Введение к работе
Актуальность проблемы
Многочисленные исследования показали, что ведущая роль в развитии послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний принадлежит восходящей инфекции влагалища, частота которой в популяции варьирует от 15 до 30% (Yokoe D.S. et al., 2001; Кира Е.Ф. и соавт., 2002; Jacobsson B. et al., 2002; Andrews W.W. et al., 2003; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Баев О.Р. и соавт., 2010; Lee S.M. et al., 2011; Roberts C.L. et al., 2011).
Применяемые сегодня способы оценки состояния микробиоценоза влагалища являются либо недостаточно информативными, либо дорогостоящими и субъективными. Кроме того, не всегда удается идентифицировать этиологически значимые условно-патогенные микроорганизмы, в частности анаэробы (Leitich G. et al., 2003; Bradshaw C.S. et al., 2006; Yoshimura K. et al., 2011). Следует отметить, что только учет количественных соотношений отдельных видов микроорганизмов может характеризовать состояние вагинального микробиоценоза и степень его нарушений (Анкирская А.С. и соавт., 2011; Deutscher M. et al., 2011). Применение некультуральных методов позволяет расширить спектр выявления данных изменений. Этим требованиям в большей степени отвечает анализ биотопа влагалища методом полимеразной цепной реакции в реальном режиме времени (Bradshaw C.S. et al., 2006; Шипицина Е.И. и соавт., 2009; Yoshimura K. et al., 2011; Плотко Е.Э. и соавт., 2011).
В современной литературе большое количество работ посвящено исследованию роли моноцитарно-макрофагального звена в регуляции иммунного ответа организма беременных (Hedges R.S. et al., 2006; Brown D.M. et al., 2009; Трофимов Д.Ю. и соавт., 2011). Изучение особенностей баланса про- и противовоспалительных цитокинов при физиологическом и осложненном течении беременности, как в периферической крови, так и на местном уровне представляется задачей крайне актуальной (Kutteh W.H. et al., 2001;
Орджоникидзе Н.В., Басиладзе Е.С., 2005; St John E.P. et al., 2007; Witkin S.S. et al., 2007; Anderson B.L. et al., 2011).
Сравнительный анализ микробиоценоза влагалища беременных перед родами, с применением классических микробиологических методов и поли- меразной цепной реакции в реальном времени, изучение соотношения про- воспалительных и противовоспалительных цитокинов в вагинальном отделяемом, позволят выработать меры по прогнозированию и профилактике послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений. Вышеизложенные данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют об актуальности выбранной темы исследования и перспективности дальнейшего внедрения, полученных результатов в клиническую практику.
Цель исследования
Определить особенности микробиоценоза и локального профиля экспрессии генов цитокинов влагалища при доношенной беременности и оценить их влияние на течение родов и послеродового периода.
Задачи исследования
-
Изучить клиническую характеристику, течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у обследованных женщин.
-
Оценить состояние микробиоценоза влагалища и охарактеризовать видовой состав нормофлоры и дисбиотических состояний перед родами при доношенной беременности.
-
Определить профиль экспрессии генов провоспалительных (IL1B, IL6, IL8, IL10, IL12A, IL18, TNF, IFNG) и противовоспалительных (IL10, TGFB) цитокинов в отделяемом влагалища у беременных перед родами.
-
Выявить роль нарушений микробиоценоза и локального иммунитета влагалища в развитии осложнений родового акта и послеродового периода.
-
Разработать прогностические критерии послеродовых инфекционно- воспалительных осложнений у родильниц на основании современных методов определения микробиоценоза и локального иммунитета влагалища.
Научная новизна
На современном уровне, с применением молекулярно-биологических методов проведена оценка микробиоценоза влагалища и охарактеризован видовой состав флоры влагалища в норме и при дисбиотических состояниях перед родами.
Использование современных методов лабораторной диагностики позволило изучить профиль экспрессии генов про- и противовоспалительных цитокинов в отделяемом влагалища при доношенной беременности.
Проведено типирование лактофлоры влагалища, показана связь определенных видов лактобактерий с экспрессией про- и противовоспалительных цитокинов, определена роль L. iners в развитии осложнений родового акта и послеродового периода.
Установлена взаимосвязь различных типов микробиоценоза влагалища с состоянием локального иммунитета и течением родового акта и послеродового периода. Определена роль Atopobium vaginae в развитии послеродовых осложнений.
Практическая значимость
Исследование микробиоценоза влагалища методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени позволило своевременно диагностировать дисбиотические состояния и провести адекватную профилактику осложнений родового акта и послеродового периода.
Воспалительные заболевания нижних отделов репродуктивной системы беременных сопровождаются изменением профиля экспрессии мРНК цитокинов (повышаются IL1B, TNF, СБ45, IL6, LIF, IL8, IL10, IFNG, снижаются TGFB1, IL12A и IL18), что позволяет использовать данные маркеры для оценки тяжести воспалительного процесса. В качестве объективного метода диагностики воспалительных заболеваний половых органов при беременности предложена модель с использованием значения уровней экспрессии мРНК генов IL1B, IL8, IL10 и IL18.
Определение профиля экспрессии генов цитокинов является важным диагностическим критерием, позволяющим объективно разграничить бессимптомное носительство условно-патогенной микрофлоры от проявлений вагинита.
Выявление грибов рода кандида и уреаплазм более 104 ГЭ/образец в отделяемом влагалища требует лечения только при наличии локальной воспалительной реакции.
Типирование лактобатерий способствует прогнозированию развития воспалительных заболевания половых органов и послеродовых осложнений.
Внедрение в клиническую практику современных методов исследования микробиоценоза и локального иммунитета влагалища у беременных перед родами позволяет своевременно предпринять меры по профилактике послеродовых воспалительных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Нарушение качественного и количественного состояния микробиоценоза влагалища является фактором риска осложнений родового акта и послеродового периода. Снижение доли лактобактерий менее 80% от общей
бактериальной массы и/или повышение количества Atopobium vaginae выше
10 , ГЭ/образец необходимо рассматривать как неблагоприятный прогностический признак.
-
-
Определение профиля экспрессии генов цитокинов является объективным диагностическим методом оценки локальной воспалительной реакции во влагалище и позволяет провести своевременную профилактику осложнений родов и послеродового периода.
-
Наличие грибов рода кандида и уреаплазм в количестве более 104 ГЭ/образец имеет клиническое значение только при наличии локальной воспалительной реакции. Типирование лактобактерий является важным в диагностике воспалительных заболеваний половых органов и в прогнозе осложнений родов и послеродового периода. Повышение Lactobacillus iners является неблагоприятным прогностическим критерием.
4. Дисбиотические состояния влагалища сопровождаются локальной воспалительной реакцией в 10 раз чаще, чем при нормоценозе. При сочетании дисбиотических состояний влагалища с локальной воспалительной реакцией риск осложненного течения родов и послеродового периода увеличивается в 2 раза.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы Материалы диссертации представлены на 4ом и 6ом международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, 2010, 2012), Х11ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).
Обсуждение диссертации состоялось на заседании межклинической научной конференции 27 марта 2012 года и апробационной комиссии при Ученом Совете Д 208.125.01 ФГБУ «НЦ АГиП имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 02 апреля 2012 года.
Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен набор и анализ клинического материала, обследование, лечение и родоразрешение пациенток, статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01. - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, общая клиническая характеристика обследованных беременных, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения (алгоритма). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 210 работ цитируемых авторов, из них 92 на русском и 118 на иностранных языках.
Похожие диссертации на Течение послеродового периода в зависимости от особенностей микробиоценоза и локального иммунитета влагалища у беременных перед родами
-
-
