Введение к работе
Актуальность исследования. Бруцеллез занимает значительное место в инфекционной патологии человека и является сложной медицинской и социально-экономической проблемой для многих страп, в том числе и для России.
В период 2001-2008 гг. бруцеллез среди людей регистрировался в 58 субъектах Российской Федерации. Показатель инцидентности, в среднем по стране, составил 0,3-0,4 на 100 тыс. населения [Жилина Н.Я. с соавт., 2007]. Большинство заболеваний регистрируется на территориях Северо-Кавказского, Приволжского, Згладао-Сибирского и Восточпо-Сибирского регионов [Грижебовский Г.М. с соавт., 1996; Калшювский А.И. с соавт., 1997; Ефремепко В.И., Брюханова Г.Д., 2003; Ахмедов Д.Р., 200S]. На субъекты Сибирского Федералыюго округа (СФО) приходится до 12,0% заболеваемости людей бруцеллезом по стране. В ряде областей Западной Сибири (Омская, Новосибирская, Тюменская) бруцеллез все еще имеет значительное распространение и причиняет большой экономический ущерб отрасли [Черкасский Б.Л., Иванова А.А., 1996; Сафонов А.Д. с соавт., 2000, 2001; Крига А.С. соавт., 2003]. Омская область по заболеваемости бруцеллезом на протяжении нескольких лет занимает 2-3 место в СФО после Республик Тыва и Хакасия [Жилина Н.Я. с соавт., 2007].
Значимость проблемы определяется и особенностями течения бруцеллеза. Выраженная наклонность к хронизации обусловливает необходимость более углубленного исследования иммуногенеза этой болезни [Шувалова Е.П. с соавт., 2001; G.F. Araj, 1999]. Одной из важных проблем в диагностике бруцеллеза является разграничеиие хронической и резидуалыюй форм. В настоящее время их дифференциация базируется в основном на показателях клиники и серологических реакций [Борисов В.А., 2000]. В то же время, по мнению многих авторов, в диагностике бруцеллеза и при установлении фазы заболевания перспективными методами являются иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) [Желудков М.М. с соавт., 1986, 2003, 2006; Шумилов К.В. с соавт., 1996; Fekete A. et al., 1990; Orduna A. et al., 2000].
Известно, что при бруцеллезе по мере развития заболевания формируются многочисленные сочетанные и взаимосвязанные иммунологические нарушения, характер и степень выраженности которых, тесно связаны с клинической формой и тяжестью течения этой инфекции [Белозеров Е.С., 1985; Толоконская Н.П., 1990; Букин В.Н., 1990; Курманова К.Б. с соавт., 1993; Нагоев Б.С. с соавт., 2001; Дуйсеиова А.К. с соавт., 2002]. Однако сведения, ішеуощиеся в литературе, не позволяют в полной мере определить патогенетическую значимость изменений иммунитета при бруцеллезной инфекции. В связи с этим нуждаются в уточнении вопросы иммунопатогеиеза, в частности, выяснение роли интерлейкшгав и интерферонов в развитии патологического процесса при бруцеллезе. По данным литературы, подобные исследования проводились при остром и/или хроническом бруцеллезе [Гладилина Е.Г., 2006; Ляпина Е.П., 2007; Смаилов Е.М., 2008]. Работ, посвященных комплексному обследованию больных хроническим и в особенности резидуалъным бруцеллезом с определением четких кретериев разграничения этих клинических форм болезни пока нет. Данные исследования имели бы важнейшее значение, как для поиска новых технологий иммунотерапии, так и проведения медико-социальной экспертизы.
Для повышения эффективности лечения больных бруцеллезом применяются иммунокорректоры различных групп [Муковозова Л.А., 1988;Ткачепко Л.И., 1995; АспетовД.Р.с соавт., 2000; Курманова Г.М. с соавт., 2002, 2004; Малецкая О.В., 2003], в т.ч. препараты группы интерферонов [Курманова К.Б. с соавт., 1989; Журила Е.В., 1993]. Одним из новых подходов в лечении больных хроническим бруцеллезом является циклоферонотсрания [Ляпина Е.П. с соавт., 2006; Мололкина О.Н., 2006; Сологуб Т.В. с соавт., 2006]. Данные лекарственные средства с успехом по отдельности применяются для лечения заболеваний различной, в том числе я бактериальной, этиологии [Рафальский В.В., 1997; Ершов Ф.И., 2004; Бухарин О.В. с соавт., 2005]. Между тем, препарат рекомбинантного интерферона («Реаферон-ЕС*») в сочетании с его индуктором («Циклоферон ») в терапии больных хроническим бруцеллезом до настояшего времени не использовались.
Цель работы. Научное обоснование критериев дифференциальной диагностики и тактики терапии больных хроническим бруцеллезом с учетом клшюко-эпидемиологических и иммунологических особенностей заболевания.
Задачи исследования.
Изучить эпидемиолого-эпизоотологическую ситуацию по бруцеллезу в Омской области за период 1970-2008 гг.
Представить клиническую^ серологическую и алдергологическую характеристики различных форм бруцеллеза.
Провести сравнительный анализ лабораторных-методов диагностики бруцеллеза: рутинных серологических, ИФА, ПЦР, в том числе с учетом измененных форм возбудителя.
Исследовать соотношение отдельных показателей клеточно-гуморального иммунитета и оценить возможность их использования в качестве диагностических критериев хронического и резидуального бруцеллеза.
Оценить терапевтическую эффективность препаратов иммунонаправлениого действия -рскомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон») у больных хроническим бруцеллезом.
Научная новизна. Установлено, что наиболее информативными клиническими критериями дифференциальной диагностики хронического и резидуального бруцеллеза (по показателю отношения правдоподобия для положительного результата) являются: повышенная потливость (1,4), слабость (1,1), неврологическая симптоматика (0,7), нарушение функций сердечно-сосудистой системы (0,7), поражение мелких суставов (0,6), рентгенологические изменения в суставах (0,6).
Выявлено, что наиболее специфичными лабораторными критериями хронического бруцеллеза являются положительный ответ ИФА (62,8Уо), повышенное содержание NK-клеток (77,7%), и ИЛ-2 (70,0%) в сыворотке крови больных.
Эффективность терапии больных хроническим бруцеллезом с применением препарата рекомбинантного а-2Ъ интерферона («Реаферон-ЕС .») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон18») составляет 87,5%.
Практическая значимость работы. Клинические симптомы заболевания не позволяют достоверно разграничить хронический и резидуальный бруцеллез, являясь ориентировочными диагностическими критериями, в связи с этим требуется проведение комплексного обследования больных, включая лабораторные и инструментальные методы.
Обследование больных бруцеллезом, помимо рутинных серологических реакций и пробы Бюрне, должно включать ИФА и ПЦР, результаты которых могут быть использованы для дифференциальной диагностики клинических форм заболевания.
Выявленные иммунологические сдвиги в клеточном звене иммунитета (снижение относительного числа CD3+- и увеличение содержания NK-клеток), и щггокиновом статусе (гиперсекреция ИЛ-2, истощение -у-ИФН системы) являются дополнительными лабораторными критериями дифференциальной диагностики, определяют выбор терапевтической тактики, а также используются при мониторинге эффективности терапии у больных хронической формой бруцеллеза.
Эффективность терапии больных хроническим бруцеллезом при соответствующем иммунологическом профиле с включением отечественных препаратов рекомбинантлого а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС1*») и индуктора интерферона («Циклоферон») составляет 87,5%.
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично проводил выбор методов исследования, сбор и анализ первичной документации, выполнял исследования, статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов.
Основные положении, выносимые на защиту
Основными клиническими критериями дифференциальной диагностики хронического и резидуального бруцеллеза являются продолжительность болезни, наличие и характер поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также структурных изменений в костях и суставах.
Наиболее информативным лабораторным методом в диагностике хронического бруцеллеза является ИФА, положительный результат которого (по значению отношения правдоподобия для положительного результата), у больных хроническим бруцеллезом встречается в 1,8 раза чаще,
з чем у больных резидуальным бруцеллезом. Метод ПЦР наиболее информативен (100%) при обследовании контаиных в очаге бруцеллеза, еще до начала возможной клинической манифестации заболевания.
3. Дополнительными лабораторными критериями дифференциальной диагностики
хронического и резидуалыюго бруцеллеза (по специфичности) являются: увеличепие содержания
NK-клеток (77,7%), и гиперсекреция ИЛ-2 (70,0%).
4. , Комплексное применение рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС») и
индуктора интерферона («Циклоферон») является высокоэффективным методом (87,5%) терапии
больных хроническим бруцеллезом с учетом выявленного иммунологического профиля
Реализация и внедрение полученпых результатов исследования. Результаты исследования применяются в практической работе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.», в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» МО РФ в т.ч. на этапе последипломного образования. В процессе выполнения работы разработано информационно-методическое письмо для практических врачей «Бруцеллез: диагностика и лечение», утвержденное Министерством здравоохранения Омской области.
Диссертация выполнена в соответсгвни с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (№ 0120.0601311).
Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на: V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г. Тула, 2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (г. Омск, 2006); 6-й межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летшо СибНИВИ-ВНИИБТЖ (г. Омск, 2007); научно-прахгической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (г. Омск, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня рождения проф. Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, проф. А.Е. Резника «Актуальные вопросы инфекционной патологию) (Казань, 2007); XII, XIII Российских научно-практических конференциях «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007, 2008); международном Евро-Азйатском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Витебск, 2008); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока» (г. Хабаровск, 2008); Российской паучно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных заболеваний Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2008); Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Барнаул, 2009), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики и профилактики хронических зооаптропошзных инфекций» (г. Омск, 2009).
По материалам диссертационных исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом ВАК РФ журнале.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 325 источников (234 - в отечественных и 91 - в иностранных изданиях). Работа иллюстрирована 45 таблицами, 14 рисунками.
