Введение к работе
з . Актуальность проблемы.
В настоящее время вирусный гепатит С представляет серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира, в том числе и России. В мире зарегистрировано около 150 млн. пациентов, инфицированных ВГС. На долю хронического гепатита С (ХГС) приходится до 70% всех хронических заболеваний печени. ВГС является этиологическим фактором у 40% больных с циррозом печени и у 60-70% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (Материалы EASL International Conference of Hepatitis С, Paris, 1999). В России учтенная заболеваемость гепатитом С за последние 6 лет выросла более чем в б раз - с 3,2 до 19,3 на 100 тыс. населения (И.В.Шахгильдян,2000).
Около 25% инфицированных ВГС больных, несмотря на обнаружение у них РНК ВГС в сыворотке крови, имеют стойко нормальный уровень трансаминаз (Шерлок Ш.,1999; Hoofnagle J.H.,1997; Marcellin Р.,1999; Jacobson І.М.,2000). До настоящего времени многие вопросы диагностики и лечебной тактики у этой категории больных остаются открытыми. Минимальная клиническая симптоматика заболевания и отсутствие гиперферментемии, традиционно ассоциирующейся со степенью активности гепатита, не позволяют оценить действительный характер поражения печени и определиться с прогнозом болезни у этих пациентов, которые являются, в основном, лицами трудоспособного возраста. Данная категория больных имеет и большое эпидемиологическое значение как источник инфекции, так как длительное время заболевание может оставаться недиагностируемым, а факт инфицирования ВГС устанавливается лишь при случайном скрининговом обследовании.
Большинство исследователей, занимающихся проблемой ХГС с нормальным уровнем трансаминаз, отмечают преобладание слабовыраженных изменений ткани печени у этой категории больных по данным морфологического обследования (Никитин И.Г.,1998; Marcellin Р.,1995; Prieto М.,1995; Silini Е.,1995; Herve S.,1999; Persico М.,2000; Puoti С.,2001). В то же время, некоторые авторы (Серов Н.А.,1999; Silini Е.,1995; Okanoue Т.,1996; Gholson C.F.,1997; Puoti С.,1997; Sangiovanni А.,1998; Shiffman M.L.,2000) указывают на возможность развития умеренной степени воспалительной активности и выраженного фиброза, свидетельствующих о серьезном поражении печеночной ткани, в среднем, у 10-30 % больных ХГС, имеющігх нормальные показатели аминотрансфераз. При этом, отечественные исследования, посвященные этому вопросу, являются единичными.
Отсутствует единодушие и в вопросе целесообразности применения альфа-интерферонов у больных ХГС при нормальной ферментативной активности. На
International Consensus Conference on Hepatitis С (Paris, 1999) было рекомендовано воздержаться от проведения интерферонотерапии у этой категории больных в виду ее невысокой вирусологической эффективности и, в целом, благоприятного прогноза заболевания. В то же время, отмечалась необходимость дальнейшего изучения этого вопроса в связи с наличием у некоторой части больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз морфологических признаков серьезного поражения печени - умеренной степени некрозо-воспалительной активности и выраженного фиброза.
В современной клинической практике отсутствуют конкретные рекомендации по диагностической и лечебной тактике у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз, чем и определяется необходимость комплексного изучения особенностей течения ХГС в отсутствии биохимической акивности с оценкой в динамике процесса результатов клинико-лабораторного и морфологического обследования, а также эффективности интерферонотерапии.
Цель работы.
Цель настоящего исследования - выработать диагностическую и лечебную тактику у больных ХГС при наличии у них стойко сохраняющихся нормальных показателей аминотрансфераз.
Задачи исследования.
-
Провести изучение характера морфологических изменений печеночной ткани у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз.
-
Изучить клиническую симптоматику ХГС с нормальным уровнем трансаминаз и ее возможную взаимосвязь с изменениями гистологической структуры печени.
-
Исследовать влияние различных факторов (перенесенного ранее ВГВ, употребления токсических веществ, 1в и 2а генотипов ВГС) на характер морфологических изменений в печени.
-
Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных и морфологических данных у больных ХГС с нормальным и повышенным уровнями трансаминаз.
-
Изучить эффективность рекомбинантных альфа-интерферонов у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз. Определить характер и частоту побочных реакций при проведении интерферонотерапии у больных данной категории.
-
Исследовать динамику гистологической структуры печени у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз при наличии или отсутствии специфического лечения.
7. Разработать алгоритм диагностической и лечебной тактики при ХГС с нормальным уровнем трансаминаз.
Положения, выносимые на защиту.
-
ХГС с нормальным уровнем трансаминаз в целом характеризуется неяркой клинической симптоматикой и слабовыраженными морфологическими изменениями. Однако, на фоне нормальных биохимических показателей у 17-27% больных могут быть обнаружены клинико-морфологические признаки серьезного прогрессирующего хронического печеночного процесса.
-
При ХГС с нормальным уровнем трансаминаз более выраженным некрозо-воспалительным и фибротическим изменениям в ткани печени соответствует более яркая клиническая симптоматика хронического гепатита, а также наличие в анамнезе данных о перенесенном ВГВ и употреблении различных токсических веществ.
-
Гистологические признаки серьезного поражения печени, такие как умеренная степень некрозо-воспалительной активности процесса и выраженный фиброз, могут наблюдаться с одинаковой частотой при ХГС, протекающим как с нормальным уровнем трансаминаз, так и с гиперферментемией.
-
Интерферонотерапия при ХГС с нормальным уровнем трансаминаз в целом благоприятно влияет на течение процесса, характеризующегося умеренной степенью воспалительных изменений в ткани печени: на фоне стабильной клннико-биохимической симптоматики заболевания только в результате назначения препаратов интерферонового ряда отмечается снижение гистологической активности.
Научная новизна.
-
Впервые обнаружена прямая связь между клиническими проявлениями заболевания и характером патологических изменений в ткани печени у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз.
-
Получены новые данные о морфологических особенностях ХГС с нормальным уровнем трансаминаз у больных, перенесесших ранее ВГВ или употреблявших различные токсические вещества.
-
Получены новые данные об отсутствии достоверных различий в степени активности воспалительных процессов и фибротшеских изменений в ткани печени у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз и у больных с гиперферментемией.
-
Получены новые данные о характере морфологических изменений в ткани печени при ХГС с нормальным уровнем трансаминаз в зависимости от наличия или отсутствия интерферонотерапии.
5. Впервые показано положительное влияние интерфероиотерапии на морфологическую
структуру печени у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз
независимо от вирусологического ответа на лечение.
Практическая значимость.
-
Установлено, что рутинные клинические методы обследования, такие, как сбор анамнестических сведений, клинический осмотр, при регулярном динамическом наблюдении за пациентом, позволяют врачу судить о характере процесса, происходящего в печени, и своевременно заподозрить серьезное поражение печеночной ткани у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз.
-
Показано, что уровень ферментемии не имеет прямой связи с характером гистологических изменений в ткани печени, поэтому у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз основное диагностическое значение имеют результаты морфологического обследования.
-
Полученные данные о возможности развития у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз серьезных гистологических изменений являются основанием для рекомендации пациентам с положительными тестами на анти-HCV и РНК ВГС при нормальных показателях ACT и АЛТ пройти углубленное обследование, включающее изучение морфологической структуры печени для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики.
-
Выявлено,что при естественном течении ХГС с нормальным уровнем трансаминаз, несмотря на стабильность клинико-лабораторных показателей, может происходить нарастание гистологических изменений, что свидетельствует о целесообразности проведения пункционной биопсии печени в динамике процесса с минимальным интервалом 2 года.
-
Установлено, что при ХГС с нормальным уровнем трансаминаз большая эффективность интерфероиотерапии ассоциируется с более длительным курсом лечения. Полученные результаты определяют целесообразность проведения терапии препаратами альфа-интерферона у данной категории больных в течение 12 месяцев.
-
Выявлено, что у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз на фоне стабильной клинико-биохимической картины при интерферонотерапни происходят изменения морфологической структуры печени. Вследствие этого, пункционная биопсия печени может рассматриваться как основной метод контроля за эффективностью лечения у больных данной категории.
-
Установлено, что у абсолютного большинства пациентов ХГС с нормальным уровнем трансаминаз интерферонотерапия переносится удовлетворительно. Спектр выявленных
побочных эффектов у данной категории больных не отличается от тех побочных эффектов, которые характерны для интерферонотерапии в целом.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Рекомендации по диагностической и лечебной тактике больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз включены в материалы методического пособия Комитета Здравоохранения г.Москвы ((Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация при вирусных гепатитах у взрослых и детей». Разработанный алгоритм по тактике ведения больных указанной категории внедрен в практику работы Консультативного специализированного гепатологического отдела ИКБ №1 г.Москвы.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной специализированной выставке «Аптека-2001» и Третьей Международной ассамблее «Новые медицинские технологии» (30 октября - 3 ноября 2001, г.Москва), а также на Научном обществе врачей-инфекционистов г. Москвы 15 февраля 2002 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объем диссертации.
![Характер аутоиммунных нарушений и уровень цитокинов воспаления при хроническом вирусном гепатите С [Электронный ресурс]](/i/i/4313/191809.png "Характер аутоиммунных нарушений и уровень цитокинов воспаления при хроническом вирусном гепатите С [Электронный ресурс] Сундукова Анна Николаевна")
