Введение к работе
Актуальность проблемы. Препараты лорматаюго человеческого иммуноглобулина широко применяются в качестве средства иммунозаместителыюк и иммунокорригирующей терапии при самых разнообразных заболеваниях и состояниях. В большом количестве имеющихся экспериментальных и клинических исследований представлены данные о иммуномодулирующих свойствах препарата при различных видах патологии (Еникеева С.А., 1978; Величковский Б.Т., 1991; Лопатин А.С., 1994; Стефани Д.В. и др., 1996; Стригин В.А, и др., 1996; Rothcr К., 1986; Schumacher К., 1986; Grundmann R., Homung М., 1987). Тем не менее медицинская наука и практика не располагают достаточно полными данными о иммунотропном влиянии иммуноглобулинов в условиях действия анестетиков. Также недостаточно изучены лечебные эффекты препарата, не касающиеся непосредственно процессов иммунной защиты. В частности, не известно влияние иммуноглобулинов на состояние и процессы метаболизма в тканях - мишенях действия анестетиков. Все это сдерживает возможности оптимизации показаний к их лечебно-профилактическому применению.
Последние десятилетия характеризуются постоянным увеличением тяжелого травматизма, объема и количества оперативных вмешательств, а также возрастанием числа летей с мультиоргагшой дисфункцией, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Рябов Г.А. 1994; Цыбуляк Г.Н., 1995). Существенным фактором, влияющим на исходы лечения является наличие тяжелого посттравматического и послеоперационного иммуиодефицитного состояния, клинически сопряженного с развитием системного воспалительного ответа и мультиоргаиных дисфункций (МОД) (Венцел В.П., 1990; Bone F. et al., 1992.). Он во многом обуславливает частоту
и характер инфекционных осложнений и органных дисфункций, возникновение которых, кроме того, связано с исходным состоянием детей, тяжестью и характером самих повреждений и заболеваний, возрастными особенностями, а также объемом и качеством проводимых лечебных мероприятий. Степень нарушений противоинфекшонной резистентности Б значительной степени обусловлена глубиной системных и органных расстройств, связанных с дисфункцией транспорта газов и гипоксией, возникающих при травме, операции и анестезии (Руднов В.А., 1995; Миронов П.И., 1998). Существует множество факгоров, индуцирующих ИДС. Вопрос об участии в этом наркоза представляется неоднозначным и имеет несколько аспектов. В целом по характеру воздействия на иммунную систему большинство анестетиков выступает как гошунодспрессанты (Буров Н.Е. и др., 1984; Гадалов B.1I и др., 1990). Они вызывают изменения, достаточно однотипные для разных ірупп препаратов и связаны с неслецифическим воздействием анестетика с мембранами иммунокомпетентных клеток. В условиях травмы действие анестетиков определяется не только их прямым иммунотронным действием, но и защитным, антистрессовым (Галеев Ф.С., Медведев Ю,А., 1996). В свою очередь, оценка эффективности интенсивной терапии важна для адекватной коррекции системных и органных дисфункций, является существенным элементом улучшения результатов лечения. Терапия и профилактика осложнений должны представлять рациональные схемы применения различных препаратов, включая в частости и иммуноглобулины. С учетом этого актуальной является разработка методов прогнозирования течения и исходов лечения деіей с мультиоргаяной дисфункцией с целью оптимизации оказания разных видов помощи, в том числе и использования препаратов иммуноглобулинов.
«1
Цель исследовании. Оптимизация комплекса мероприятий для лечения и
профилактики осложнений у детей при критических СОСТОЯНИЯХ и
оперативных вмешательствах с использованием препарата иммуноглобулинов.
Задачи исследования:
1 .Исследовать в эксперименте влияние анестетиков на основные
неспецифические показатели иммунной резистентности (содержание
лейкоцитов в кропи, фагоцитарная активность), а также на содержание
глихозаминогликанов (ГАГ) и интенсивность процессов перекисного
окисления липидов (ПОЛ) в тканях-мишенях.
2,Изучить возможность коррекции нежелательного действия анестетиков с
помощью препаратов иммуноглобулинов.
3.Сопоставить степень тяжести состояния и исходы лечения с показателями
наиболее распространенных гематологических, иммунологических и
биохимических анализов для выявления их информативности, определения
пороговых значений и вычисления диагностических коэффициентов.
4.Выявить комплекс лабораторных критериев и их пороговых значений,
влияющих на исход лечения и его эффективность с выработкой суммарных
диагностических коэффициентов.
5.0ценить эффективность применения препарата иммуноглобулинов в
комплексном лечении детей с мультиорганной дисфункцией на основании
выработанных диагностических коэффициентов.
Научная новизна работы. В исследовании впервые экспериментально показано корригирующее влияние иммуноглобулина на вызываемые длительным введением анестетиков проявления иммунодефицитного состояния (восстановление сниженного уровня лейкоцитов крови, активности фагоцитоза и кислород зависимого метаболизма фагоцитов), а также нормализирующее влияние на активность процессов ПОЛ и содержания ГАГ в тканях головного мозга и печени.
Установлены пороговые значения стандартных клинико-лабораторных показателей, позволяющих эффективно контролировать степень тяжести при лечении детей с МОД в ОРИТ. Выявлено позитивное влияние введения иммуноглобулина детям с МОД па комплекс клинико-лабораторных показателей жизнеобеспечения, включающий и непосредственно не связанные с иммунной защитой (количество эритроцитов, гемоглобин, уровень глюкозы). Научно-практическая значимость работы: На основе примененного метода оценки информативности стандартных клинико - лабораторных показателей у детей с МОД выведены диагностические коэффициенты (ДК), позволяющие эффективно контролировать динамику заболевания. Вычисленные ДК делают возможным применение иммуноглобулина у детей с МОД но оптимальным схемам в процессе комплексного лечения. Разработанные схемы позволят улучшить результаты лечения, уменьшить сроки пребывания детей в стационаре, увеличить экономическую эффективность лечения.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Вычисление суммарного ДК используется в отделении реанимации ГКБ № 17 для контроля эффективности проводимого лечения и уточнения оценки тяжести состояния детей с МОД, а также внедрено в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии и курса иммунологии БГМУ.
По результатам исследований внесено рационализаторское предложение, принятое к внедрению Башкирским государственным медицинским университетом (удостоверение N» 2042 от 31.03.99 года).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В эксперименте многократная анестезия кетамином, тиопентат-натрием и
гагшомидатом сопровождается нежелательными изменениями
количественных и функциональных показателей состояния фагоцитарного
звена (содержания в крови нейтрофилов, поглотительной активности и
кислородзависимого метаболизма фагоцитов), специфических механизмов иммунного реагирования (лимфонеиия); изменениями процессов ПОЛ и содержания гликозамкногликанов и уроновых кислот (ГЛГ и УК) в головном мозге (кстамин) и печени (тиоиентаи-натрий).
-
Введение препарата иммуноглобулинов оказывает корригирующее влияние на вызванные анестетиками изменения иммунных показателей (количество лейкоцитов, лимфоцитов и грапулоцитов; логлотительную активность и кислородзависимый метаболизм фагоцитов), нормализует активность ПОЛ, содержание и обмен гликозаминогликаяов в ткани печени и головного мозга.
-
Показатели шкал ИКС и OSF объективно отражают степень тяжести у детей в критических состояниях и соответственно прогноз исхода лечения с 1-х суток и госпитализации в ОРИТ, но не вполне лостаточны для динамического контроля эффективности лечения. Определение суммарных диагностических коэффициентов на основе стандартных гематологических клинико-лабораторных показателей повышает объективность балльных оценок прогноза и четко отражает степень эффективности лечения детей в ОРИТ в разные сроки госпитализации.
-
Данные распределения детей в критачсских состояниях по суммарным диагностическим коэффициентам характеризуют эффективность лечебно-профилактического применения иммуноглобулина, а вычисленные ДК позволяют оптимизировать показания к назначению препарата в динамике лечения.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на: 1. Международном симпозиуме «Реаниматология на рубеже XXI века» (Москва, 1996).
-
Межрегиональной научно-практической конференции (Уфа, 1997), посвященной актуальным вопросам анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
-
Совместном научном обществе анестезиологов-реаниматологов и иммунологов (Уфа, март 1998).
-
Совместном заседании кафедр: анестезиологии и реаниматологии, пропедевтики внутренних болезней, центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ, лабораторий ГУЛ «Иммунопрепараї» (Уфа, апрель 1999).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена па L48 страницах, содержит 32 таблицы и 4 приложения, иллюстрирована 20 рисунками. Список литературы включает 211 источников (85 отечественных и 126 иностранных авторов).
