Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении мужского бесплодия (Обзор литературы).
1.1. Этиология и патогенез мужского бесплодия 15-26
1.2. Вспомогательные репродуктивные технологии при мужском бесплодии
1.2.1. Искусственная инсеминация при мужском бесплодии 28-37
1.2.2. Программа экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона с техникой инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита при мужском бесплодии
1.3. Обработка спермы в программах ВРТ 49-58
1.4. Агонисты и антагонисты гонздотропин-рилизинг гормона в программах вспомогательных репродуктивных технологий
Глава 2. Материалы и методы исследования 64-84
Глава 3. Оценка клинико-лабораторных характеристик бесплодных пар с мужским фактором
3.1.1 Клинико-лабораторная характеристика мужчин с бесплодием, включенных в программы ВРТ 85-92
3.1.2- Клинико-лабораторная характеристика женщин бесплодных пар с мужским фактором
Глава 4. Результаты собственных исследований 98-211
4.1. Оценка эффективности программы искусственной инсеминации спермой мужа у бесплодных пар с мужским фактором OR 111
4.2. Оценка эффективности программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у бесплодных пар с мужским фактором 112-126
4.3. Оценка эффективности программы иньекции сперматозоида в цитоплазму ооцита у бесплодных пар с мужским фактором , 7 .,
4.4. Оценка эффективности проведения программы иньекции сперматозоида в цитоплазму ооцита при азооспермии с использованием нативных и криоконсервированных сперматозоидов
4.5. Оценка эффективности проведения программы искусственно инсеминации спермой донора у бесплодных пар с мужским фактором 157-162
4 6. Оценка результатов применения схем стимуляции суперовуляции с препаратами агонистов и антагонистов ГнРГ в программах экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов и инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита у бесплодных пар с мужским фактором 163-180
4.7 Алгоритма применения программ вспомогательных репродуктивных технологий при мужском факторе бесплодия 181-190
4.8. Оценка эффективности проведения программы ИКСИ у женщин бесплодных пар с мужским фактором по данным отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП Росмед-технологий» 191-211
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 212-240
Выводы 241-242
Практические рекомендации 243-244
Список использованной литературы 245-274
Список принятых сокращений
- Программа экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона с техникой инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита при мужском бесплодии
- Клинико-лабораторная характеристика женщин бесплодных пар с мужским фактором
- Оценка эффективности проведения программы иньекции сперматозоида в цитоплазму ооцита при азооспермии с использованием нативных и криоконсервированных сперматозоидов
- Алгоритма применения программ вспомогательных репродуктивных технологий при мужском факторе бесплодия
Введение к работе
Актуальность рассматриваемой проблемы определяется возросшим интересом к мужскому бесплодию в последние десятилетия согласно данным, показывающим, что в 30-50% случаев причиной бесплодия в семье является мужской фактор [Быков В.Л. 2000; Корякин М.В., Акопян А.С. 2000; КаЫу Ambe А. 2003; Vialard F. et al. 2004]. Многообразие факторов, приводящих к мужскому бесплодию, возможность их сочетания затрудняют выбор необходимых методов диагностики и лечения. Восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения [Бондарев Д.А. 2000; Bancroft J. et al. 2003; Carani С. et al. 2004; De Kretser D.M. et al. 2004]. В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и программы ВРТ [Буров В.Н. 1997; Гранитов, В.М. и др. 2000; Здановский В.М. 2000].
Лечение мужского бесплодия позволяет восстановить естественную фертильность в тех случаях, когда оно обусловлено поддающимся устранению этиологическим фактором, выявленным в ходе обследования. К таким факторам относятся урогенитальная инфекция, гиперпролактинемия или дефицит гонадотропинов. Но возможности медикаментозной терапии при различных нарушениях, обуславливающих патозооспермию, крайне ограничены [Евдокимов В.В. и др. 2000; Bacetti В. et al. 2002; Carani С. et al. 2004]. Хирургические методы лечения мужского бесплодия используются гораздо реже и показаны при варикоцеле, крипторхизме, опухолях гипофиза или яичка. Но параметры сперматогенеза после перенесенных оперативных вмешательств часто остаются без существенных изменений, и проблема бесплодия в браке продолжает оставаться нерешенной [Артифексов СБ. 2006; Буров В.Н. 1997; Johnsen N. et al. 2003]. В связи с этим применение программ ВРТ в восстановлении фертильносте у бесплодных пар с мужским фактором, позволяющих реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными, является одной из актуальных проблем репродуктивной медицины. [Кулаков В.И. и др. 1999;
Kubota Y. et al. 2005; Liu, C.H. et al. 2004; Nachtigall R.D. et al. 2004].
В доступных публикациях недостаточно данных о дифференцированных подходах к восстановлению фертильности при мужском бесплодии с применением программ ВРТ в зависимости от нарушений сперматогенеза. Эффективность программ ВРТ определяется проведением нескольких последовательных попыток, совокупность которых выражается в кумулятивном проценте беременности и родов, значительно повышающемся от количества попыток. Система финансирования программ ВРТ страховыми компаниями, полностью покрывающими расходы на обеспечение всего пакета программ, позволяет получить наиболее высокие результаты лечения. В России в настоящее время разрабатывается программа государственного финансирования ВРТ, требующая больших финансовых затрат с учетом высоких показателей бесплодия во всех регионах федерации и дорогостоящих методик данных программ. До сих пор проведение программ ВРТ обеспечивается личными средствами пациентов, что может накладывать отрицательное влияние на выбор и тактику применения данных технологий. В связи с этим, возникла необходимость изучения большого накопленного опыта в Европе в течение десятка лет применения программ ВРТ в условиях страховой медицины, которая обеспечивает финансирование полного пакета программ ВРТ и при этом проводит объективную оценку эффективности программ по результатам всех исходов проводимых попыток, включая данные о рождении ребенка из родовспомогательных учреждений
Разработка алгоритма восстановления фертильности у бесплодных пар при мужском факторе на основе объективной оценке эффективности репродуктивных и экономических показателей по данным страховой медицины позволит добиться получения максимальной продуктивности в реализации программ ВРТ у данного контингента бесплодных пар. Совместное научное сотрудничество между ГУ НЦ АГиП РАМН и Университетом Овернь Клер-мон-Ферран, Франция определило выбор места проведения научно-исследовательской работы.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения и разработка принципов восстановления фертильности при использовании современных программ ВРТ при мужском бесплодии
Задачи исследования:
Изучить клинико-лабораторные особенности бесплодных пар с мужским фактором при реализации программ ВРТ.
Определить критерии показателей спермы, позволяющие проведение программы искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ) и определить эффективность ее проведения.
3. Провести комплексный анализ эффективности реализации про
граммы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и
ПЭ) в зависимости от основных дискриминационных показателей спермо-
граммы.
4. Оценить эффективность проведения программы интрацитоплазма-
тической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) в зависимости от харак
тера нарушений сперматогенеза.
Определить показания и эффективность реализации программы искусственной инсеминации спермой донора (ИИСД) при мужском бесплодии.
Сравнить эффективность использования нативных и криоконсер-вированных экстрагированных сперматозоидов при азооспермии в программе ИКСИ.
Определить эффективность применения агонистов и антагонистов ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у бесплодных пар с мужским фактором.
Разработать алгоритм восстановления фертильности с применением современных программ ВРТ при мужском бесплодии в зависимости от нарушений сперматогенеза.
Научная новизна
В работе на основании комплексного исследования дано заключение об эффективности проведения современных программ вспомогательных репродуктивных технологий - ИИСМ, ЭКО и ПЭ, ИКСИ, ИИСД у бесплодных пар с мужском фактором и определены основные дискриминационные показатели спермограммы, при которых возможно проведение каждой программы.
Впервые определены роль и место программ ИИСМ, ЭКО и ПЭ, ИКСИ ИИСД в процессе восстановления фертильности при мужском бесплодии с применением методики обработки спермы в градиенте плотности. На основе сравнительной оценки эффективности применения нативных и криоконсер-вированных экстрагированных сперматозоидов при азооспермии доказано преимущество использования криоконсервированных сперматозоидов в программе ИКСИ. Изучены особенности и дана сравнительная оценка эффективности использования схем стимуляции суперовуляции с применением антагонистов и агонистов ГнРГ у пациенток бесплодных пар с мужским фактором. Представлена сравнительная оценка эффективности различных программ ВРТ при мужском бесплодии по данным репродуктивных и экономических показателей.
Полученные результаты впервые позволили разработать дифференцированные подходы к восстановлению фертильности при мужском бесплодии с применением современных программ ВРТ с учетом различных форм и степеней нарушений сперматогенеза и их коррекции с использованием современной эмбриологической методики обработки спермы.
Практическая значимость
В результате проведенной работы для восстановления фертильности бесплодной пары с мужским фактором обоснованы критерии показателей спермы, полученные после обработки в градиенте плотности, определяющие дифференцированное применение программ ВРТ: ИИСМ, ЭКО, ИКСИ, ИИСД.
Опираясь на данные экономических расчетов, обоснована необходимость назначения программы ИИСМ на первом этапе применения вспомога-
тельных репродуктивных технологий у бесплодных пар с мужским фактором при соответствующих показателях спермограммы, проведении специально-разработанного протокола и определено оптимальное количество попыток инсеминаций.
Оптимизирована тактика выбора протокола назначения стимуляции суперовуляции с применением агонистов гонадотропин-релизинг гормона.
Показано преимущество использования криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов при азооспермии в программе ИКСИ
Разработан, научно обоснован и рекомендован для широкой клинической практики алгоритм восстановления фертильности при мужском бесплодии с применением современных программ вспомогательных репродуктивных технологий.
Положения, выносимые на защиту:
Программа ИИСМ является эффективным методом восстановления фертильности при мужском бесплодии при определенных показателях спермы и проведении специально-разработанного протокола, включающего обязательную стимуляцию овуляции, обработку спермы в градиенте плотности и технику внутриматочного введения.
Программа ЭКО является эффективным методом восстановления фертильности у бесплодных пар с мужским фактором при получении достаточного количества быстро подвижных сперматозоидов и процента их морфологически нормальных форм после обработки спермы в градиенте плотности, обеспечивающие нормальный (адекватный) процесс оплодотворения.
Программа ИКСИ является методом выбора в восстановлении фертильности при тяжелых формах патозооспермии, когда возможно получение единичных мужских гамет из эякулята, яичка и придатка яичка Эффективность программы зависит от зрелости полученных гамет.
Эффективность программ ИКСИ при использованием нативных и криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов равноценна. Применение криоконсервированных сперматозоидов практичнее, чем нативных
за счет значительной разницы в отмене циклов стимуляции суперовуляции, обусловленных отсутствием сперматозоидов при их заборе в день ИКСИ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах «Современные аспекты вспомогательных репродуктивных технологий» (Москва 2005 г., 2006 г.), Международных конференциях РАРЧ (Чебоксары 2005. г., Ростов-на Дону 2006 г.), Всероссийском форуме «МАТЬ И ДИТЯ» (Москва 2005 г., 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции и Пленуме проблемной комиссии Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ и СР РФ «Современные проблемы репродуктивного здоровья: Бесплодный брак. Диагностика и лечение» (Н.Новгород 2006 г.); 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва 2006 г.), Первом Региональном Научном форуме «Мать и дитя» (Казань 2007г.).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (10 октября 2006 г.) и заседаниях апробационной комиссии (16 октября 2006 г.) и Ученого Совета ГУ НЦ АГиП РАМН (17 октября 2006 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе отделений вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия и сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин ГУ НЦ АГиП РАМН. По результатам исследования опубликовано 24 научных печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 67 таблицами, 42 рисунками и 4 схемами. Библиографический указатель включает 306 источников, в том числе 104 отечественных и 202 зарубежных авторов.
Программа экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона с техникой инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита при мужском бесплодии
Вторичная недостаточность яичек: центрального происхождения, вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области и других отделов ЦНС; дискорелляционная недостаточность яичек (вследствие нарушения функции эндокринных желез и других внутренних органов). Экскреторное бесплодие: заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез. экскреторно-обтурационное бесплодие, вследствие врожденной и приобретенной обструкции семявыносящих путей. асперматизм. Ш. Иммунное бесплодие. IV. Сочетанное бесплодие - секреторная недостаточность половых желез в сочетании с воспалительными, обструктивными и иммунными процессами. Секреторное бесплодие может быть обусловлено первичным или вторичным гипогонадизмом. Гипогонадизм - это снижение или отсутствие гор-моноп редуцирующей функции гландулоцитов яичка или сперматогенной функции семенных канальцев и параллельное снижение секреторной и экскреторной функции яичек [14, 21, 33, 47].
Первичный гипогонадизм - состояние, при котором происходит поражение в первую очередь яичек вследствие травм и их последствий; криптор-хизма, орхоэпидидимита, варикоцеле, врожденных аномалий развития, при этом вследствие уменьшения тормозящего влияния яичек на гипофиз повышается выделение гоиадотропинов в кровь (гипергонадотропныи гипогонадизм) [22, 47, 278].
Вторичное нарушение функции яичек происходит при поражении различных отделов ЦНС. Патологические процессы в гипоталамо-гипофизарной области вследствие тяжелой психической травмы, нейроинфекций, алкоголизма, интоксикаций ведут к резкому снижению секреции гонадотропных гормонов стимулирующих функции яичек. Помимо этого, вторичный гипо-гонадизм развивается на фоне поражения функции эндокринных желез и других внутренних органов - гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, печени, почек сопровождающихся хронической печеночно-почечной недостаточностью [55, 64, 79, 278].
Экскреторное бесплодие развивается вследствие врожденных аномалий развития: гипоэписпадии, или в связи с перенесенными заболеваниями, передающимися половым путем, травмами с рубцовой деформацией и обтураци-ей семявыносящих путей. Двусторонняя обтурация ведет к аспермии [5, 24, 94].
Асперматизм - это отсутствие семяизвержения при половом акте связано с нарушениями периферической и центральной нервной систем. При истинном асперматизме нарушается копулятивная и генеративная функция, при половом акте не происходит семяизвержение и не наступает оргазм. Ложный асперматизм отличается тем, что при нем нарушается лишь способность к оплодотворению, оргазм наступает, эякулят при семяизвержении ретроградно забрасывается в мочевой пузырь [5, 82, 84].
Кроме того, большую роль играет нервно-психический фактор, так как сперматогенез регулируется сложными процессами, которые необходимо рассматривать с точки зрения целостного организма [73, 93].
Нейроэндокринная регуляция половой функции мужчин обеспечивается системой кора головного мозга - гипоталамус - гипофиз - семенники и эндокринными железами. Тяжелая психологическая травма, воздействие через половой центр гипоталамуса приводит к различным формам патозооспермии. Хронический стресс сопровождается нарушениями функции и вегетативной нервной системы, что также ведет к развитию «психической» стерильности
Нарушения внутрисекреторной функции яичек также влияют на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. Следует также помнить о том, что нервные центры гипоталамуса очень чувствительны к действиям патологических агентов и именно это объясняет механизм развития бесплодия при диэнцефальных поражениях [47, 67, 73].
При поражении головного и спинного мозга происходит десквамация и вакуолизация зародышевых клеток, атрофия семенных канальцев, подавление сперматогенеза, снижение уровня тестостерона. Кроме того, например, при грыжесечении или вследствие рубцовых изменений в послеоперационном периоде повреждается n.ileoinguinalis, что нередко ведет к дегенерации и атрофии яичек [5, 47, ] 04].
К одним из частых причин нарушения фертильности у мужчин относится урогенитальная инфекция - хламидийная, уреа-микоплазменная, гонорейная и, по некоторым данным, герпес-вирусная [31, 37, 186].
Влияние урогенитальной инфекции на фертильность связывают как с прямым воздействием бактерий на клетки, так и с активацией иммунологических процессов и развитием воспаления в пораженной ткани. Воспалительный процесс может приводить к обструкции семявыносящих протоков и повреждению структуры тестикулярной ткани вплоть до необратимых изменений герминативного эпителия. Показано, что накапливающиеся при воспалении лейкоциты, в первую очередь гранулоциты, становятся источником свободных кислородных радикалов, оказывающих цитотоксический эффект [10,37,76].
Эпидемический паротит в 18-20% случаев осложняется орхоэпидиди-митом, при котором поражаются все ткани яичка, но особо паренхима и се-мявыносящие канальцы, соединяющие яичко с головкой придатка, при этом у 1/3 больных отсутствуют клинические проявления орхоэпидидимита [82, 84, 90].
Клинико-лабораторная характеристика женщин бесплодных пар с мужским фактором
Thompson-Cree ME et al. выявили значительные повреждения ДНК тес-тикулярных сперматозоидов при медленном замораживании и быстрым размораживании. Однако не было выявлено отличий в частоте оплодотворения. количестве бластомеров и кумулятивном эмбриональном показателе при сравнении исходов ИКСИ свежей и криоконсервированной спермой. Наблюдалась тенденция повышения частоты наступления беременности при использовании свежих сперматозоидов (30%) в отличие от криоконсервирован-ных (26%), однако различия были недостоверны [284].
Fukunaga N et al. получили при проведении ИКСИ свежими сперматозоидами (28 циклов) частоту оплодотворения 58,1%, частоту наступления беременности 32,1% на один перенос эмбриона. При использовании для ИКСИ сперматозоидов, размороженных после криоконсервации (24 цикла ИКСИ), частота оплодотворения составила 54,5%, частота наступления беременности - 29,2%. Таким образом, частота оплодотворения, дробления эмбриона и наступления беременности не зависела от использования свежих или размороженных сперматозоидов. При этом частота наступления беременности была значительно снижена в группе пациентов с необструктивной азооспермией (9,1%), по сравнению с группой пациентов с обструктивной азооспермией (46,2%) [183]. Практически аналогичные результаты были получены и в работе Sukcharoen N. etal. [281].
Но при этом Park K.S. et al. проведя подобное исследование, сообщили, что эффективность оплодотворения с использованием размороженной спермы (177 циклов) по сравнению со свежей (84 цикла) снизилась с 70% до 51 %, а частота имплантации - с 34% до 27% [255].
Мужское бесплодие, возникшее в результате химио- и радиотерапии по поводу онкологических заболеваний различных органов и систем, успешно преодолевается с помощью программы ИКСИ [140, 235]. У больных с необструктивной азооспермией, обусловленной проведенной химиотерапией по поводу рака яичка процедура TESE и ИКСИ оказались эффективной в 1 случае из 5 [235].
Применение программы ИКСИ для преодоления тяжелых форм мужского бесплодия несет в себе риск передачи потомству дефектных генов. Наиболее часто встречающиеся в группе мутации, ответственные за мужское бесплодие - мутации гена муковисцидоза, при котором отмечается врожденное отсутствие семявыводящих протоков [280], микроделеции Y-хромосомы, ведущие к нарушению сперматогенеза [111, 138, 277] и нарушения кариоти-па - структурные хромосомные аберрации [152, 289, 264, 297].
Частота мутации гена муковисцидоза у пациентов программы ИКСИ составляет 6,7%. Доля хромосомных аберраций составляет у мужчин 3,3-6,2%. Частота встречаемости микроделеции Y-хромосомы составляет 5,6 -9,4% [139, 185, 199].
Микроделеции Y хромосомы с помощью ИКСИ могут передаваться от отца к сыну и эти делении могут усиливаться [215, 277], но развитие эмбриона после проведения ИКСИ сперматозоидом с микроделецией Y-хромосомы сопоставимо с развитием эмбриона после применения ЭКО [151, 211].
В связи с этим перед проведением программы ИКСИ пациентам показано определение кариотипа [136, 137, 229], микроделеции Y хромосомы (локус AZF) [111, 138, 151], мутации в гене CPTR [164, 177] и генетическое консул ьтирование.
Хромосомный и генетический анализ полярных телец яйцеклетки и бластомеров эмбриона, проводимые в ходе предимплантационной диагностики, позволяет диагностировать наследственные заболевания, выявлять хромосомные аномалии и переносить матери только здоровые эмбрионы [117,182, 193].
Применение программы ИКСИ не ограничивается только при мужском факторе бесплодия. Эффективность программы была оценена при различных формах и женского бесплодия.
По данным Смольниковой В.Ю. использование метода интрацитоплаз-матической инъекции сперматозоида в ооцит у женщин с бесплодием, обу словленным генитальным эндометриозом при отсутствии патологии спермы, повышает эффективность наступления беременности из расчета на 1 перенос эмбрионов в полость матки в 1,5-2 раза и составляет 21,1-37,5% против 12,8-28,4% при стандартном ЭКО[88].
Калинина Е. Анат. доказала, что применение эмбриологической методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит повышает частоту наступления беременности у различных групп пациенток с синдромом поликистозных яичников в программе ЭКО и ПЭ в полтора - два раза. [44].
Но существует также и мнение, что ИКСИ рекомендуется применять только в случаях мужского фактора бесплодия. В доказательство данной точки зрения Alboulghar М.А. et al. провели сравнительное рандомизированное исследование 116 супружеских пар, страдающих бесплодием в связи с труб-но-перитонеальным фактором, при наличии абсолютно нормальных показателей сперматогенеза. Рандом изированно проводилось ИКСИ или ЭКО. Результаты показали, что ИКСИ не позволяет получать большую частоту беременности, по сравнению с ЭКО при отсутствии мужского фактора бесплодия. Кроме того, по мнению данных авторов ИКСИ - это инвазивная процедура, требующая времени, техники, дополнительных навыков персонала и увеличивающая стоимость лечения [106].
Сравнение результативности стандартного ЭКО (224 случая) и ИКСИ (211 случаев) показало, что первый метод обеспечивал более высокую частоту имплантации (30%) по сравнению со вторым (22%). В связи с чем, авторы считают, что применение 1CSI следует ограничить лишь теми случаями мужского бесплодия, при которых неэффективно или не может быть проведено стандартное ЭКО [ 153].
Оценка эффективности проведения программы иньекции сперматозоида в цитоплазму ооцита при азооспермии с использованием нативных и криоконсервированных сперматозоидов
В качестве нормативных использовали показатели спермограммы и спермоцитограммы, разработанные экспертами ВОЗ [83].
При отсутствии спермы и наличии оргазма выполнялось исследование осадка мочи после центрифугирования для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствовало о ретроградной эякуляции.
Проведение инфекционного скрининга основывалось на выполнении следующих исследований: цитологического анализа отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологического анализа спермы и секрета простаты, диагностики хламидий, микоплазм, цитомегаловиру-са, вируса простого герпеса.
Выявление хламидий проводили методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) с помощью тест-системы фирмы «Sanofi Diagnostics Pasteur» в эпителиальных клетках уретрального канала. Идентификацию и определение количественного состава урогенитальных микоплазм проводили культу-ральным методом с использованием тест-системы фирмы «Sanofi Diagnostics Pasteur». Согласно приложенным инструкциям, диагностическим являлся титр 10 КОЕ/ мл.
При бактериологическом исследовании спермы проводили оценку видового и количественного состава микрофлоры. С целью выявления факультативных анаэробов осуществляли посев спермы на 5% кровяной агар, для идентификации грибов - на среду Сабуро. Нормативными показателями являлись отсутствие микрофлоры или концентрация микробных тел I03 КОЕ/ мл [299].
Для выполнения Map-теста смешивали на слайде 10 мкл спермы, 10 мкл латексних шариков, покрытых IgG человека, и 10 мкл антисыворотки кролика (Orto Diagnostic, Бельгия). Результаты реакции исследовались с по мощью фазово-контрастного микроскопа при увеличении в 400 раз. Оценивали количество связанных с шариками сперматозоидов (Map %) среди 100 подвижных сперматозоидов. Результаты регистрировали через 2-3 мин. после приготовления пробы и повторно через 10 мин. Результат Map-теста считался положительным, если 50% и более подвижных сперматозоидов в пробе несли на себе шарики. УЗИ органов малого таза выполняли на аппарате «Аэреп» фирма Аси-son (США) с помощью трансректального датчика для оценки анато-мо-функционального состояния предстательной железы и семенных пузырьков, и простаты.
Термографический анализ органов мошонки, позволяющий выявлять субклинические стадии варикоцеле, проводили с помощью специальной контактной термографической пластины фирмы «Ferti pro» (Бельгия).
В работе проведено определение концентрации уровня стероидных гормонов в плазме крови (Т) и белковых гормонов (ЯГ, ФСГ, Прл).
В работе использовали радиоиммунологические методы количественного измерения концентрации гормонов (РИА), в которых использовали ли-ганды, меченные радиоактивными изотопами, использовались коммерческие тест-системы фирм: FARMOS LIS, CORNING, BYX- SANGTEC DIAGNOSICA- Для иммуноферментного метода (ИФМ) использовались реактивы фирмы « HOFFMAN LA ROCHE» (Швейцария).
Значения концентрации гормонов сравнивались с их нормальными показателями, принятыми в Университетском госпитале Клермон-Ферран, (Франция).
Для получения сперматозоидов при азооспермии производили открытую биопсию яичек и пункцию придатка яичка с последующим проведением гистологического исследования полученного материала.
Гистологические диагнозы классифицировались следующим образом: нормосперматогенез - наличие полного набора сперматозоидов (10 и более в поле зрения при микроскопии) в семенных каналь цах; гипосперматогенез - наличие неполного набора сперматозоидов в семенных канальцах; асперматизм - отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или наличия блока их созревания на стадии сперматогоний, сперматоцитов или сперматид; синдром «одних клеток Сертоли»; атрофия яичка (склероз ткани).
Рентгенологическое исследование (оборудование фирмы Siemens, Германия) гипоталамо-гипофизарной области выполняли при подозрении на опухоль гипофиза (ги перпрол акти нем ия) или при снижении уровня гонадо-тропинов.
В некоторых диагностических случаях использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ) (прибор Magnietom Harmony IT фирмы Siemens, Германия) для выявления заболеваний головного мозга и оценки состояния сосудистых оболочек, желудочков мозга, пазух и сосудистой системы.
Генетическое обследование было рекомендовано пациентам с азооспермией и тяжелыми формами олиго-астено-тератозооспермии, включало проведение: кариотипирование 72-часовой культуры лимфоцитов периферической крови; анализ микроделеций AZF-локуса длинного плеча Y-хромосомы; анализ мутаций в гене CFTR , включающий исследование полиморфизма политимидинового тракта 8 интрона гена.
Кариотипирование проводилось в лимфоцитах периферической крови методом Хангерфорда. Анализ микроделеций AZF-локуса проводился с использованием мультикомплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами специфицескими к маркерам каждого их 3-х субрегионов: AZF-а, AZF-b, AZF-c. Анализ на наличие 11 наиболее часто встречающихся мутаций в гене мукувисцедоза также проводился методом ПЦР.
Алгоритма применения программ вспомогательных репродуктивных технологий при мужском факторе бесплодия
372 цикла стимуляции суперовуляции 149 женщин, бесплодных пар с обструктивной азооспермией, в ходе проведения 4-х попыток;
331 цикл стимуляции суперовуляции 123 женщин, бесплодных пар с необструктивной азооспермией, в ходе проведения 4-х попыток.
Из представленных в табл. 22 данных видно, что применение протокола с а-ГнРГ и ант-ГнРГ было одинаково пропорциональным во всех исследуемых группах и не имело достоверных различий. Полученные данные позволили нам в каждой группе ИКСИ объединить пациенток, которым был применен протокол с а-ГнРГ и ант-ГнРГ.
Длительность гонадотропной стимуляции в исследуемых группах не имела достоверных различий и варьировала от 12,2±0,5 дня в группе ОАТ до 12,3±0,5 дня в группе с необструктивной азооспермии.
Средняя доза р-ФСГ, использованная на цикл стимуляции суперовуляции составила 2036,7+110,8 ME, по группам наблюдений колебалась на 50-\20 ME, но достоверно не различались в группах.
К началу гонадотропной стимуляции концентрация Е2 была на одном уровне 124,3±7,7 пмоль/л, наименьшая в группе с необструктивной азооспермией и наибольшая в группе с обструктивной азооспермией, однако не было достоверных различий в показателях по группам. У всех пациенток исследуемых групп на 6-й день стимуляции был отмечен активный стероидогеиез, максимум которого приходился в среднем на 10 день стимуляции. Активность стероидогенеза в день введения «овуляторной» дозы ХГ в группах наблюдений практически не различалась и составила в целом 4958±459,7 пмоль/л.
Таким образом, нами не выявлено достоверных различий при проведении стимуляции суперовуляции в группах женщин бесплодных пар с мужским фактором в программе ИКСИ. Полученные данные свидетельствуют о том, что исследуемые группы пациенток были однородными, что в последующем не оказывало влияния на результативность программы ИКСИ. Это также подтвердил проведенный строгий отбор пациентов в исследуемую группу с мужским фактором бесплодия. 131
Активность процессов фолликуло- и оогенеза в ответ на проводимую гонадотропную стимуляцию у женщин исследуемых групп представлена в табл. 33.
Оцениваемые параметры ОАТ (п=365) Обструктивнаяазооспермия(0=1491 Необструктивнаяазооспермия(п=123) Количество циклов стимуляции 889 372 331 Отсутствие ответа наСТИМУЛЯЦИЮ Фолликулы 11,9±0,5 11,2±0,7 11,9±0,6 Отсутствие ооцитов при ТВП Ооциты 9,5±0,4 9,4±0,5 9,0±0,6 Зрелые ооциты,% 7,6±0,3 (80,0) 7,5±0,4 (79,2) 7,2±0,3 (80,0) Незрелые ооциты,% 1,4±0,2(14,7) 1,4±0,2 (15,3) 1,3±0,2 (14,7) Дегенеративные ооциты, % 0,5±0,1 (5,3) 0,5±0,1 (5,5) 0,5±0,1 (5,3) Оплодотворившиеся ооциты 5,6±0,1 5,4±0,2» 3,2±0,1 %оплодотворяемое 73,7 72,0 44,4 - различия между показателями в группах сравнений статистически достоверны: р 0,05 при а = 0,05
Отсутствия ответа на стимуляцию и отсутствия ооцитов при ТВП не отмечено ни в одном случае проведения программы ИКСИ.
Количество аспирированных фолликулов в исследуемых группах не имело достоверных различий и в среднем составило 1! ,3±0,6.
В целом в группе ИКСИ среднее количество зрелых ооцитов составило 7,3±0,3 (79,2±0,8 %), незрелых ооцитов - 1,3±0,2 (15,1±0,2 %), дегенеративных ооцитов 0,5±0,1(5,6±0,2 %). Достоверных различий по данным показателям в группах наблюдений установлено не было.
При этом процент оплодотворения оказался статистически достоверно выше в 1,7 - 1,6 раза в группах с ОАТ и с обструктивной азооспермией, чем в группе с необструктивной азооспермией, р 0,05 (рис.18).
В результате среднее количество оплодотворившихся ооцитов было достоверно меньше в группе с необструктивной азооспермии (3,2±0,1), чем в группе с ОАТ (5,6±0,1) и в группе с обструктивной азооспермией (5,4±0,2) (Р 0,05).
Был проведен анализ параметров раннего эмбриогенеза в группе пациенток бесплодных пар с изолированным мужским фактором в программе ИКСИ. Полученные данные представлены в табл. 34.
Установлено, что в целом по всем группам программы ИКСИ отсутствие оплодотворения было в 103 циклах стимуляции стимуляции суперовуляции (6,5%). При этом наибольшее число отсутствий оплодотворения отмечено в группе с кеобструктивной азооспермией в 4,3-4,2 раза выше, чем в группах ОАТ или с обструктивной азооспермией, р 0,05. Это привело к развитию меньшего количества эмбрионов в группе с необструктивной азооспермией 1,7 раза по сравнению с группой ОАТ и с группой обструктивной азооспермией, р 0,05.
![Комплексная терапия и профилактика бесплодия в браке [Электронный ресурс]](/i/i/4368/212295.png "Комплексная терапия и профилактика бесплодия в браке [Электронный ресурс] Фалеев Константин Петрович")
![Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4419/179542.png "Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс] Алиева Халисат Гимбатовна")
