Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс] Алиева Халисат Гимбатовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современное состояние вопроса прогнозирования, диагностики, лечения ТПБ (обзор литературы) 9

1.1. Проблема бесплодного брака 9

1.2. Методы обследования пациенток с ТПБ 12

1.3. Этапы развития хирургии маточных труб 20

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 28

2.1. Методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия 28

ГЛАВА III. Общая характеристика клинических наблюдений 38

ГЛАВА IV. Результаты лечения трубно-перитонеального бесплодия 45

4.1. Роль хронических воспалительных процессов гениталий при трубно-перитонеальном бесплодии 45

4.2. Роль эндокринного фактора в сочетанных формах ТПБ . 47

4.3. Сочетанные формы ТПБ 50

4.4. Анализ клинической эффективности лечения ТПБ 53

ГЛАВА V. Возможности использования математических методов для аналитического проектирования лапароэндоскопических операций у больных с ТПБ 66

Заключение 79

Выводы 89

Практические рекомендации 90

Список использованной литературы 91

• Проблема бесплодного брака
• Методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия
• Общая характеристика клинических наблюдений
• Роль хронических воспалительных процессов гениталий при трубно-перитонеальном бесплодии

Введение к работе

Восстановление фертильности является актуальной проблемой репродуктивной гинекологии. Частота бесплодного брака за последние пять лет увеличилась с 10 до 18 % и имеет тенденцию к дальнейшему росту [56, 64, 166].

Среди причин бесплодия доминирует ТПФ, частота которого колеблется от 40% до 74% [3, 55, 161]. Комплексная оценка факторов бесплодия с анализом этиологической структуры хронического воспалительного процесса гениталий, уровня окклюзии маточных труб с использованием современных технологий позволит разработать принципиально новые критерии дифференцированного подхода к терапии трубно-перитонеального бесплодия.

Поэтому проблема эффективности лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия является одной из приоритетных в современной гинекологии.

После внедрения в практическую медицину оперативной лапароскопии большинство авторов стали считать, что использование современных технических средств и оптических видеосистем на современном этапе являются методом выбора хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия [42, 122, 127, 134].

Собственно эндоскопическая техника может быть использована и для пластических операций, и для диагностики предварительного хирургического лечения патологии, и как контрольное исследование. Это предопределяет перспективность применения оперативной эндоскопии при лечении трубно-перитонеального бесплодия и в будущем, если хирургическое устранение трубной окклюзии окажется замененной методикой ЭКО.

Корректный отбор реконструктивных операций, базирующийся на адекватной оценке изменения маточных труб, является одним из путей повышения эффективности эндоскопических вмешательств при трубном бесплодии.

Таким образом, недостаточность и противоречивость имеющихся в литературе сведений об эффективности различных хирургических методов коррекции ТПБ, отсутствие четких единых критериев, классификационных схем, алгоритмов, определяющих доступ и объем хирургического вмешательства симультанных эндовидеооперации у больных данной категории, а также проблема этапности и реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде определили актуальность и необходимость выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных, страдающих ТПБ, путем рационального использования возможностей эндоскопических и вспомогательных репродуктивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру хронических воспалительных заболеваний гениталий, определяющих бесплодие трубно-перитонеального генеза.

2. Определить комплекс клинико-инструментальных, математических, прогностических критериев изменений маточных труб у больных с трубно-перитонеальным бесплодием на основе пакета компьютерных программ, определяющих пути последующего лечения.

3. Разработать диагностический алгоритм сочетанной формы бесплодия с доминированием трубно-перитонеального фактора для оптимизации выбора эндовидеоскопических симультанных операций.

4. Оценить эффективность применения эндовидеоскопической хирургии у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в зависимости от уровня окклюзии маточных труб, степени спаечного процесса и наличия, сочетанной патологии органов малого таза.

Научная новизна

5. Предложен алгоритм лечения больных с трубно-перитониальной формой бесплодия в зависимости от уровня окклюзии, степени их поражения, распространенности спаечного процесса, в том числе и как этап подготовки к ЭКО.

6. Сведенные в пакет компьютерных программ важнейшие интегральные признаки ТПБ позволят определить оптимальную хирургическую тактику с надежностью прогнозирования репродуктивной функции в 96,6%.

7. Определена роль прогностически неблагоприятных сопряженных факторов, влияющих на фертильность после лапароскопических реконструк-тивно-пластических, в том числе симультанных операций при ТПБ.

Практическая значимость работы

разработана комплексная программа и скрининговые тесты, позволяющие оптимально выбрать вид хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия.

выделены клинические варианты ТПБ, обосновывающие выбор метода лечения.

разработаны прогностические критерии ТПБ на основе пакета компьютерных программ, позволяющие стандартизировать эндохирургические операции для восстановления фертильности.

13 прогностических критериев ТПБ, являющихся скрининговыми, с коэффициентом детерминации 0,966, свидетельствуют об эффективности предполагаемой математической модели прогнозирования.

Основные положения диссертации применяются на практике при обследовании и хирургическом лечении больных с ТПБ в гинекологических отделениях Республиканской клинической больницы.

Апробация работы

Материалы исследования докладывались и обсуждались на Международном конгрессе с курсом эндоскопии в г. Москва, 2002 г. «Этапное лечение больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия» и на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПО и лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Основные положения, выносимые на защиту

8. Применение эндовидеохирургических операций на этапе лечения ТПБ является эффективным методом с точки зрения частоты наступления беременности, снижения послеоперационных осложнений, сокращения сроков стационарного лечения и как этап подготовки к ЭКО.

9. Реконструктивно-пластические лапароскопические операции, в том числе и симультанного порядка, при лечении ТПБ высокоэффективны в 44,6%.

10. Эндовидеоскопические стандарты ВРТ, основанные на дифференцированном подходе с учетом многоуровневой окклюзии МТ, наличия ИППП, степени спаечного процесса являются ведущими в диагностике причин ТПБ.

11. Клинико-математическое прогностическое обеспечение, положенное в основу экспертно-информационной системы с вычислением прогностически значимых критериев риска ТПБ с коэффициентом детерминации 0,966 позволяет определить перспективы получения результатов лапароэндоскопи-ческих вмешательств по предлагаемому алгоритму.

12. Разработаны алгоритмы диагностики, прогнозирования, профилактики, лечения больных с ТПБ, в том числе с сопутствующей хирургической патологией малого таза, высокая информативность которых апробирована на практике.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 5 глав, освещающих результаты собствен-

. 7

ных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы.

Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 8 рисунков, 5 схем и 5 фотографий.

Указатель литературы включает 208 источников, 136 на русском языке, 72 на других языках.

Проблема бесплодного брака

В условиях экономической нестабильности, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблемы охраны репродуктивного здоровья населения приобретают особую социальную значимость. По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов [62]. Полный разрыв социально-экономических преобразований в России, изменения, происходящие в шкале ценностей, еще только осознаются. Но ответная реакция живой природы на многие «преобразовательные» действия хорошо известна. Поэтому концептуальный уровень решения проблем экономики, внутренней экологии, макро- и микроорганизма с иммуннодепресси-ей, ростом соматических, психических заболеваний - не частная задача лечебной практики, а широкий общебиологический аспект. Это концепция сохранения гомеостаза на различных иерархических уровнях - от поражения функциональной саморегуляции индивида до природных систем различного масштаба. Ситуация требует от врача обширных знаний в эндокринологии, иммунологии, инфектологии с учетом прогресса биофизики, информатики, междисциплинарного синтеза, обозначенных как ключевые звенья клинических исследований и иммунотерапии в общей цепи оздоровительных мероприятий. Стратегия создания социально-экономических условий с поиском оптимальных или компромиссных соотношений в триаде экономики, экологии и генетики является прогностическим критерием детерминации здоровья нации. ДТМ - это базовая теория клинического мышления врача. Она является интегральной, открывает широкие перспективы видения с упреждающей стратегией. Такова теория адаптированного реагирования, реальная диалектика в эволюции современного человека. Медико-социологические исследования показатели, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов. Таким образом, бесплодие имеет значение не только для индивидуумов, но оказывает влияние на общество в целом, снижая социальную и про-фессиональную активность этой группы населения. Состояние репродуктивного здоровья населения является предметом интереса не только медицинской практики, но и общественности. Репродуктивное здоровье женщин выделяется своей общественно-политической значимостью, так как оно напрямую связано со здоровьем детей, а следовательно, с будущим государства и нации. Сохранение репродуктивной функции и поддержание гомеостаза у женщины фертильного возраста представляет одну из важных проблем современной гинекологии [5, 7, 9]. Основными научными достижениями, позволившими решить проблему бесплодия, явились: 1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщин. 2. Внедрение в клиническую практику эндоскопических оперативных технологий. 3. Важнейшим принципиальным этапом в лечении бесплодия является разработка и внедрение в клиническую практику метода ЭКО. Основой для стратегических принципов является методические разработки, четкие установки центральных НИИ акушерства и гинекологии в трех основных направлениях. Первое — фундаментальные исследования на молекулярном и генетическом уровне, позволяющие выявить тонкие механизмы процессов фоллику-логенеза, овуляции, сперматогенеза, оплодотворения, нидации и имплантации яйцеклетки, эмбриона. Знания вышеуказанных механизмов могут обусловить эффективное проведение целого ряда профилактических и лечебных мероприятий, направленных на восстановление и сохранение репродуктивной функции у мужчин и женщин. Второе - дальнейшая разработка новых медицинских технологий (методы вспомогательной репродуктивной технологии, новые препараты и схемы стимуляции овуляции, модификация эндоскопических операций). И, наконец, третье направление — это совершенствование методов организации лечебного процесса. Только хорошая организация позволит действительно внедрить в практическое здравоохранение новые медицинские технологии, разработанные на основе результатов фундаментальных исследований [62]. Таким образом, хорошая организация системы медицинской помощи при бесплодии является одним из решающих факторов, обеспечивающих . успех лечения. Это означает: - внедрение в клиническую практику стандарти-зационных алгоритмов с верификацией диагноза при эндоскопии. - назначение комплексной, поэтапной терапии на выполнение конкретных задач с учетом гормонального, иммунного, инфекционного скрининга. Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить бесплодие эндокринное, трубно-перитонеальное, иммунное. Так диагностируют врожденную патологию гениталий, приобретенную патологию. Особое место занимает так называемое необъяснимое бесплодие при отсутствии видимых причин после применения всех методов обследования, включая эндоскопические.

Методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия

Непосредственные результаты операций изучены у 130 больных. Все обследованные больные были подразделены на две группы. Основную группу (п =79) составили больные, которым были выполнены рекон-структивно-пластические операции на маточных трубах с использованием эндовидеохирургической техники и реабилитационная терапия с первых суток послеоперационного периода. Контрольную группу (п = 51) составили больные, которым были проведены реконструктивно-пластические операции без реабилитационной терапии. Анализ клинико-инструментального исследования у 130 пациенток был проведен по данным изучения специальных анкет, которые заполнялись на каждую пациентку. Наряду с традиционными методами всем больным с ТПБ на первом этапе обследования было проведено изучение гормонального статуса: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, прогестерон, пролактин. В основной группе была выделена подгруппа в 30 человек с сочетанными формами бесплодия, которым было проведено повторное исследование гормонального статуса после лечения. Для определения концентрации эстрадиола и прогестерона использовали диагностические наборы Ymmunotech (Чехия). Для определения ФСГ, ЛГ, пролактина использовали тест-наборы «Orion» (Франция). Для выявления ИППП у 130 больных использовали молекулярно-биологический метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР) и иммунофер-ментный анализ (ИФА). Проведен анализ перенесённых операций на органах брюшной полости, анализ исходов предыдущих беременностей, перенесённых ИППП. В целях оценки анатомического и функционального состояния маточных труб при бесплодии используется целый ряд способов не столько конкурирующих, сколько дополняющих друг друга, которые различаются степенью ин-вазивности и информативности. Кольпоскопия является одним из высокоинформативных методов выявления патологии шейки матки и влагалища. Она является неинвазивным безопасным методом обследования, не имеющим противопоказаний и представляющий огромную диагностическую ценность. Кольпоскопическое обследование сопровождается забором материала для цитологического исследования. Гистероскопия - оперативный метод обследования полости матки с помощью оптического прибора, введенного в матку через цервикальный канал. Мы использовали гибкий гистероскоп Hopkins фирмы «Karl Storz». Наряду с гистероскопом, для выполнения гистероскопии использовался источник холодного света мощностью 150Вт, аппарат для инсуффляции газа или жидких сред. Для введения жидких сред применяли воздушные помпы, создающие ток жидкости. Для растяжения полости матки использовались физиологический раствор, глюкоза. Перед гистероскопией больные обследовались: обще клинические анализы крови и мочи, реакция Вассермана, исследование на ВИЧ, исследование влагалищного отделяемого на степень чистоты. Лапароскопические исследования проводились с использованием набора фирмы "Karl Storz", включающим видеоэндоскопическую систему (лапароскопы, видеокамера, осветитель, телемонитор, видеомагнитофон), электрохирургический блок, инсуффлятор, промывочно-аспирационную систему и большое количество разнообразных инструментов. Для манипуляций на маточных трубах использовали инструменты, вводимые через дополнительные 5-мм троакары: атравматичные зажимы, микроножницы, точечные моно-и биполярные коагуляторы. Обследование и лапароскопическое лечение проводились специально обученными специалистами с использованием протоколов ВОЗ, что исключало неправильную интерпретацию данных обследования (лапароскопии, гистероскопии, кольпоскопии, ГСГ, данных объективного исследования) и выделения форм бесплодия. Эндохирургические вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. Во время лапароскопии всем пациентам проводилась хромогидро-тубация путем трансцервикального введения индигокармина с целью изучения проходимости маточных труб. Мы проводили хромогидротубацию в начале и в конце операции. Наибольшее распространение в настоящее время получили методы пертубации, гистеросальпингографии, лапароскопии с хромогидротубацией Метод пертубации впервые был предложен Rubin в 1919 г. В качестве вводимого газа используют воздух, кислород, углекислый газ. Газ вводится в матку со скоростью 60-90 мл/мин с измерением давления в системе и регистрацией его на кимографе. Для оценки проходимости труб и их функции анализируются характер кимографической кривой, максимальное и минимальное давление в системе. Основным недостатком кимопертубации является отсутствие достоверных данных о проходимости труб и высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также отсутствие информации местоположении и характере повреждения

Общая характеристика клинических наблюдений

Настоящее исследование выполнено в отделении оперативной гинекологии РКБ г. Махачкалы (клиническая база ДГМА и ДНЦ РАМН) за период с 2000 по 2003г. и включает в себя ретроспективный, проспективный анализ результатов обследования и эндохирургического лечения 130 больных с ТПБ. Основную группу (п =79) составили больные, которым были выполнены ре-конструктивно-пластические операции на маточных трубах с использованием эндовидеохирургической техники и реабилитационная терапия с первых суток послеоперационного периода. Контрольную группу (п =51) составили больные, которым были проведены реконструктивно-пластические операции без реабилитационной терапии. Возраст обследованных больных колебался от 19 до 45 лет. Средний возраст больных в основной группе составил 34,5 + 0,64 лет, в контрольной - 31,4 ± 1,3 года. Следует отметить, что 15,3% пациенток в основной группе и 6,7% в контрольной находились в позднем репродуктивном возрасте. В обеих обследованных группах преобладали женщины с высшим образованием (58,1% и 54,9%). Все обследованные больные состояли в браке, из них в повторном браке состояли 2,5% женщин основной группы и 3,9% -в контрольной. 46,8% больных основной группы и 62,7% контрольной группы проживали в городах, 53,2% и 37,3% соответственно - в сельской местности. Умственным трудом занимались 69,1% пациенток основной и 48,8% - контрольной группы. Физическим трудом соответственно - 39,9% и 41,2% пациенток. Регулярный менструальный цикл установился сразу у 70% пациенток. Различные формы нарушения менструального цикла имелись у 30% женщин. Наиболее часто выявляемой патологией явилась дисменорея - 21,5%. Средняя продолжительность бесплодия у пациенток, страдающих ТПБ, в основной группе составила 6,6± 0,31 лет, в контрольной - 6,1 ± 0,47 лет. Согласно данным таблицы 4, основная часть пациенток страдали первичным бесплодием. При изучении гинекологического анамнеза установлено, что основные и контрольные группы имеют высокий процент сопутствующих гинекологических заболеваний. Как видно из таблицы 5, преобладали воспалительные заболевания придатков и матки (41,8% и 40,5%), за ними по частоте выявления следовали воспалительные заболевания органов малого таза (34,2%).

Роль хронических воспалительных процессов гениталий при трубно-перитонеальном бесплодии

Всем пациенткам с ТПБ перед выполнением РПО на МТ было проведено обследование, направленное на выявление сопутствующих факторов бесплодия. С этой целью нами был разработан оригинальный алгоритм обследования больных с бесплодием, согласно которому выявление и лечение наиболее часто встречающихся сочетанных форм бесплодия проводится на дооперационном этапе. Воспалительные процессы МТ очень часто сочетаются с нарушением нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. До настоящего времени нет единой точки зрения о необходимости выполнения во время лапароскопии биопсии яичников. При ТПБ в воспалительный процесс вовлекается ткань яичников. Это сопровождается изменением гистоструктуры яичников и нарушением; их функциональной активности. Мы говорим о поликритериальности признаков, о сочетанности информационно-значимых признаков, т.е. воспалительные процессы маточных труб с нарушением их проходимости в большинстве случаев не являются единственной причиной бесплодия. Чаще всего они сочетаются с нарушениями нейроэндокринной регуляции в репродуктивной системе, которые могут быть первичными или вторичными. Анализ результатов исследования, направленных на выявление эндокринного сочетанного фактора бесплодия, представлен на рисунке 6. основная контрольная Рисунок 6. Нарушения менструальной функции у больных с ТБП Нарушения менструальной функции выявлены у 26 (32,3%) обследованных больных основной группы и у 9 (17,6%) - контрольной. Следовательно, патология менструальной функции и нарушение овуляции наблюдались практически у каждой третьей пациентки основной группы. По данным тестов функциональной диагностики, 35 (26,8%) пациенток имели неизмененный двухфазный цикл, а во всех остальных случаях имелись те или иные нарушения. Преобладала недостаточность лютеиновой фазы, выявленная у каждой третьей пациентки. Ановуляторные циклы встречались значительно реже - лишь у каждой 8-й. У 8 (6,2%) пациенток выявлены кисты яичников, у 3 (2,3%о) - эндометриоз. Склерокистоз яичников диагностирован у 8 (6,2%) пациенток с ТПБ. Нами проведено гормональное обследование 30 пациенток до и после РПО и последующей реабилитации. Уровни ЛГ, ФСГ, эстрадиола, пролакти-на определяли в первой фазе, уровень прогестерона и в первой и во второй фазах МЦ. Фолликулостимулирующий гормон относится к гонадотропным гормонам и секретируется в передней доле гипофиза. ФСГ стимулирует рост фолликула. Процесс созревания доминантного фолликула из примордиального

Похожие диссертации на Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс]

Прогнозирование овариального ответа в программах вспомогательных репродуктивных технологий с использованием молекулярно-генетических маркеровВладимирова Инна Владимировна

Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика, лечениеСелихова Марина Сергеевна

Прогнозирование, профилактика и лечение поеднаних iз запальними захворюваннями нирок пiзнiх гестозiв вагiтнихТуманова, Лариса Евгеньевна

Прогнозирование, профилактика и лечение железодефицитной анемии у беременныхОвчар, Тамара Тарасовна

Беременность и метаболический синдром: вопросы прогнозирования, профилактики и лечения гестационных осложненийСавельева, Ирина Вячеславовна

Прогнозирование, профилактика и лечение осложнений беременности у женщин с диабетическими ангиопатиямиБитаева, Виктория Александровна

Нарушение лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией (прогнозирование, профилактика и лечение)Омаров, Наби Султан-Мурадович

Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельностиПодтетенев Андрей Дмитриевич

Прогнозирование, профилактика и лечение ранних нарушений лактацииЕсартия Медея Александровна

Гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде : Прогнозирование, ранняя диагностика, лечение, профилактикаСамчук, Петр Михайлович