Введение к работе
Актуальность проблемы
Основой интенсивной терапии больных является инфузионно-трансфузионное пособие, современные представления о котором базируются на необходимости комплексной коррекции метаболических нарушений и адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма (В.Я. Жизневский, 1994; Т.С. Попова с соавт., 1996; Г.И. Козинец с соавт., 1997; В. Silk, G.J. Green, 1998).
Интенсивное «метаболическое лечение» включает применение различных способов искусственного питания. Широкое распространение в интенсивной терапии пострадавших с неотложными состояниями получило парентеральное питание (А. Вретлинд, А.В. Суджян, 1990; Л.А. Жеребцов, 1995; Л.И. Герасимова, 1996; Т.С. Попова с соавт., 1996). Однако накопленный опыт свидетельствует не только об успехах, но и о сложностях при осуществлении адекватного питания парентеральным путем.
Научные сведения о возможностях использования энтераль-ного пути введения растворов и питательных смесей у больных с неотложными состояниями немногочисленны, противоречивы и, как правило, рассматриваются изолированно от инфузионно-трансфу-зионной терапии (М.Ф. Заривчацкий, 1990; Т.С. Попова с соавт., 1991; А.Л. Костюченко с соавт., 1996; К.А. Kudsk, 1994; B.R. Bistrain, 1997; G. Minard, К.А. Kudsk, 1998). При этом не определены количественные соотношения объемов внутривенных и энтеральных инфузий при различных вариантах искусственного питания, отсутствуют данные о влиянии комбинированной парентерально-энте-ральной инфузионной терапии на состояние системы гомеостаза.
Устранение гиповолемии при кровопотере является одной из важнейших задач трансфузиологии, которая решается применением комплекса инфузионно-трансфузионных сред (В.М. Городецкий, 1994; Г.А. Рябов, 1994; А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко, 1997; B.C. Ярочкин, В.В. Кочемасов, 1997). Возможность раннего использования внутрикишечного пути введения растворов с целью коррекции волемических, гемодинамических и метаболических нарушений в зависимости от степени тяжести кровопотери практически не изучена.
Для посттравматического и послеоперационного периодов характерны парез тонкой кишки, нарушение эвакуаторной функции
желудка. Однако недостаточно исследована степень выраженности этих нарушений, не определены оптимальные сроки начала энте-ральных инфузий растворов и питательных смесей, соотношения объемов внутривенного и энтерального компонентов питания.
Проблема выбора чувствительных критериев, позволяющих судить о тяжести метаболических расстройств и адекватности восполнения белково-энергетических дефицитов, особенно у больных с неотложными состояниями, остается предметом дискуссий (В.М. Луфт, 1995; V.P. Young et al., 1990; R.K. Chandra, F. Sarchielli, 1993; Y. Ingenbleek, 1994).
Эффективное внедрение искусственного питания в клиническую практику невозможно без разработки нормативов обеспечения стационаров препаратами для проведения инфузионнои терапии и искусственного питания. Оптимизация искусственного питания как компонента инфузионного пособия при неотложных состояниях является актуальной.
Цель исследования
Разработать и оценить эффективность применения программ парентерального и энтерального питания в составе инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острыми гастродуоденаль-ными кровотечениями язвенной этиологии, обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза, сочетанной травмой на основе характеристики параметров гомеостаза и функционального состояния кишечника.
Задачи исследования
-
Экспериментально обосновать возможность энтеральной коррекции гиповолемии при острой кровопотере.
-
Охарактеризовать степень выраженности гемодинамиче-ских, волемических и метаболических нарушений и оценить эффективность раннего включения энтеральных инфузий химусопо-добного мономерно-электролитного энтерального раствора и питательных смесей в инфузионное пособие больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.
-
Оценить функциональное состояние тонкой кишки, определить объем энтерального компонента инфузионнои терапии и
влияние парентерально-энтеральной гипералиментации в раннем послеоперационном периоде на результаты хирургического лечения больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза.
-
Сравнить влияние парентерального и комбинированного парентерально-энтерального питания в коррекции нарушений энергетического, белкового и водно-электролитного обмена при соче-танной травме.
-
Разработать тест-систему к плазменному транстиретину и оценить эффективность ее использования в качестве критерия адекватности искусственного питания у больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями.
-
Обосновать и регламентировать нормативы для обеспечения стационаров скорой медицинской помощи инфузионно-транс-фузионными средами и препаратами искусственного питания.
-
Разработать экспертную компьютерную систему «Искусственное питание», позволяющую выполнять расчеты по интегральной оценке статуса питания, балансов нутриентов при проведении искусственного питания в составе инфузионного пособия больным и пострадавшим.
Научная новизна исследований
В экспериментах на собаках установлено, что через 30 минут после острой кровопотери объемом 20-40 мл на 1 кг массы тела животного всасывание компонентов мономерно-электролитного раствора в тонкой кишке не снижается, а внутрйкишечные инфузии этого раствора в объеме, в 1,5 раза превышающем объем кровопотери, позволяют корригировать гемодинамические и волемические нарушения.
Впервые показано, что у больных с острыми язвенными гаст-родуоденальными кровотечениями средней и тяжелой степени ин-фузионно-трансфуэионное пособие с включением энтеральных инфузий химусоподобного мономерно-электролитного раствора и смесей для зондового питания обеспечивает эффективную коррекцию волемических, гемодинамических и метаболических нарушений.
Впервые на основании оценки всасывательной способности тонкой кишки у больных с обтурационной непроходимостью обо-
дочной кишки опухолевого генеза обоснован дифференцированный подход к использованию искусственного питания в раннем послеоперационном периоде: у 26% больных преимущественно энте-ральным путем, у 54% - парентерально-энтеральным, у 20% - парентеральным.
Показано, что применение комбинированного парентерально-энтерального питания по сравнению с исключительно парентеральным позволяет сократить сроки восстановления положительного баланса азота, добиться более раннего устранения энергодефицита и нормализации электролитного обмена у пострадавших с сочетанной травмой.
Впервые показано, что изменение уровня транстиретина плазмы крови, определяемого с помощью разработанной иммуно-химической тест-системы, коррелирует с балансом азота и является чувствительным маркером эффективности проводимой нутри-тивной терапии.
Определены потребности и регламентированы нормативы обеспечения многопрофильного 1000-коечного стационара скорой медицинской помощи инфузионно-трансфузионными средами, препаратами парентерального и энтерального зондового питания с учетом профильности клинических подразделений.
Впервые разработана компьютерная экспертная система «Искусственное питание» для оценки статуса питания, балансных расчетов и количества инфузионных сред, основных компонентов парентерального и (или) энтерального зондового питания при лечении больных и пострадавших, позволяющая оптимизировать проведение искусственного питания в составе инфузионного пособия.
Практическая ценность
1. Разработаны оптимальные и эффективные программы ис
пользования искусственного питания в составе инфузионной тера
пии больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями яз
венной этиологии, с обтурационной непроходимостью ободочной
кишки опухолевого генеза, с сочетанной травмой.
2. Предложена программа последовательного применения
энтеральных инфузий и зондового питания в комплексной инфузи
онной терапии у больных с острыми гастродуоденальными крово-
течениями язвенной этиологии, позволяющая сократить объемы внутривенных инфузий, способствующая снижению числа пост-трансфузионных осложнений.
-
Разработаны практические рекомендации для лечебных учреждений Минздрава РФ по проведению инфузионнои терапии и искусственного питания у больных с неотложными состояниями с обоснованием выбора пути его реализации: парентеральный, энте-ральный или их сочетание.
-
Определены принципы нормирования инфузионно-транс-фузионных сред, препаратов искусственного питания, установлены потребности и предложены нормативы обеспечения стационаров скорой медицинской помощи.
-
Рекомендовано исследование уровня транстиретина в плазме крови больных с помощью разработанной иммунохимиче-ской тест-системы для оценки эффективности искусственного питания. Выпуск антисыворотки к транстиретину человека осуществляется в соответствии с Временной Фармакопейной статьей Минздрава РФ 42^425 ВС 94 от 04.01.94 г., «Инструкцией по применению сыворотки против транстиретина человека кроличьей пре-ципитирующей сухой», приказом Минздрава РФ N 90 от 16.05.94 г. «О разрешении применения в практике здравоохранения новых медицинских иммунобиологических препаратов».
Положения, выносимые на защиту
-
Искусственное питание является неотъемлемым компонентом инфузионно-трансфузионной терапии у больных с неотложными состояниями, современная методология которого включает определение тяжести нарушений гомеостаза, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, выбор пути введения питательных сред, их объема и состава, оценку эффективности их применения.
-
Раннее включение энтерального компонента в состав инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии обеспечивает эффективное устранение гиповолемии, нарушений гемодинамики, кислородтранспортной функции и КЩС крови, улучшает показатели питательного и иммунного статуса.
-
Определение всасывательной способности тонкой кишки путем тестовых исследований обеспечивает дифференцированный подход к выбору способа искусственного питания - энтеральное, парентеральное, комбинированное. Искусственное питание с усилением внутривенной составляющей обеспечивает адекватное поступление нутриентов и позволяет улучшить состояние метаболизма у больных с обтурационной непроходимостью опухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.
-
Адекватность обеспечения питательными веществами у пострадавших с сочетанной травмой достигается путем комбинированного парентерально-энтерального искусственного питания, которое быстрее корригирует метаболические нарушения, снижает проявления катаболической направленности обмена веществ по сравнению с исключительно парентеральным введением нутриентов.
-
На основе научно-организационных принципов проведения инфузионно-трансфузионной терапии у больных с неотложными состояниями определены потребности и регламентированы нормативы обеспечения 1000-коечного многопрофильного стационара скорой медицинской помощи инфузионно-трансфузионными средами и препаратами парентерального и энтерального зондового питания.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные схемы инфузионной терапии с включением энтеральных инфузий и искусственного питания для различных категорий больных внедрены в практику и используются в клинических секторах НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - реанимационном, хирургических и травматологических.
Различные аспекты работы изложены в 7 методических рекомендациях: «Методы исследования кишечного содержимого при энтеральном зондовом питании» (Минздрав РСФСР, 1986); «Энтеральное зондовое питание у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости» (Минздрав РСФСР, 1987); «Инфу-зионно-трансфузионная терапия у больных с травмой груди и живота» (Минздрав РСФСР, 1989); «Энтеральные инфузий в интенсивной терапии острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в раннем постгеморрагическом и ближайшем
послеоперационном периоде» (Минздрав РСФСР, 1990); «Искусственное питание в интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой и внутричерепными кровоизлияниями» (Минздрав РСФСР, 1991); «Энтеральное зондовое питание у хирургических больных» (Минздрав РСФСР, 1991); «Программа сочетанного энтерального и парентерального методов коррекции метаболических нарушений при разных видах тонкокишечной непроходимости» (Минздав РСФСР, 1991).
На основании результатов работы изданы информационные письма: «Нормирование инфузионно-трансфузионных сред для обеспечения больниц скорой медицинской помощи» (Главное Управление здравоохранения г. Москвы, 1993); «Искусственное питание у пострадавших с травмой внутренних органов» (Департамент здравоохранения Правительства г.Москвы, 1995).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: I! Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Челябинск, 1986 г.); научно-практической конференции «Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и 12-перстной кишки» (Ленинград, 1987 г.); научно-практической конференции «Острые желудочно-кишечные кровотечения» (Иркутск, 1987 г.); научно-практической конференции «Желудочно-кишечные кровотечения, острая кишечная непроходимость» (Орел, 1987 г.); Всероссийском пленуме по хирургии «Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии» (Архангельск, 1987 г.); научно-практической конференции «Вопросы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости» (Липецк, 1988 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной абдоминальной хирургии» (Кострома, 1988г.); научно-практической конференции «Острая кишечная непроходимость» (Москва, 1989 г.); Всесоюзном симпозиуме «Мембрана щеточной каймы» (Рига, 1990 г.); Всесоюзном симпозиуме с международным участием «Искусственное питание в хирургии» (Москва, 1990 г.); научно-практической конференции «Хирургическое лечение повреждений пищевода» (Москва, 1993 г.); Всероссийском обществе гематологов, трансфузиологов и терапевтов «Острые желудочно-кишечные кровотечения» (Москва, 1995 г.); Первой Российской гастроэнтерологической неделе
(Санкт-Петербург, 1995 г.); Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996 г.); Первом Российском конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» (Москва, 1996 г.); научно-практической областной конференции общества анестезиологов-реаниматологов (Челябинск, 1997г.); научно-практической конференции «Интенсивная терапия в медицине» (Архангельск, 1997 г.); Всероссийском Обществе терапевтов (гематологическая секция) (Москва, 1997 г.); научно-практической конференции «Энтеральное и парентеральное питание в клинической практике» (Краснодар, 1998 г.); научно-практической конференции «Энтеральное и парентеральное питание у тяжелопостра-давших» (Москва, 1998 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 58 работ; получены авторское свидетельство «Способ возмещения кровопотери», N 1792705, 1992); два патента РФ на изобретения: «Способ получения транстиретина из плазмы крови человека» (N 2033168, 1995), «Иммуносорбент для получения моноспецифической антисыворотки к транстиретину человека» (N 2088937, 1997); положительное решение по заявке 95100329/14 от 29.05.95 г. на патент РФ «Способ получения антисыворотки к транстиретину человека».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 48 таблиц и 24 рисунка. Библиографический указатель включает 143 отечественных источников и 231 иностранных.
![Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4469/204233.png "Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс] Бочарова Ксения Александровна")
