Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительное снижение уровня заболеваемости тифо-паратифами в целом по СНГ, в республиках Средней Азии и Казахстане этот показатель в несколько раз выше, а характерная летне-осенняя сезонность данных инфекций свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической обстановке (В.И.Покровский, 1979; В.П.Сергиев, 1980; В.А.Постовит, 1988).
Согласно данным ряда исследователей, благодаря успешному применению антибактериальных, средств, клиническая картина тифо-паратифозных заболеваний к 70-80-м годам, по сравнению с 30-50-ми годами, изменилась: возрос удельный вес легких форм болезни, реже наблюдаются осложнения (В.Н.Попов, 1981; Ю.А.Ильинский с соавт., 1989; Х.К.Камардинов с соавт., 1989). Вместе с тем, появились сообщения о том, что в последние годы наметилась тенденция к утяжелению течения тифо-паратифозных заболеваний (Т.И.Дмитровская,1979). Почти не изменилась частота носовых и кишечных кровотечений. В структуре причин летальности от брюшного гифа кишечные кровотечения составляют около 25$; по-лреянему неясен .патогенез их развития (Е.Н.Харькова, 1973; Е.И.Иванов, 1981; З.В.Крюкова с соавт.,1983; М.А.Борисова с соавт., 1990;Зий&г: /7 е.а, t 1985).
Ведущее место в клинике тифо-паратифозных инфекций занимает синдром интоксикация. В настоящее время доказано, что эндотоксинам грам-отрицательных бактерий, к числу которых относятся и возбудители данных заболеваний, принадлежит инициирующая роль в развитии не только интоксикации, но и ДВС-синдрома (В.Г.Патеюк, 1984; С.Г. Пак с соавт., 1988; Калл frl.Cl. е.а., 1973; M&triteAfyj Г975; Ab&Pez-forpiatts і/, е.а.. 1976; 1*У<Ьи? Ж. a., 1978).
Имеющиеся в литературе сведения.об изменении гемостатических
-г -
свойств крови у больных брюшным тифом носят разноречивый характер: по мнению одних исследователей общая направленность свертывающей системы имеет тенденцию к гиижоагуляции (Г.Г.Казацкая, 1955; Ю.Г.Боголицын, 1969; В.П.Багдонене. 1969; Р.А.Аракелов, Н.Г. Будагян, 1973; М.А.Ариянц, 1974; П.К.Зубрицкий, 1977), по мнению других - к гиперкоагуляция (В.Г.Патеюк, 1977; Д.Ш.Еналеева, 1980). При этом на фоне традиционных методов лечения выявленные нарушения корригируются медленно. Дискутируется вопрос о развитии ДВС-синд-рома, малоизучено тромбоцитариое звено гемостаза.
Существенная роль в регуляции системы гемостаза и возникнове-*-нии целого ряда клинических симптомов интоксикации принадлежит простагландинам (И.С.Атгихян, 1979; В.П.Балуда с соавт., 1980; И.М.Антонников с соавт,, 1982.; С,Д.Варфоломеев, А.Т.Мевх, 1985; Б.И.Кузник с соавт., ШЪ\Мс*ш<&1 J. е.а., I976;Afc.$#/ ,1979), синтез которых значительно усиливается под действием эндотоксина сальмонелл. Назначение больным сальмонеллеэами ингибитора биосинтеза простагландинов индометацина позволило купировать симптомы интоксикации и нарушения в системе гемостаза достоверно быстрее, чем традиционными методами лечения.
Важное значение на современном этапе имеет проблема поиска новых более эффективных методов патогенетической терапии тифо-ларатя-фозных заболеваний.
Цель, работы - изучение особенностей коинического течения тифо-паратифозных заболеваний на современном этапе и динамики изменений реологических свойств крови, а также оценка методов коррекции синдрома интоксикации.
Задачи исследования;
I. Изучить особенности клинического течения тифо-ларатифозяых
заболеваний на современном этапе.
2.1 Исследовать динамику изменений реологических свойств крови у больных тифо-парагифозными заболеваниями различной степени тяжести, при рецидивах и кишечных кровотечений.
3. Оценить эффективность купирующего влияния нестероидного противовоспалительного препарата индометацина на клинические симптомы интоксикации у больных брюшным тифом.
1 4. Оценить корригирующее действие индометацина на тромбоцита-рное и плазменное звенья гемостаза при брюшном тифе.
Научная новизна.
На основании сравнительного анализа собственных наблюдений с дашшш о клиническом течении тифо-даратмфозных заболеваний у больных, находившихся на лечении в ГКИБ г.Душанбе в предыдущие годы, и сведениями источников литературы, установлено, что основные клинические, симптомы заболевания не претерпели существенных изменений. Однако при современном течении тифо-паратифозных заболеваний отмечается увеличение удельного веса тяжелых форм болезни с выраженными клиническими симптомами интоксикации, а также наблюдается учащение развития геморрагических осложнений, в 'том числе кишечных кровотечений.
' Впервые изучены агрегационные свойства тромбоцитов у больных тифо-паратифозннми заболеваниями в динамике процесса при различной степени тяжести, а также при рецидивах и кишечных кровотечениях.
Установлено, что при лёгком и средне-тяжелом течениях тифо*-па-| рагифов и их рецидивов наблюдается I стадия, при тяжелом - II стадия, а на фоне кишечных кровотечений - Ш стадия ДВС-сяндрома.
Разработана схема применения ингибитора биосинтеза простагла-ндинов - индометацина с целью купирования симптомов интоксикации у
больных брюшным тифом.
Показано, что прием ивдометацина ведет не только к клиническому эффекту, но а благоприятно воздействует на реологические свойства крови, предотвращая развитие коагулопатии потребления и, тем самым, возможно, предупреждая возникновение геморрагических проявлений.
Практическая значимость.
Исследование агрегационншс свойств тромбоцитов в периоде разгара у больных тифо-паратЕфозннмя заболеваниями дает возможность полнее оценить степень нарушения гемостатических свойств крови, а в совокупности с показателями коагулограммы и ТЭГ объективнее судить о тяжести течения болезни.
Установленная взаимосвязь между стадиями ДВС-синдрома и тяжестью течения тифо-ларатифов и их рецидивов позволяет своевременно проводить корригирующую терапию, направленную на профилактику геморрагических осложнений.
Включение индометацана в схему лечения больных брюшным тифом в периоде развития I—II стадий ДВС-синдрома купирует клинические симптомы интоксикации и нормализует тромбоцитарное и плазменное звенья гемостаза достоверно быстрее, чем традиционные методы терапии.
Внедрение результатов работы. Разработанная 6-дневная схема назначения индометацина больным брюшным тифом дополнительно к традиционным методам терапии используется в клинической инфекционной больнице г.Душанбе и инфекционном отделении ЦРБ Ордяоникидзеабад-ского района республики Таджикистан.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуадены на заседании Общества инфекционистов республики Та-
джикистан, заседании кафедры инфекционных болезней Таджикского Государственного Медицинского Университета им; Абуали ибн Сино в октябре 1992 г.
Диссератция апробирована на заседании объединенной проблемной комиссии кафедр терапевтического профиля Таджикского Гос.мед.уни-верситета им. Абуали ибн Сино 16 октября 1992 г.; на заседании кафедри инфекционных болезней сан.-гиг. факультета ММА. им. И.М.Сеченова 6 ноября 1992 г.
Публикации,. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, список которых приведен в конце реферата; а также оформлено I рац. предложение.
Обьем и стректуоа диссертации. Диссератционная работа изложе
на на страницая машинописного текста и состоит из введения,
обзора литературы, результатов собственных исследований и заключе
ния с обсуждением полученных результатов, выводов и списка литера
туры.
Под нашим наблюдением за период І990-І99І гг. находились 161
больной тифо-паратифозными заболеваниями. Наблюдения велись в кли
нике кафедры инфекционных болезней Таджикского Гос.мед.университе
та им. Абуали ибн Сино на базе клинической инфекционной больницы
г.1 Душанбе. -
Брюшной тиф был диагностирован у 120 больных (74,5$), паратиф "А" - у 29 (1850, паратиф "В" - у 12 больных {1,5%).
Диагноз был подтвержден бактериологически - выделением гемо-копро- или холекультуры в 60,9$ случаев ( из них у 18,4$ больных отмечались серонегативные формы); только серологически - нараста-
ниєм тйтра реакции Видаля - в 38,5% случаев; I больному (0,6$) с кишечным кровотечением диагноз был выставлен на основании явной клинико-эпидемиологической картины б/дошного тифа.
Имелось 6 случаев (3,6$) кишечного кровотечения (5 случаев
при брюшном тифе и I при ларатяфв'Э"). У I больной (0,6$) брюшной
тиф осложнился перфоративным перитонитом, у 2 (1,2%) - закончился
летальным исходом (от кишечного кровотечения я инфекционно-токсичес
кого шока), 5
С целью сравнения клинического течения тифо-паратифозннх заболеваний с обследованными нами больными и установления эволюционного изменения выраженности синдрома интоксикации, нами разработаны истории болезни 158 больных брюшным тифом, находившихся на лечении в городской инфекционной больнице г.Душанбе в 1988-1989 гг.
Для оценки действия индометацина на клиническое течение я те-мостатические свойства крови у больных брюшным тифом, последние случайно-выборочным методом были разделены на 2 группы:, контрольную (65 больных) и опытную (49 больных), которые различались только по способам купирования интоксикационного синдрома. Больным опытной группы дополнительно к общепринятой дезинтоксикационной терапии (глюкоза, гемодез, реополиглюкин и т.п.) назначался инги-'бятор биосинтеза простаглашданов индомегацин.
Поскольку индометацин назначался больным ляшь при наличии выраженного синдрома интоксикации и отчетливой клинической картины тифо-паратифозного заболевания (нередко до бактериологического подтверждения), го в опытной группе не оказалось больных с легким течением. У 6 больных опытной группы диагностирован паратиф "А",! у I - паратиф "В". Однако тифоподобное течение паратифов во всех! случаях, отсутствие среди них легких форм и" небольшое количество.
- 7 ~
наблюдений позволив нам не выделять данных больных отдельно.
Контрольную группу соответственно составили больные с тяжелым и средне-тяжелым течениями брюшного тифа, для однородности из её состава были исключены умершие и больные с кишечным кровотечением. Ьбе группы были идентичны по полу, возрасту, началу заболевания, срокам госпитализации я получаемой эгиотропной терапии.
Основным эгиотрошшм препаратом являлся левомицетин, который назначался по единой схеме до 12 дня нормальной1 температуры. При тяжелом течении л серьезных осложнениях применяли левомицетин парентерально, при рвоте и противопоказаниях - заменяли на бисептол или ампициллин. В целом При проведении этиотропно-патогенетической
т.
терапии, а также при определении степеня тяжести и тифозного статуса руководствовались инструктивно-методическими рекомендациями ГО СССР (Ю.А.Ильинский с соавт., 1989).
Б ходе исследования по длительности и схеме приема индомета-дина сформировались 2 опытные подгруппы: подгруппа I - прием индо-метацяна I день (17 больных - 34,7/0; подгруппа П - прием препарата' 6 дней (32 больных - 65,3$).'Эффективность применения индомета-нина оценивали по скорости купирования клинических симптомов интоксикации и динамике изменения гемостагических'свойств крови.
Согласно поставленным цели и задачам исследования всех находившихся под нашим наблюдением больных обследовали в следующие периода: I - период разгара (при поступлении больных); 2 - период ранней реконвалесценции (4-5дни нормальной температуры); 3 ~ при выписке (18-21 дни нормальной температуры). ' '
Для характеристики состояния тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза использовали следующие методы исследования: 1> Подсчет количества тромбоцитов в мазках крови по Фонио;
- 8 ~
-
Исследование агрегационных свойств тромбоцитов по Борн, дополнения В.Г.Лычева;
-
Определение активности факторов протромбннового комплекса по Квику в модификации В.Н.Туголукова (1952);
-
Определение концентрации фибриногена в плазме по Р.А.Рутберг
с модификацией расчета М.А.Котовщиковой и З.Д,Федоровой (1961); 5* Изучение качества фябринового сгустка (тромботест) ло М.А.Котовщиковой (1963);
-
Тромбоэластографическое исследование рекальцифицированной цят-ратной шгазмы (Іартерт, 1948);
-
Обнаружение фибрик-мокомерншс коьшлексов в плазме следующими тестами:
а) бета-нафтоловый по Каммане и Лайонс (1948);
б) этаноловый по Годел с соавт. в модификации В.Г.Лычева (1975);
в) протамин-сулъфагкый по Липински с соавт. (1968).
В- качестве физиологических норм по изучаемым гемостатическим свойствам крови использовали данные 29 практически здоровых лиц (доноров), обследованных идентичными методами.
Полученный цифровой материал был обработан методом вариационной статистики (И.Б.Поляков, 1975); для оценка достоверности различий применили t~ критерий Сгыодента.
