментах витамин В2 находится в форме кофермента: либо как флавинмононуклеотид, либо как флавинадениндинуклеотид. Флавопротеиды составляют большое семейство окислительно-восстановительных ферментов, окисляющих различные метаболиты и переносящих водород на различные акцепторы. Витамин В2 участвует во многих процессах обмена веществ, функционировании нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, печени, кроветворении, способствует повышению восприимчивости цвета глазами и их темновой адаптации [22, 48].
Витамин В6 (пиридоксин) способствует поддержанию структуры и функций костей, зубов, десен, нормальному функционированию нервной системы, влияет на эритропоэз. Дефицит витамина Вб сопряжен с повышенной вероятностью развития судорожного синдрома, что обусловлено нарушением образования медиаторов тормозных процессов в нервной системе - у-аминомасляной кислоты из глютаминовой кислоты. Признаками дефицита пиридоксина при беременности также могут быть тошнота, упорная рвота, снижение аппетита, раздражительность, бессонница. Недостаточность витамина В$ является одной из причин раннего токсикоза, а его адекватное поступление нормализует обмен триптофана и оказывает нейропротекторное действие [27, 51].
Характеристика витамино- и минералодефицитных состояний у беременных женщин Саратовской области
Изучение особенностей питания беременных женщин
Первый этап исследования фактического питания и потребления МН беременными женщинами осуществлялся методом анкетирования врачей акушеров-гинекологов и педиатров, а также пациенток 1 -й группы.
Всего проанкетировано 230 врачей во время областных научно-практических конференций, а также на семинарах на базе ГУЗ СОЦПСиР в течение 2008-2009 г.г.
Анкетирование показало, что при постановке на учет в женской консультации беременные в 98,3% случаев получают от врачей рекомендации принимать ВМК. Практически все врачи (97,4%) дают женщинам советы по питанию. Однако 77% респондентов указали, что их рекомендации носят общий, неконкретный характер, мотивируя это нехваткой времени (46,1%), отсутствием наглядных материалов и учебных пособий (50,4%) либо недостаточными знаниями (17,8%). 53%) врачей не смогли перечислить какие-либо клинико-лабораторные критерии белковой недостаточности, а 89,1% признали, что они не дают рекомендаций беременным женщинам по коррекции дефицита белка в питании. Большинство респондентов указали, что рекомендуют женщинам ежедневно потреблять молочные продукты (75,7%о). Однако никто из врачей не анализирует фактическое содержание кальция в рационе беременных и не рассчитывает индивидуальную дополнительную потребность пациенток в этом макроэлементе. Назначают прием препаратов кальция беременным только 16,1% врачей (табл. 3).
Таким образом, подавляющее большинство акушеров-гинекологов и педиатров считают необходимым назначение беременным женщинам витаминно-минеральных препаратов с целью профилактики микронутриентнои недостаточности, но не уделяют должного внимания коррекции их пищевого рациона.
Мы провели также опрос и анкетирование беременных женщин 1-й группы по поводу их отношения к профилактике дефицита МН и фактических режимов приема ВМК. Установлено, что 17,7% женщин были негативно настроены к приему в период беременности любых "лекарств", причем 9,7% респонденток совсем не принимали ВМК.
Прегравидарно начали прием ВМК лишь 3,2% женщин. Остальные 96,8% женщин до наступления беременности не получали ВМК. Начали прием ВМК с I триместра 16,1% беременных, со II триместра - 66,2% и с III триместра - 14,5%) женщин. Большинство женщин (85,5%) делали перерывы в приеме ВМК (табл. 4).
Таким образом, подавляющее большинство женщин не получали ВМК прегравидарно и нерегулярно принимали их во время беременности. Обращают внимание поздние сроки начала профилактического приема ВМК большинством женщин: 15,0±8,02 недели гестации (Ме=16,0 недель). Удручающим оказался тот факт, что во время пребывания в стационаре ни одна из респонденток не получала ВМК, а также препараты йода.
При анализе видов принимавшихся ВМК установлено, что большинство женщин получали адаптированные для беременности препараты «Витрум пренатал», «Компливит мама» и «Мульти-табс перинатал». Однако при назначении ВМК врачи не учитывали индивидуальные факторы риска ЖДА у беременных и содержание элементарного железа в препаратах. Треть женщин принимали на протяжении гестации два и более ВМК в чередовании (табл. 5).
Следует отметить, что пять (8,1%) женщин принимали ВМК, не предназначенные для беременных: Компливит Актив (двое), Ревит, Центрум и Фарма-Мед Ледис формула Анти-стресс (по одной пациентке). В состав последнего ВМК входят завышенные дозы витаминов группы В, С, а также 9 лекарственных растений, большинство из которых противопоказаны в гестационном периоде.
Второй этап исследования заключался в изучении фактического питания беременных женщин методом регистрации количества потребленной пищи.
Установлено, что 37 (59,7%) женщин не употребляли достаточного количества животного белка, 50 (80,6%) - овощей и 56 (90,3%) - фруктов. Фактическое питание беременных было нерациональным, с избытком легкоусвояемых углеводов, животных жиров и общей калорийности рациона у 75-90% из них (рис. 1).
Обращает внимание тот факт, что 12 (19,4%) беременных совсем не употребляли молочных продуктов, а трое (4,8% ) оказались вегетарианками.
Клиническая характеристика беременных женщин 1-й группы Средний возраст женщин 1-й группы составил 24,9±5,7 лет, общее число беременностей существенно превышало количество родов (табл. 6).
Установлено, что в 1-й группе женщин половину (48,4%) составили первобеременные, из них в возрасте 30 лет и более («возрастные» первобеременные) - 3,2%. Количество «возрастных» первородящих составило 3,2% от обследованных женщин. Среди повторнобеременных 32 женщин (51,6%) на долю первородящих приходится 12 (37,5%). Следовательно, более половины предшествующих беременностей не завершились родами, поэтому представляется важным проанализировать частоту и структуру отягощенного акушерского анамнеза.
Всего в данной группе женщин зарегистрирован 31 артифициальный аборт в анамнезе: 8 пациенток прерывали беременность от 2 до 5 раз, остальные 9 произвели по одному аборту. Среди 32-х повторнобеременных все предыдущие беременности заканчивались родами только у 4 (12,5%) женщин, у остальных превалировали артифициальные и самопроизвольные аборты.
Двум женщинам в анамнезе было выполнено «кесарево сечение» (одно при доношенной беременности в связи с «крупным плодом» и одно на сроке 28 недель при тяжелой форме гестоза). Преждевременные роды были в анамнезе у 4,8% (из них 1 при сроке 28 недель, ребенок умер), замершие беременности - у 3,2% женщин (табл. 7).
Состояние здоровья новорожденных и факторы риска его нарушений в условиях дефицита микронутриентов в питании матерей
Состояние здоровья детей и подростков в России прогрессивно ухудшается: растет распространенность хронической соматической патологии, в том числе сочетанной; увеличивается число детей с дисгармоничным физическим развитием, нарушениями полового созревания. Нарастает количество детей всех возрастных групп, в том числе младенцев, с клинически выраженными признаками сочетанной алиментарной недостаточности, прежде всего, белковой и микронутриентной [41, 124].
Дефицит потребления МН вносит существенный вклад в детскую заболеваемость, инвалидизацию и смертность в связи с широким спектром обусловленных им расстройств здоровья [39, 58, 83, 113].
Современные представления позволяют выделить целый ряд патологических состояний, связанных с влиянием гиповитаминозов и микроэлементозов на рост и развитие ребенка. Диапазон проявлений микронутриентной недостаточности весьма широк и зависит от периода жизни, в котором они проявляются. Дефицит МН у плода и в раннем детском возрасте может привести к ХВГП, ЗВУР, недоношенности, мертворождению, нарушениям физического и нервно-психического развития в постнатальном периоде [5, 13, 55, 78, 143, 151, 159, 170, 175, 180, 194, 196, 224].
Несмотря на очевидность проблемы, углубленных исследований, посвященных изучению взаимосвязи сочетанного дефицита МН в питании матери, состояния плода и здоровья новорожденного, в различных регионах России явно недостаточно, а на территории обширной и густонаселенной Саратовской области до настоящего времени не проводилось. Мы провели анализ состояния здоровья 62 новорожденных, рожденных от матерей 1-й группы.
Установлено, что в условиях сочетанного пренатального дефицита МН отмечается высокая частота рождения детей с дисгармоничным физическим развитием (19,4%) и нарушениями ранней неонатальнои адаптации (54,8%).
Выявлено, что у детей от матерей с полигиповитаминозами по сравнению с новорожденными от матерей с нормальным содержанием витаминов в крови или снижением концентрации 1-2-х витаминов были существенно выше распространенность нарушений неонатальнои адаптации (соответственно 66,7% и 23,5%, р=0,0035) и патологических синдромов перинатального поражения ЦНС (соответственно 82,2% и 52,9%, р=0,022).
С целью достоверной оценки количественного вклада полигиповитаминоза матери как одного из факторов риска нарушений состояния здоровья новорожденных были рассчитаны показатели АР и ОР.
Установлено, что полигиповитаминоз у беременной женщины существенно увеличивает риск развития нарушений ранней неонатальнои адаптации, формирования патологических синдромов перинатального поражения ЦНС и острых инфекционных заболеваний у детей (табл. 32).
Для определения степени взаимозависимости полигиповитаминоза у беременной женщины и нарушений состояния здоровья новорожденных был также просчитан ранговый коэффициент корреляции Gamma.
Установлена существенная корреляционная взаимосвязь сочетанного дефицита витаминов в крови матери с патологическими состояниями новорожденных. Положительные корреляционные взаимосвязи получены между полигиповитаминозом матери и церебральной ишемией, наличием нарушений ранней неонатальной адаптации, формированием патологических синдромов перинатального поражения ЦНС и острыми инфекционными заболеваниями у новорожденных (табл. 33).
Оценка по шкале Апгар является интегральным показателем состояния здоровья ребенка при рождении. Сравнение состояния новорожденных по шкале Апгар показало, что с оценкой 8-10 баллов в группе наблюдения родилось 61,3%), 7-8 баллов -32,3% и с оценкой 7 баллов - 6,5% детей. Все дети с оценкой по шкале Апгар 7 баллов родились от матерей с полигиповитаминозами, причем у двух матерей было снижено содержание всех 5 исследовавшихся нами витаминов в сыворотке крови (А, Е, С, В і и В2). Все 4 женщины, родившие детей с оценкой по шкале Апгар 7 баллов, поздно начали прием ВМК (на сроках 19-32 недели беременности), принимали ВМК с низким содержанием железа (10 мг) и нерегулярно. У всех этих матерей была диагностирована анемия, у троих на момент обследования уровень сывороточного железа и гемоглобина был низким, у двоих суточные дозы и сроки приема препаратов железа - недостаточные, а одна женщина совсем не получала лечение анемии. Один ребенок с оценкой по шкале Апгар 7 баллов родился недоношенным.
При корреляционном анализе наиболее существенные взаимосвязи оценки по шкале Апгар у новорожденных получены с патологическими состояниями перинатального периода: аномалиями родовой деятельности, церебральной ишемией, асфиксией или острой гипоксией ребенка в родах, что является ожидаемым и закономерным фактом (табл. 34).
Важным является тот факт, что получены достоверные корреляционные взаимосвязи между оценкой по шкале Апгар у новорожденных и уровнем МН в крови матери: положительная - с содержанием железа, селена, цинка, а также отрицательная - с полигиповитаминозом (табл. 35).
Кроме того, получена достоверная корреляционная взаимосвязь оценки по шкале Апгар у новорожденных с наличием анемии и качеством ее лечения у матерей: низким уровнем сывороточного железа, низкими суточными дозами элементарного железа, недостаточными сроками приема препаратов железа беременными, уровнем гемоглобина в крови женщин (табл. 36).
Корреляционный анализ также позволил установить значительную взаимосвязь оценки по шкале Апгар новорожденных с показателями качества наблюдения матери в гестационном периоде, в частности, сроками постановки на учет, длительностью и поздним началом приема ВМК матерью (табл. 37).
Оценка эффективности адекватных схем профилактики дефицита микронутриентов у беременных и новорожденных
Для анализа эффективности адекватных схем профилактики и коррекции дефицита МН мы осуществляли проспективное наблюдение 54 женщин (2-я группа), обратившихся в ГУЗ СОЦПСиР для постановки на учет в I триместре беременности.
С целью максимального достижения однородности сопоставляемых групп была применена предварительная стратификация беременных 2-й группы по возрасту, порядковому номеру беременности, родов и ведущим прогностическим признакам - факторам риска патологического течения беременности. Группа женщин, которым планировалось назначение профилактического приема ВМК, формировалась таким образом, чтобы число имеющих ОАГА и ЭГП не отличалось от аналогичных показателей в 1-й группе беременных (табл. 42).
Всем женщинам 2-й группы было назначено сбалансированное питание, включающее 60-110 г белков, 50-70 г жиров, 325-450 г углеводов, общей энергоценностью 2200-2800 ккал/сутки с учетом сроков беременности, роста и массы тела, трофологического статуса и двигательной активности [130].
Женщинам этой группы с момента постановки на учет был назначен прием ВМК, содержащих 60 мг элементарного железа и не менее 400 мкг фолиевой кислоты в суточной дозе (Витрум Пренатал и Элевит Пронаталь), в соответствии с методическими указаниями ВОЗ в отношении добавок этих МН беременным женщинам [58]. В качестве йодной профилактики они получали препарат калия йодида Йодомарин в дозе 250 мкг/сутки согласно последним рекомендациям ВОЗ [220, 225].
При изучении микронутриентного статуса установлено, что на ранних сроках беременности у 52,5-97,5% женщин 2-й группы содержание витаминов в крови было ниже нормы. При динамическом контроле в конце III триместра беременности у всех принимавших ВМК женщин содержание витаминов в крови было нормальным и существенно выше, чем при постановке на учет (табл. 43).
Медиана потребления кальция с пищей женщинами 2-й группы при первичном обследовании составила 454,0 мг/сутки. Дефицит АПК уже на ранних сроках беременности достигал 62,2% от минимальной потребности 1200 мг/сутки. Лишь у 38,9% беременных нам удалось нормализовать АПК расширением потребления молочных продуктов. Остальные 61,1% женщин в дальнейшем принимали препараты карбоната кальция и витамина Д3 в дозе 1-3 таблетки в день (500-1500 мг элементарного кальция) в зависимости от количества молочных продуктов в их суточных рационах и наличия факторов риска гестоза.
Существенной особенностью микроэлементного статуса у наблюдавшихся женщин была динамика йодурии. Исходно медиана йодурии была низкой - 44,1 мкг/л, что характерно для среднетяжелого йодного дефицита. Во 2-й половине беременности на фоне приема Иодомарина 250 мкг/сутки медиана йодурии достигла уровня 176,8 мкг/л (р 0,001), что соответствует адекватному потреблению йода в этом периоде (рис. 2).
Таким образом, несбалансированный рацион, низкое йодное обеспечение и дефицит витаминов в крови подавляющего большинства женщин на ранних сроках беременности убедительно демонстрируют необходимость обязательного проведения прегравидарной подготовки с обучением принципам рационального питания, назначением адекватной йодной профилактики и коррекцией микронутриентной недостаточности.
Эффективность профилактики дефицита МН оценивалась по ряду критериев. Учитывались концентрации витаминов и минералов в крови, показатели йодурии, частота осложнений беременности и родов у матерей; антропометрические показатели, частота нарушений адаптации и заболеваемости у новорожденных.
При анализе содержания МН в крови беременных сравниваемых групп в III триместре получены достоверные различия медианы уровней минералов и витаминов в сыворотке крови, а также медианы йодурии (табл. 45).
Эффективность применявшихся в данном исследовании схем и способов профилактики дефицита МН оценивалась, прежде всего, по частоте осложнений беременности и родов в наблюдавшихся группах женщин. При сравнении бинарных дихотомических показателей мы использовали критерий % с поправкой Иетса (для случаев абсолютных частот 5).
Установлена высокая эффективность адекватных схем применения ВМК. На фоне коррекции дефицита МН у женщин существенно снижалась частота гестозов, анемии, обострений генитальных инфекционных заболеваний, ХВГП, аномалий родовой деятельности, показаний к оперативному родоразрешению и патологических родов в целом (табл. 46).
Установлено, что непрерывный прием ВМК приводит к достоверному снижению на 19-54% АР и в 3-4 раза ОШ развития осложнений и заболеваний у женщин во время беременности и родов.
Таким образом, получен несомненный эффект непрерывной дотации ВМК и адекватных физиологических доз йода на показатели микронутриентного обеспечения беременных женщин, а также частоту осложнений беременности и родов.
Прием матерями ВМК привел к существенному улучшению состояния плода и здоровья новорожденного.
Средние показатели физического развития детей сравниваемых групп соответствовали стандартам ВОЗ (2006), что демонстрирует безопасность использованных нами методов профилактики дефицита МН (табл. 48).
Таким образом, пренатальная профилактика дефицита МН привела к существенному улучшению состояния плода и здоровья новорожденных.
Приводим несколько клинических примеров, иллюстрирующих наши выводы.
Клинический пример № 5.
Ребенок Рамиль Ф. родился у матери 24 лет от 1-й беременности. Женщина имела факторы риска анемии, предшествовавшие беременности (обильные менструальные кровопотери и эпизоды постгеморрагической ЖДА в анамнезе).
Мама мальчика встала на учет в СОЦПСиР на сроке беременности 11 недель. Прегравидарную подготовку не получала.
Впервые обследована нами на сроке 12 недель. При первом визите жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, рост 168 см, масса тела 65 кг. По данным объективного обследования состояние органов- и систем организма в норме, пульс - 78 ударов в минуту, АД - 120/70 мм рт.ст.
Общие анализы крови и мочи в норме, уровень НЬ - 124 г/л, сахара крови - 4,2 ммоль/л. Йодурия была снижена до экстремально низкого уровня - 12,3 мкг/л.
Выявлен полигиповитаминоз со снижением в крови уровней витаминов Е - до 18,42 мкмоль/л; С - до 39,52 мкмоль/л; В1 - до 24,85 мкмоль/л; В2 -до 12,92 мкмоль/л. Уровни витамина А (1,31 мкмоль/л) и минералов в крови были в норме: железа - 14,2 мкмоль/л, меди - 0,9 мг/л, цинка - 4,98 мг/л, селена - 0,073 мг/л, магния - 20,1 мг/л, кальция - 89,5 мг/л. АПК кальция было недостаточным и составило 2/3 от минимальной суточной нормы - 804 мг/сутки (при норме 1200-1500 мг/сутки).
Беременной был назначен Элевит Пронаталь 1 таблетка в день и Иодомарин в дозе 250 мкг/сутки. Коррекция АПК была проведена расширением количества молочных продуктов в рационе, в первую очередь, сыра.
Беременность протекала без осложнений, только на сроке 18 недель женщина перенесла ОРВИ в легкой форме, лечилась симптоматически.
В III триместре на сроке 30 недель женщине проведено еще одно-обследование, уровни всех МН в крови были в норме: витаминов А - 2,35 мкмоль/л, Е - 21,52 мкмоль/л, С - 64,92 мкмоль/л, В1 - 35,65 мкмоль/л, В2 -35,75 мкмоль/л; железа - 15,92 мкмоль/л, меди - 1,2 мг/л, цинка - 6,5 мг/л, селена - 0,19 мг/л, магния - 20,29 мг/л, кальция - 91,2 мг/л. Йодурия составила 194,6 мкг/л и свидетельствовала о нормальном потреблении йода.
За период гестации женщина прибавила в массе тела 10,1 кг.
Роды произошли в срок, протекали физиологически. Мальчик родился с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, закричал сразу, к груди был приложен сразу после рождения. Длина тела при рождении - 55 см, масса тела - 3900 г. Нарушений ранней неонатальной адаптации не было, физиологическая убыль массы тела составила 160 г (4,1% от первоначальной). Из роддома выписаны на 4-е сутки. В периоде новорожденности у ребенка нарушений адаптации и заболеваний не было.
