Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клинико-патогенетическая оценка поражения печени у больных бруцеллезом
1.1. Клинико-патогенетическая характеристика поражения печени у больных бруцеллезом 10
1.2. Окислительная модификация белков при различных заболеваниях 15
1.3. Содержание среднемолекулярных пептидов в крови при различных заболеваниях в клинике и эксперименте 19
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клинико-лабораторная характеристика больных бруцелле зом 25
2.2. Методы исследования 39
Глава 3. Состояние портально-печеночного кровотока и системной микроциркуляции у больных бруцеллезом
3.1. Состояние портально-печеночного кровотока у больных бруцеллезом 47
3.2. Состояние системной микроциркуляции у больных бруцеллезом ... 55
Глава 4. Состояние свободно-радикального окисления белков у больных бруцеллезом
4.1. Окислительная модификация белков у больных различными клиническими формами бруцеллеза 60
4.2. Содержание среднемолекулярных пептидов у больных различными клиническими формами бруцеллеза 62
Глава 5. Клинико-биохимическая и инструментальная оценка различных методов лечения больных бруцеллезом
5.1. Состояние портально-печеночного кровотока у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения 64
5.2. Состояние системной микроциркуляции у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения 85
5.3. Состояние окислительной модификации белков и содержание среднемолекулярных пептидов у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения 92
Заключение 101
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Литература 123
- Содержание среднемолекулярных пептидов в крови при различных заболеваниях в клинике и эксперименте
- Состояние системной микроциркуляции у больных бруцеллезом
- Содержание среднемолекулярных пептидов у больных различными клиническими формами бруцеллеза
- Состояние системной микроциркуляции у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бруцеллез в течение долгого времени продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения ряда южных регионов России, в том числе и Республики Дагестан (В.И. Покровский с соавт., 1996, 2000, 2003; Б.Л. Черкасский с соавт., 1996; Н.Д. Ющук с соавт., 1999; Д.Р. Ахмедов, 2000).
Стабильно высокие показатели заболеваемости бруцеллезом среди населения республики наиболее активного возраста, в 30 и более раз превосходящие среднефедеративные, длительная, а зачастую и полная потеря трудоспособности больными, отсутствие эффективных методов лечения и профилактики бруцеллеза определяют необходимость дальнейшего изучения отдельных звеньев его патогенеза (Б.Л. Черкасский, 1994; И.Л. Шаханина с соавт., 1996; В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1999; В.В. Титов, 2000; Г.Г. Онищенко, 2002; А.К. Токмалаев, 2003; G.G. Alton et al., 1986, Z.A. Memish et al., 2004).
Работами ряда авторов доказано, что патологические изменения при бруцеллезе наблюдаются на различных стадиях болезни практически во всех органах и системах (Е.С. Белозеров с соавт., 2000; Д.Р. Ахмедов, 2000; Е.А. Арбулие-ва с соавт., 2000; К. Donald et al., 1993; С.А. Hatipoglu et al., 2004; M. Karakukcu et al., 2004; I. Kocak, 2004; M. Namiduru et al., 2004; G. Taliani et al., 2004; M. Tunc et al., 2004), однако поражение печени отмечается как на ранних этапах формирования бруцеллезной инфекции, так и в более поздние сроки заболевания (Е.С. Белозеров с соавт., 2000, М. Ozden et al., 2004 и др.). В острый период болезни Е.С. Белозеров с соавт. (2000), R. Williams et al. (1982) наблюдали в печени серозные воспалительные изменения, проявляющиеся отеком, полнокровием, признаками дегенеративных процессов. По мере хронизации бруцеллеза патологические процессы в печени усугубляются вплоть до развития хронического пер-систирующего гепатита, а в тяжелых случаях - атрофического цирроза печени.
Осуществление печенью многообразных функций и участие ее в обменных процессах возможны благодаря совершенной системе кровообращения, которое при ее патологии страдает уже на ранних этапах заболевания. При формирова-
-6-. ний патологического процесса в печени сначала наступает сосудистая декомпенсация, а затем уже паренхиматозная (Н.Х. Абдуллаев с соавт., 1980). В этой связи изучение кровообращения в печени на различных стадиях бруцеллеза поможет более полно осветить патологические процессы, происходящие как в печени, так и в целом в организме, а коррекция выявленных нарушений позволит предложить более эффективную схему лечения бруцеллеза.
Цель работы - установить клинико-патогенетическое значение состояния внутрипеченочного кровообращения и свободно-радикального окисления белков у больных различными клиническими формами бруцеллеза для совершенствования терапии/
Задачи исследования:
Изучить особенности течения бруцеллезной инфекции в современных условиях и оценить клинико-функциональное состояние печени у больных различными клиническими формами бруцеллеза.
Определить состояние внутрипеченочного и системного кровообращения у больных различными клиническими формами бруцеллеза.
Оценить интенсивность окислительной модификации белков и содержание среднемолекулярных пептидов у больных различными клиническими формами бруцеллеза.
Установить взаимосвязь клинических проявлений, выявленных нарушений внутрипеченочного и системного кровообращения, содержания окисленных форм белков и среднемолекулярных пептидов у больных различными клиническими формами бруцеллеза.
Разработать методы коррекции выявленных клинико-лабораторных и гемодинамических нарушений у больных бруцеллезом с использованием в комплексной терапии отечественного антиоксидантного препарата пробукола.
Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Дагестанского научного центра РАМН. Тема «Бруцеллез, актуальные вопросы эпидемиологии, па-
тогенеза, клиники, диагностики, лечения и медицинской реабилитации в Республике Дагестан» зарегистрирована во ВНТИ-Центре, № гос. регистрации 0120.0201620.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных различными клиническими формами бруцеллеза отмечается снижение линейной и объемной скоростей артериального и венозного внутрипе-ченочного кровотока, повышение периферического сосудистого сопротивления, наличие венозного застоя и микроциркуляторных нарушений, что позволяет судить об их значении в развитии гипоксии гепатоцитов, сопровождающихся дисбалансом между окислительными и восстановительными процессами, активацией окислительной модификации белков, повышении содержания среднемолекулярных пептидов.
Изменение содержания окисленных форм белка и среднемолекулярных пептидов в плазме крови больных бруцеллезом свидетельствует о наличии сдвигов окислительно-восстановительного равновесия в сторону окисления и позволяет оценить значение процессов свободно-радикального окисления белков в патогенезе различных клинических форм бруцеллезной инфекции.
Включение в комплексную терапию больных различными клиническими формами бруцеллеза отечественного антиоксидантного препарата пробукола способствует нормализации процессов свободно-радикального окисления белков, портально-печеночного и системного кровотока, клиническому выздоровлению или улучшению состояния больных.
Научная новизна. Впервые у больных различными клиническими формами бруцеллеза проведено комплексное изучение окислительной модификации белков и определение содержания среднемолекулярных пептидов в плазме крови. При этом выявлено нарушение окислительно-восстановительного равновесия в сторону окисления и повышение в различной степени уровня эндогенной интоксикации в зависимости от клинической формы бруцеллеза. Установлена связь между клиническими проявлениями, состоянием портально-печеночного крово-
' -8- - . '
тока и интенсивностью свободно-радикального окисления белков у больных различными клиническими формами бруцеллеза.
Впервые предложен метод комплексной терапии больных бруцеллезом с использованием отечественного антиоксидантного препарата пробукола, способствующий нормализации процессов свободно-радикального окисления белков, показателей портально-печеночного, системного кровотока, сокращению сроков клинического выздоровления или улучшения состояния больных и длительности стационарного лечения.
Практическая ценность работы. В результате проведенных комплексных исследований установлена частота вовлечения печени в патологический процесс у больных острым, подострым и хроническим бруцеллезом, что необходимо учитывать при назначении лечения этих больных.
Установленные нарушения интенсивности процессов свободно-радикального окисления белков, состояния портально-печеночного и системного кровообращения и наличие связи между ними позволяют использовать данные параметры как дополнительные критерии оценки течения и прогноза бруцеллезной инфекции, а также эффективности проводимой терапии.
Предложенный метод комплексной терапии больных бруцеллезом с использованием отечественного антиоксидантного препарата пробукола способствует нормализации процессов свободно-радикального окисления белков, состояния портально-печеночного кровотока, сокращению сроков наступления клинического выздоровления или улучшения состояния больных и их стационарного лечения.
Внедрение в практику. Способы определения содержания среднемолеку-лярных пептидов и окисленных форм белка для оценки течения и эффективности терапии больных бруцеллезом были внедрены в работу биохимической лаборатории Республиканского центра инфекционных болезней г. Махачкала. Методы исследования состояния внутрипеченочного и системного кровообращения, комбинированной терапии больных бруцеллезом с включением антиоксидантного препарата пробукола включены в работу отделений Республиканского центра
инфекционных болезней. Лабораторные и инструментальные методы исследований, использованные в работе, включены в план НИР на кафедре с целью изучения патогенеза острых и хронических инфекционных заболеваний, а также центральной научно-исследовательской лаборатории академии. Полученные результаты научных исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5, 6 курсов лечебного, педиатрического факультетов и слушателями факультета последипломного обучения врачей.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 19 научных работ, выполнены 4 рационализаторских предложения.
Апробация диссертационного материала. Результаты исследований доложены на научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999), 3-й Мелодународной научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и производства диагностических питательных тест-систем» (Махачкала, 2001), Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001), Международной научной конференции «Биохимия -медицине» (Махачкала, 2002), V11I съезде Всероссийского общества эпидемиологов и паразитологов (Москва, 2002), на 56-й и 57-й научных конференциях молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002, 2005), 10 Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии: новое в диагностике и терапии» (Махачкала, 2005), заседании научного общества инфекционистов РД (Махачкала, 2005), Юбилейной Республиканской научно-практической конференции, посвященной 30-летию Республиканского Центра инфекционных болезней г. Махачкала (2005).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 300 источников, в том числе 219 отечественных и 81 зарубежного автора. Текст иллюстрирован 37 таблицами, 19 рисунками, 3 микрофотографиями и 6 клиническими примерами.
Содержание среднемолекулярных пептидов в крови при различных заболеваниях в клинике и эксперименте
При объяснении механизмов поражения органов и систем при бруцеллезе основная роль отводится токсико-инфекционным процессам, а также выраженному угнетению клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Е.Н. Афанасьев с соавт., 1982; И.М.Петяев с соавт., 1984; Белозеров Е.С., 1985; Е.А. Арбулие-ва, 1985; А.К. Сулейманов, 1992; В.В. Титов, 2000; G. Pappas et al., 2004).
Известно, что одним из проявлений эндогенной интоксикации является повышение в крови содержания средних молекул (молекул «средней массы», среднемолекулярных пептидов, СМП) - группы веществ преимущественно пептидной природы с молекулярной массой 300-5000 дальтон (С.Г. Галактионов с соавт., 1983; В.В. Николайчик, 1984; А.С. Владыка с соавт., 1987; Г.А. Парфенова с соавт., 1987; И.П. Ашмарин, 1988; В.И. Гудим с соавт., 1989; В.В. Николайчик с соавт., 1989; 1991; А.А. Кишкун с соавт., 1990; И.А. Волчегорский с соавт., 1991, 1995, 1996; М.Я. Малахова, 1995; М.И. Габрилович, 1997; Л.Л. Громашев-ская, 1997; Д.И. Джуртубаева с соавт., 2003; В.Е. Васильева с соавт., 2004; В.В Алабовский с соавт., 2005).
По данным ряда авторов (С.Г. Галактионов с соавт., 1983; 1986; В.В. Ча-ленко, 1991), основным источником образования средних молекул в организме является патологическая белковая деградация в результате гидролиза белков протеазами, причем состав фракций средних молекул зависит от вида патологии, ее течения, характера осложнений, поскольку спектр активирующихся при этом протеаз и кинетические параметры процесса различны. Так, при острых патологических ситуациях (ожоги, перитониты и др.), когда активируются протеазы, содержащиеся в больших концентрациях (плазмин, лейкоцитарные протеазы), процесс носит нестационарный характер, и уровень средних молекул различен на разных стадиях его развития (А.С. Владыка с соавт., 1987; Н.С. Немченко с соавт., 1994). В случае хронических заболеваний поддерживается постоянный уровень средних молекул, по-видимому, вследствие вовлечения в процесс «малых» протеаз плазмы, лизосомальных и экстрализосомальных протеаз и пепти-даз (В. М. Провоторов, 2001).
Работами ряда авторов (С.Г. Галактионов с соавт., 1986; И.А. Горошинская с соавт., 1994; А.Ю. Ковеленов с соавт., 2003; Р.В. Гнатюк с соавт., 2003; С.А. Зинькович с соавт., 2004) определена связь между интенсивностью окислительных процессов в организме и уровнем содержания среднемолекулярных пептидов, из чего можно предположить, что окислительная белковая деградация является одной из причин усиления протеолиза и повышения содержания СМП в плазме крови при различных патологических состояниях, так как усиление сво-боднорадикальных процессов приводит к окислительной модификации белков, которые в дальнейшем служат субстратом для протеолитических ферментов.
Отдельные фракции средних молекул обладают различной биологической активностью: ингибируют эритропоэз, угнетают синтез гемоглобина, вызывают иммунотоксикологические реакции, участвуют в патогенезе нейропатии у больных с уремией, обладают свойствами угнетать глюконеогенез, синтез ДНК, активность РЭС, изменяют проницаемость мембран и мембранный транспорт, нарушают тканевое дыхание, оказывают цитотоксическое действие, повреждая напрямую купферовские клетки печени, вызывают нарушение микроциркуляции и лимфодинамики с развитием шокового легкого и отека легких, оказывают кар-диодепрессивный эффект (В.И.Гудим с соавт., 1989; В.А. Неговский с соавт., 1989; И.А. Волчегорский с соавт., 1995; МЛ. Малахова, 1995; В.Е. Васильева с соавт., 2004; S. Ringoir et al., 1980; G. Severini et al., 1996).
Впервые среднемолекулярные пептиды были выделены из плазмы крови уремических больных, что впоследствии подтвердили многочисленные исследования (Н.И. Габриэлян с соавт., 1981, 1984; В.И. Гудим с соавт., 1989; А.З. Кут-манова, 2001; J. Bergstorm et al., 1978; Н. Asaba et al., 1983). К настоящему времени список заболеваний и физиологических состояний, сопровождающихся накоплением средних молекул в плазме и других биологических жидкостях организма, значительно расширен. Так, исследованиями И.А. Белякова с соавт. (1987) доказано статистически достоверное повышение концентрации молекул средней массы в плазме крови больных в критическом состоянии различной этиологии: при острой почечной недостаточности, терминальной стадии хронической почечной недостаточности, множественных сочетанных травматических повреждениях костей, внутренних органов и крупных сосудов, тяжелых черепно-мозговых травмах, разлитом фибринозно-гнойном перитоните, позднем токсикозе беременных, остром панкреатите. Наиболее выраженное накопление СМП отмечалось у больных с острой почечной недостаточностью, высоким оно оказалось и у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Менее выраженным накопление СМП было при тяжелых травматических повреждениях, перитоните, панкреатите, а также при позднем токсикозе беременных без явлений почечной недостаточности. Полученные результаты можно рассматривать как свидетельство того, что концентрация СМП в крови больных связана с тяжестью состояния.
В литературе имеется много данных о накоплении среднемолекулярных пептидов при ожоговой болезни в тканях мозга, печени, селезенки, в сыворотке крови и других биологических жидкостях в клинике и эксперименте, причем уровень их содержания коррелирует со степенью эндогенной интоксикации (З.А. Тупикова, 1983; 1989; И.М. Маркелов с соавт., 1983; А.С. Владыка с соавт., 1987; В.К. Осипович с соавт., 1988; И.А. Волчегорский с соавт., 1991; Б.М. Вальдман с соавт., 1991; А.А. Алексеев с соавт., 2000).
По данным И.А. Волчегорского с соавт. (1991), уровень СМП в сыворотке крови крыс снижался до минимума на третьи сутки после ожога, затем нарастал, достигая максимальных значений на 14 сутки, исходный уровень содержания СМП отмечался на 21 сутки после ожога.
Аналогичные данные были получены при изучении роли среднемолеку-лярных пептидов в патогенезе травматической болезни (И.П. Ашмарин., 1988; М.В. Гринев с соавт., 1989; А.А. Кишкун с соавт., 1990; , З.С. Сафарян с соавт., 1993; Н.С. Немченко с соавт., 1994;), при тяжелых черепно-мозговых травмах (А.С. Владыка с соавт., 1987; В.В. Николайчик с соавт., 1991).
Состояние системной микроциркуляции у больных бруцеллезом
Известно, что состояние микрососудов конъюнктивы глазного яблока отражает общее состояние сердечно-сосудистой системы (А.И. Струков, 1975; А.Я Бунин с соавт., 1984; R.E. Wells., 1973). Экспериментальными работами E.N. Bloch (1954), проводившего параллельное изучение микроциркуляции в конъюнктиве и во внутренних органах показано, что конюнктивальная микроциркуляция крови отражает общее состояние микроциркуляции в организме. В работах И.Т. Калюжного с соавт. (1984, 1985); О.Ю. Свириденко (1986, 1988), О.П. Островерхова с соавт. (1996); H.V. Nema et al. (1972) и др. выявлены коррелятивные изменения состояния системной и внутрипеченочной микроциркуляции у больных с диффузными заболеваниями печени.
В этой связи с целью изучения состояния микроциркуляторного русла у больных различными формами бруцеллеза нами было проведено исследование конъюнктивальных сосудов темпоральной части глазного яблока. Учитывая, что признаки нарушения микроциркуляции встречались и у практически здоровых людей в пожилом возрасте, из контингента исследуемых больных бруцеллезом были исключены пациенты в возрасте старше 55 лет.
В результате исследования нарушения микроциркуляции были выявлены у всех больных, причем при остром бруцеллезе они были более выражены, чем у больных подострым и хроническим бруцеллезом (микрофото №1,2, 3).
Микрофото №1. Больной М., 32 лет. Диагноз: Острый бруцеллез, средней степени тяжести. 2-й день стационарного лечения. Увеличение в 60 раз. Выраженные нарушения кровотока во всех отделах микроциркуляторного русла. Скудная капиллярная сеть, обширные аваскулярные участки. Повышенная извитость сосудистой сети. КИо -11 баллов.
Микрофото №2. Больной В., 26 лет. Диагноз: Подстрый бруцеллез, средней степени тяжести. 1-й день стационарного лечения. Увеличение в 60 раз. Обеднение капиллярной сети, аваскулярные участки. Повышенная извитость сосудистой сети. Сосудитые узелки. КИо -10 баллов.
Микрофото №3. Больной Н., 36 лет. Диагноз: Хронический бруцеллез, ст. субкомпенсации. 2-й день стационарного лечения. Увеличение в 60 раз. Обширные участки обеднения и за-пустевания капилляров. Большинство капилляров представлено в влде пунктирной линии. Выраженная зернистость кровотока. КИо - 9.
Из всех отделов микроциркуляторного русла наибольшие изменения выявлены в архитектонике венул: извитость была выявлена у 83% больных острым, 76% - подострым и 59% больных хроническим бруцеллезом, неравномерность калибра - у 66, 50 и 43% больных соответственно, аневризмы - у 54, 41 и 22% больных соответственно, запустевание капилляров - у 39, 35 и 29% больных острым, подострым и хроническим бруцеллезом соответственно. Изменения ар-териол встречались с меньшей частотой, в основном в виде неравномерности их диаметра- 36%. Внутрисосудистые изменения в виде агрегации эритроцитов, замедления кровотока, микрозастоя были выявлены у 22% больных острым, 51% -подострым и 58% больных хроническим бруцеллезом. Внесосудистые изменения, проявляющиеся периваскулярным отеком и единичными геморрагиями, были выявлены у 62% больных острым, 57% - подострым и 55% больных хроническим бруцеллезом.
Результаты изучения состояния системного кровотока - определения парциальных конъюнктивальных индексов и суммарного индекса - КИо - представлены в таблице 14 и рис. 11.
Как видно из представленных таблицы и рисунка, у больных различными формами бруцеллеза в наибольшей степени были выражены изменения в сосудистом секторе, хотя все парциальные конъюнктивальные индексы достоверно отличались от показателей в группе доноров. У больных острым бруцеллезом показатели как парциальных, так и общего конъюнктивального индекса были наибольшими из всех групп наблюдаемых больных.
Таким образом, изучение показателей портально-печеночного кровообращения и микроциркуляции крови в сосудах бульбарной конъюнктивы у боль ных различными формами бруцеллеза свидетельствует о замедлении скорости как артериального, так и венозного кровотока в печени, повышении периферического сопротивления сосудов, изменении соотношения артериального и венозного кровообращения в печени; наличии микроциркуляторных нарушений.
Среди наблюдаемых нами больных в максимальной степени эти сдвиги отмечались у больных острым бруцеллёзом, что характеризует наибольшую активность патологического процесса в печени у этой группы больных.
Содержание среднемолекулярных пептидов у больных различными клиническими формами бруцеллеза
Нами было определено содержание СМП в плазме крови у 55 больных острым, 31 подострым и 56 больных хроническим бруцеллёзом. Забор крови для исследования производили при поступлении больных в стационар до начала лечения. Группу сравнения составили 30 практически здоровых лиц - доноров РСПК. Результаты исследования приведены в таблице 16 и рисунке 13.
Как видно из представленных таблицы и рисунка, содержание СМП в плазме крови больных бруцеллёзом достоверно превышало показатели группы доноров, причем максимальное отклонение показателей отмечено у больных острым бруцеллёзом, меньшее - подострым. У больных ХБ и группой доноров различия показателей минимальные, однако, и между ними разница была достоверна. Очевидно, такая динамика содержания СМП отражает выраженность интоксикационного синдрома у больных различными формами бруцеллёза.
Статистическая обработка данных не выявила достоверных отличий содержания СМП у больных острым и подострым бруцеллезом (р 0,05), в то же время они существенно превышали показатели в группе больных хроническим бруцеллезом (р 0,01).
Изучение корреляционной связи между уровнем содержания СМП и клиническими проявлениями бруцеллеза показало наличие прямой корреляционной зависимости между показателями содержания СМП и продолжительности стационарного лечения у наблюдаемых больных острым и хроническим бруцеллезом (Rxy=0,05 и 0,13 соответственно, Р 0,05), длительностью артралгического синдрома у больных хроническим бруцеллезом (Rxy=0,12, Р 0,05).
Таким образом, проведенные исследования показали, что содержание СМП в плазме крови больных различными формами бруцеллёза возрастает по сравнению с донорами, достигая максимума у больных острым бруцеллезом, что соответствует степени выраженности синдрома интоксикации у наблюдаемых больных острым, подострым и хроническим бруцеллезом. Показатели содержания СМП у больных острым, подострым и хроническим бруцеллезом в различных группах имеют достоверные отличия, что можно использовать как диагностический и прогностический критерий для оценки уровня эндогенной интоксикации, направленности патологического процесса, эффективности проводимой терапии.
Наблюдаемые нами больные различными клиническими формами бруцеллеза получали традиционное лечение: антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующую терапию, физиотерапию.
В соответствии с целью и задачами проводимого исследования все наблюдаемые нами больные методом случайной выборки были разделены на две группы: контрольную, получающую традиционную терапию, и основную, в которой больные, помимо традиционного лечения, получали отечественный препарат пробукол, обладающий антиоксидантным действием, внутрь по 0,5 2 раза в день в течение всего срока стационарного лечения (3-4 недели) (В.З. Ланкин с соавт., 1993; А.К. Тихадзе с соавт., 1997; А.Н. Закирова с соавт., 1998; А.Н. Окороков, 1998).
Продолжительность клинических симптомов бруцеллеза у больных основной и контрольной группы представлена в таблице 17.
Как видно из таблицы 17, у больных основной группы продолжительность основных клинических симптомов была меньшей, чем в контрольной группе. Длительность стационарного лечения больных различными клиническими формами бруцеллезом в контрольной горуппе достоверно превышала таковую у больных острым, подострым и хроническим бруцеллезом, относившимся к основной группе, на 2-3 дня.
Для иллюстрации клинической эффективности использованных методов лечения приводим краткие выписки из историй болезни. 1. Больной Б., 30 лет, И.Б.№ 1260/301, поступил в бруцеллезное отделение РЦИБ 29.03.01 с диагнозом: острый бруцеллез, тяжелое течение. Жаловался на повышение температуры, выраженную потливость, головные боли, слабость, боли в коленных, тазобедренных, плечевых, голеностопных суставах, больше слева. Из анамнеза: болеет около двух месяцев, лечился в районной больнице, отмечал некоторое улучшение, однако вскоре состояние вновь ухудшилось. В хозяйстве больной содержит большое количество овец, среди которых отмечались случаи самопроизвольных выкидышей и мертворождений, употребляет молочные продукты домашнего приготовления.
При поступлении состояние больного тяжелое, температура — 39,0С, положение в постели активное. Кожные покровы гиперемированы, влаэюные. Подчелюстные лимфоузлы величиной с горошину. Суставы объективно не деформированы, отеков нет. Движение в левом голеностопном суставе ограничено, пальпация сустава болезненна. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот при пальпации мягкий. Печень мягко-эластичной консистенции, увеличена (размеры по Курлову 14,5x11x8 см), болезненна при пальпации. Селезенка выступает на 0,5-1 см. Cor-тоны ясные, ритмичные. А/Д - 130/80 мм рт. ст. Ps — 72 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, ЧДД— 18 в минуту. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез в норме.
Состояние системной микроциркуляции у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения
Исследование микроциркуляции у наблюдаемых нами больных бруцеллезом после лечения позволило выявить изменения ее состояния, проявляющиеся достоверным снижением как парциальных, так и, соответственно, суммарных конъюнктивальных индексов у больных по сравнению с таковыми до лечения, что отражено в табл. 33-35 и рис. 18.
Как видно из таблиц 33-35 и рис. 18, как до, так и после лечения наибольшие изменения состояния системной микроциркуляции сохраняются у больных острым бруцеллезом, в меньшей степени они выражены у больных подострым и хроническим бруцеллезом. Анализируя показатели конъюнктивальных индексов в основной и контрольной группе, можно сказать, что у больных основной группы имеет место более выраженное снижение величины конъюнктивальных индексов и приближение их показателей к результатам исследования группы доноров, чем в контрольной группе, однако ни в одном случае нами не было отмечено их нормализации, что свидетельствует об отсутствии полного восстановления состояния микроциркуляции у больных бруцеллезом при наличии клинического улучшения или выздоровления и требует продолжения лечебно-реабилитационных мероприятий.
Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о том, что у больных острым, подострым и хроническим бруцеллезом, в комплексную терапию которых был включен пробукол, клинические симптомы бруцеллёза имели меньшую продолжительность, чем у больных контрольной группы. Количественные показатели кровотока по сосудам печени отличались от показателей у больных в контрольной группе, и после лечения большинство их достоверно не отличались от показателей в группе доноров.
Резюмируя представленные результаты проведенных исследований можно сделать вывод, что включение пробукола в комплексную терапию больных различными клиническими формами бруцеллёза способствует скорейшему клиническому выздоровлению или улучшению состояния больных, нормализации состояния портально-печеночного кровотока и системной микроциркуляции.
В качестве иллюстрации клинической эффективности использованных методов лечения, подтвержденной динамикой показателей портально-печеночного кровотока и системной микроциркуляции, приводим краткие выписки из историй болезни.
1. Больная X., 54 лет, ИБ №18/11/430, поступила в бруцеллезное отделение РЦИБ 07.05.01г. Диагноз: подострый бруцеллез, средней степени тяжести. При поступлении больная жаловалась на боли во всех крупных суставах, особенно в коленных, общее недомогание, слабость, потливость (особенно в вечернее время), плохой сон.
Из анамнеза: болеет около 4 месяцев. В домашнем хозяйстве содержит крупный и мелкий рогатый скот, за которым сама ухаживает. Употребляет молочные продукты домашнего приготовления.
При поступлении больной состояние средней тяжести, температура — 37,4С сознание ясное, положение в постели пассивное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Коленные суставы отечны, болезненны при пальпации, движения ограничены, другие суставы объективно — без изменений. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот при пальпации вздут, безболезнен. Печень мягко-эластичной консистенции, слегка болезненна при пальпации. Размеры печени по Курлову: 14-11-9 см. Cor — тоны приглушенные, ритмичные, артериальное давление 135/80 мм рт. ст., Ps — 64 ударов в минуту, слабого наполнения. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: Общий анализ крови: НЪ — 122 г/л; эр. — 4,2 х 1012/л, лейк. - 6,2 х 10 /л; Э — 1%; пал. — 1%; сегм. — 60%; лимф. -34%; м — 4%. СОЭ — 21 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый; прозрачность полная; реакция кислая; белок — отр.; удельный вес — 1012; эпит. кл. - ед.; лейкоциты — 1-2 в поле зрения. Общий анализ кала — без патологии. Биохимический анализ крови: билирубин - 4,8 мкмоль/л; АлАТ — 0,09 ммоль/лхч; АсАТ — 0,21 ммолъ/лхч; тимоловая проба — 3,5 ед. Реакция Хедделъсона —резко положительная, реакция Райта положительна в титре 1:100; проба Бюрне отрицательная.
Содержание САШ — 1,68 г/л, ОМБ: исходное окисление: 2,4 нМоль/мг белка, спонтанное окисление: 4,0 нМоль/мг белка, индуцированное окисление: 48,9 нМоль/мг белка.
Эхогепатография: печень сохраняет свою форму, 15 см. Контур четкий, паренхима однородная. ДЖХ свободны. Холедох —0,6 см. Ж/пузырь 3,4x5,2 см, подвижен, свободен, сосудистый рисунок сохранен. В паренхиме печени опреле-ляются множественные эхогенные образования диаметром 3-5 мм. Режим допплерографии: общая печеночная артерия: диаметр: 0,45 см, характер кровотока—магистральный, скорость кровотока: максимальная — 55,1 см/с, минимальная — 18,8 см/с, средняя -27,8 см/с, собственная печеночная артерия: диаметр: 0,43 см, скорость кровотока: максимальная — 31,3 см/с, минимальная - 12,1 см/с, средняя — 23,4 см/с, воротная вена: диаметр: 0,85 см, характер кровотока — гепатопетальный, трехфазный, скорость кровотока: максимальная — 14,5 см/с, минимальная — 11,5 см/с, средняя — 12,5 см/с, печеночная вена: диаметр: 0,7 см, скорость кровотока: максимальная — 14,1 см/с, минимальная — 6,0 см/с, средняя - 8,5 см/с.
