Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Характеристика заболеваемости шигеллёзами и сальмонеллезами 9
1.2. Чувствительность к антибиотикам возбудителей дизентерии и сальмонеллёза 16
1.2.1. Чувствительность к антибиотикам шигелл 17
1.2.2. Чувствительность к антибиотикам сальмонелл 29
1.3. Механизмы устойчивости к антибиотикам и возможности ее преодоления 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
Глава 3. Клиническая характеристика шигеллёзов и сальмонеллёзов 48
Глава 4. Характеристика чувствительности к антибиотикам клинических штаммов шигелл и сальмонелл 63
4.1. Чувствительность к антибиотикам шигелл, циркулирующих в городе Саратове 63
4.2 Чувствительность к антибиотикам сальмонелл, циркулирующих в городе Саратове 69
Глава 5. Влияние Трилона Б на лекарственную устойчивость и ее формирование у шигелл и сальмонелл 73
5.1. Влияние Трилона Б на устойчивость к антибиотикам клинических штаммов шигелл и сальмонелл 73
5.2. Влияние Трилона Б на формирование лекарственной устойчивости у клинических штаммов шигелл и сальмонелл 79
Заключение 85
Выводы 97
Список литературы 99
- Чувствительность к антибиотикам шигелл
- Клиническая характеристика шигеллёзов и сальмонеллёзов
- Чувствительность к антибиотикам шигелл, циркулирующих в городе Саратове
- Влияние Трилона Б на формирование лекарственной устойчивости у клинических штаммов шигелл и сальмонелл
Чувствительность к антибиотикам шигелл
Изучение Б.АХараниным (13) чувствительности к антибиотикам шигелл, циркулирующих на территории Горьковской области за длительный промежуток времени (1974 - 1985 годы) позволило установить следующую динамику уровня антибиотикорезистентности шигелл. Наибольшая чувствительность выявлена к неомицину и мономицину, резистентных к этим антибиотикам было всего 0,3% - 5,5% от изученных штаммов, наряду с этим в отдельные годы было зарегистрированно много слабочувствительных штаммов (к примеру в 1981 таких штаммов оказалось 96,6% и 53,4% соответственно). С 1974 года резистентных к хлорамфениколу штаммов, становилось с каждым годом все меньше (1974 год - 81,4%, 1982 - 25,3%). К I стрептомицину и тетрациклину выявлены в основном устойчивые или слабо чувствительные штаммы (суммарно 79,3% - 99,1%). Чувствительность к эритромицину была непостоянной в разные годы (количество резистентных штаммов І колебалось от 2,8% до 25,3%). Ристомицин, олеандомицин, метициллин, новобиоцин были практически неэффективны в большинстве случаев отмечалась чувствительность микроорганизмов к ампициллину (83,1 %), карбенициллину (85,6%), гентамицину (83,9%), полимиксину М (93%); к канамицину были устойчивы всего 1,8% штаммов (1976-1978 годы). Для резистентности к антибиотикам шигелл было характерно развитие множественной устойчивости. Полирезистентные штаммы составили 96,5% (от 88,5% до 99,4%), преобладала устойчивость к 2 - 5 антибиотикам, а в последние годы к 6 и более препаратам. С.Б.Юшкевич и соавторы (72) при исследовании чувствительности к антибактериальным препаратам шигелл в 70-х годах получили следующие результаты: S.sonnei чувствительны к тетрациклину в 16,5%, левомицетину - в 69,9%, канамицину - в 76,6%, полимиксину - в 55%, неомицину - в 53,2%, мономицину - в 52,5%; S.flexneri чувствительны к тетрациклину в 36,1%, левомицетину - в 58,7%, канамицину - в 50%, полимиксину - в 50%, неомицину - в 56,5%, мономицину 59,5%. В 1987-1988 годах по данным В.А.Шендеровича и соавторов (69) в Каракалпакии все выделенные штаммы шигелл были чувствительными к цефотаксиму (МПК 0,25 мкг/мл), отмечен и достаточно высокий уровень чувствительности к цефалоридину. МПКэо полимиксина В составляла 8 мкг/мл, МПК50 - 2 мкг/мл. Большинство культур было чувствительно к гентамицину. Большая часть шигелл устойчива к тетрациклину, левомицетину и стрептомицину. Из «старых» препаратов достаточно высокой эффективностью в отношении выделенных шигелл обладали неомицин и канамицин (MTIKso, МПК90 8 мкг/мл). Большинство штвттят циркулирующих штаммов было устойчиво к ампициллину, карбенициллину, эритромицину и рифампицину. В Нижегородском регионе в 1986 - 1989 годах (12) шигеллы были чувствительны к гентамицину в 91,9%, канамицину в 89,5%, карбенициллину в 87,3%, неомицину в 87,3%, левомицетину в 80,1%, ампициллину в 80,1% и устойчивы к стрептомицину (99,4%), тетрациклину в 97,2%, доксициклину в 96,6%. Полирезистентность отмечалась в 98,4% случаев, при этом к двум антибиотикам - в 2%, к 3 - в 75,6%, к 4 - в 12,3%, к 5 - в 3%, к 6 - в 4,6%, к 7 - в 1% случаев. Наиболее часто отмечался спектр Stmc-Oc-Mc-Dc - в 75,6% случаев. В Ленинграде и Ленинградской области Н.С.Козловой (23) было выявлено следующее: среди шигелл Зонне в 1984 - 1989 годах по сравнению с 1971 - 1976 годами в 2,5 раза уменьшился удельный вес штаммов, устойчивых к хлорамфениколу, и в 13 раз увеличилось количество культур, резистентных к ампициллину; большинство штаммов было устойчиво к 2 (44,4%) и 5 (37,5%) антибиотикам; маркеры Tc-Stm встречались в 47,2% (среди шигелл Зонне - в 55,8%), Amp-Carb-Chphc-Stm в 39,9% (среди шигелл Зонне -в 30,9%, Флекснера - в 83,8%); показатели резистентности дизентерийных бактерий Зонне и Флекснера составили соответственно: к стрептомицину 93,8% и 94,9%, тетрациклину 92,2% и 89,7%, карбенициллину 37,8% и 89,7%, ампициллину 37,8% и 89,7%, хлорамфениколу 35,7% и 84,6%; выявлена высокая активность в отношении шигелл гентамицина, рифампицина, налидиксовой и оксолиновой кислот. По данным З.В.Шишкиной и соавторов (71), все выделенные в 1986 - 1987 годах в Ижевске штаммы шигелл обладали множественной резистентностью к антибактериальным препаратам; все штаммы проявляли резистентность к хлорамфениколу, устойчивость к ампициллину выявлена в 28,5%, стрептомицину в 57%, фуразолидону 71,6%, энтеросептолу и интестопану в 85,7%, тетрациклину в 78,8%, мономицину в 71,1%, канамицину в 65,3%, полимиксину в 19,2%, гентамицину в 22,5% случаев; отмечена высокая чувствительность шигелл к налидиксовой кислоте. Данные Н.И.Романенковой и соавторов (50) свидетельствуют о том, что циркулировавшие в 90-е годы штаммы шигелл характеризовались множественной устойчивостью к антибиотикам; отмечено значительное расширение спектра антибиотикорезистентности у шигелл Флекснера. Д.П.Гладилин и соавторы приводят данные о том (15), что среди шигелл, циркулирующих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, 99,1% штаммов оказались устойчивыми к двум и более препаратам, наиболее распространены маркеры резистентности Amp-Carb-Chphc-Stm (у шигелл Флекснера - в 96,2%, у шигелл Зонне - в 54,8%), прослеживается тенденция к увеличению числа полирезистентных штаммов, особенно среди шигелл Зонне, с одновременным расширением спектров антибиотикорезистентности и включением в них новых антибиотиков, таких как амикацин и ряд цефалоспоринов II и III поколения. Высокую активность в отношении шигелл проявляли нитроксолин, производные фторхинолонов, некоторые цефалоспорины Ш поколения ( цефтриаксон, цефтазидим) и комбинация сульбактам/цефоперазон, к которым были чувствительны все изученные штаммы шигелл. По данным Н.С.Козловой и соавторов (30), в 1989 - 1995 годах среди шигелл, выделенных из различных источников в Санкт-Петербурге и Лениградской области 97% штаммов были устойчивы к действию одного и более препаратов, уровни МПК антибиотиков составляли от 16 до 1024 мкг/мл. Для шигелл Зонне наиболее характерным являлся спектр устойчивости Tc-Stm-Dc, который был выявлен почти у трети устойчивых штаммов (в 29%), для шигелл Флекснера -Amp-Carb-Chph и Tc-Dc Stm (72% от числа резистентных культур). В исследованиях С.Е.Филичкина и Г.И.Васильевой (67) показано, что в 1995 году среди штаммов шигелл Зонне и Флекснера отмечалась устойчивость соответственно к хлорамфениколу 95% и 91,1%, тетрациклину 34,4% и 51,9%, мономицину 4,9% и 5%, неомицину 5% и 5%, канамицину 1,2% и 0%, полимиксину 0% и 2%, эритромицину 75,6% и 39%. Л.С.Страчунский и соавторы (59) приводят следующие данные о чувствительности штаммов шигелл в Смоленской области в 1998 - 1999 годах: из протестированных штаммов более 95% оказались устойчивыми к тетрациклину и триметоприму/сульфаметоксазолу, несколько меньшее количество (74,5%) - к хлорамфениколу. К ампициллину и ампициллину/сульбактаму были резистентны 65% и 63,7% штаммов соответственно. Резистентными и умеренно резистентными как к ампициллину, так и к ампициллину/сульбактаму были 95,5% штаммов S.flexneri, устойчивыми к триметоприму/сульфаметоксазолу - 96,6%, к хлорамфениколу - 93,2%, к тетрациклину - 97,7%. У S.sonnei уровень резистентности к ампициллину и ампициллину/сульбактаму составил 26,1% и 23,2% соответственно, к хлорамфениколу - 50,7%, к тетрациклину - 92,8%, к триметоприму/сульфометоксазолу - 94,2%. Все штаммы оказались чувствительными к налидиксовой кислоте, норфлоксацину, ципрофлоксацину и цефотаксиму. Среди штаммов S.flexneri наиболее часто встречался фенотип резистентности Amp-Amp/Sbmp/Smx-Chphc (87,5%), в то время как среди S.sonnei самыми частыми были Tmp/Smx-Chphc (37,7%) и Tmp/Smxc (30,3%) фенотипы. К двум и более антибиотикам обладали устойчивостью 96,8% шигелл, к 3 и более - 82,2%, к 4 и более - 63,7%. Только один штамм S.sonnei оказался чувствительным ко всем препаратам. Л.И.Ахметова и С.М.Розанова (5) приводят данные о том, что в Екатеринбурге среди штаммов S.flexneri и S.sonnei, выделенных в июне - сентябре 1999 года были резистентны соответственно к ампициллину 98,2% и 4,9%, ампициллину/сульбактаму 49,1% и 2,4%, тетрациклину 87,8% и 64,1%, триметоприм/сульфометоксазолу 73,6%» и 97,6%; штаммов, устойчивых к действию цефотаксима, цефтриаксона, ципрофлоксацина, норфлоксацина не выявлено.
Клиническая характеристика шигеллёзов и сальмонеллёзов
Одним из элементов надзора за заболеваемостью кишечными инфекциями, в частности шигеллёзами и сальмонеллёзами, является изучение их клинического течения и этиологической структуры. В связи с этим представляют интерес современные данные по этиологической структуре и клиническому течению шигеллёзов и сальмонеллёзов среди детей в г. Саратове. Нами было проанализировано 685 историй болезни детей, поступивших в ММУ «1-я детская инфекционная клиническая больница» г. Саратова по поводу кишечной инфекции в 1998 - 1999 годах, у которых при бактериологическом обследовании были выделены шигеллы или сальмонеллы.
Анализ нозологической структуры кишечных инфекций, вызванных патогенными энтеробактериями (таблица 3.1), свидетельствует о том, что в 1998 - 1999 годах в г. Саратове отмечается некоторое превалирование шигеллёзов (59,8%). В качестве этиологических агентов выступали S.sonnei (31,5%), S.flexneri (28,3%), S.typhimurium (22,5%) и S.enteritidis (17,7%). Сальмонеллы других сероваров, равно как S.boydii и S.dysenteriae, не выделялись. Выраженного преобладания того или иного этиологического агента как при шигеллезах, так и при сальмонеллезах не выявлено.
Согласно общепринятой классификации все шигеллезы и сальмонеллезы были разделены по тяжести заболевания на легкие, среднетяжелые и тяжелые. К лёгким формам шигеллёзов и сальмонеллёзов относили случаи, протекавшие без или с незначительно выраженными симптомами интоксикации, температурой в пределах субфебрильных цифр, рвотой 1-2 раза в сутки, частотой стула до 3 - 8 раз в сутки. К среднетяжелым - с умеренно выраженными симптомами интоксикации или эксикоза (вялость, снижение аппетита, сухость слизистых оболочек), температурой до 38 - 39С, рвотой 2-5 раз в сутки, стулом с патологическими примесями до 10 - 15 раз.
К тяжёлым - с наличием выраженных симптомов интоксикации, токсикоза с эксикозом до 2 - 3 степени, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, гипертермией, частой, неукротимой рвотой, учащением стула до 15 и более раз в сутки, клиническими проявлениями нейротоксикоза и инфекционно-токсического шока (62, 64, 66).
Распределение больных в 1998 - 1999 годах по возрасту и тяжести течения болезни было следующим (таблицы 3.2 и 3.3).
Среди больных шигеллезом Зонне дети в возрасте до 1 года составляли небольшое количество (6,5%). В основном данная нозологическая форма регистрировалась у пациентов 3 - 7 и 7 -15 лет (соответственно 34,7% и 33,4%) и несколько реже в группе больных 1 - 3 летнего возраста (25,4%). Отмечено преобладание пациентов со среднетяжелыми формами болезни - 76,8%.
При сравнении с шигеллезом Зонне среди детей, больных шигеллезом Флекснера значительная часть случаев так же пришлась на возрастные группы 3-7 лет (31,4% ) и 7 - 15 лет (38,1%). Пациентов 1 - 3 летнего возраста было меньше - 18,6%, и до 11,9% увеличилось количество больных первого года жизни. В большинстве случаев так же регистрировались среднетяжелые формы заболевания (73,2%). Однако по сравнению с шигеллезом Зонне отмечалось уменьшение количества легких (2,6%) и увеличение - тяжелых (24,2%о) форм болезни.
Среди больных сальмонеллёзом, вызванным S.typhimurium, в отличие от больных шигеллезами Зонне и Флекснера преобладали пациенты в возрасте до 3-х лет. Причем дети в возрасте до 1 года составляли 61%. При анализе форм тяжести течения болезни обращает на себя внимание тот факт, что у трети (33,7%) больных регистрировалась тяжелая форма, а в 4,5% случаев был зарегистрирован летальный исход заболевания.
Среди пациентов с сальмонеллёзом, вызванным S.enteritidis, распределение по возрасту было более равномерным. На возрастные группы 0-12 месяцев и 1 - 3 лет пришлось соответственно 21,5% и 22,3% случаев, а больных в возрасте 3 - 7 лет и 7 -15 лет было несколько больше - 27,3% и 28,9% случаев соответственно. По форме тяжести болезни большинство случаев, как и при других изученных нозологических формах, было отнесено к среднетяжелой - 82,7%.
Таким образом шигеллёзы и сальмонеллёз, вызванный S.enteritidis, чаще отмечались у детей среднего и старшего возраста (3-15 лет), тогда как сальмонеллёз, вызванный S.typhimurium, регистрировался в основном у детей младшего возраста (первых трёх лет жизни). При всех нозологиях наиболее часто регистрировались среднетяжёлые формы заболеваний (60,3% - 82,7%). Однако необходимо отметить факт большого количества тяжёлых форм при шигеллёзе Флекснера (24,2%) и сальмонеллёзе, вызванном S.typhimurium (33,7%). Это заставляет с особой настороженностью относиться к пациентам у которых кишечная инфекция вызвана вышеуказанными микроорганизмами.
Представляет интерес полученная нами информация о сроках поступления и длительности пребывания больных в стационаре (таблица 3.4). При изученных нозологических формах нами были зарегистрированы различные сроки поступления пациентов в стационар. Среднее значение этого показателя было наименьшим у детей с шигеллезом Зонне и равнялось 2,16 дня. При сальмонеллёзе, вызванном S.enteritidis, больные поступали в больницу практически в те же сроки - 2,79 дня. На сутки позднее, чем при шигеллёзе Зонне, в приемном отделении оказывались дети, у которых в дальнейшем в качестве этиологического агента были выявлены S.flexneri (3,16 дня). И, наконец, пациенты с сальмонеллёзом, вызванным S.typhimurium, поступали в наш стационар на четвертый день (4,32 дня) от начала заболевания.
Интересно, что средние сроки пребывания в больнице по возрастанию расположились в том же порядке (по нозологическим формам), в каком они располагались по срокам поступления в стационар (таблица 3.4). При шигеллезе, вызванном S.sonnei, и сальмонеллезе, вызванном S.enteritidis пациенты находились в стационаре соответственно в среднем 10,58 и 10,78 дня. Несколько большим этот показатель при шигеллезе Флекснера (12,99 дня). Особняком стоят пациенты с сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium. При этой нозологии средняя длительность пребывания в стационаре составила 17,7 дня.
Таким образом, при кишечных инфекциях, вызванных S.sonnei, S.flexneri и S.enteritidis больные поступали в стационар на 2 - 3 день от момента заболевания. Длительность пребывания в стационаре при этих нозологиях составила 10-13 дней. При сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium, пациенты прибывали в стационар на 4 день от момента начала заболевания и находились в больнице в течение 17-18 дней.
У обследованных больных патогенные агенты выделялись в основном при взятии фекалий на бактериологическое исследование в 1 - 3 день нахождения пациентов в стационаре (72,2% -91,7% случаев). Однако отмечался первичный положительный результат и при взятии фекалий на исследование в более поздние сроки, особенно при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium - в18,8% случаев (таблица 3.5).
Количество больных, у которых регистрировалось тяжёлое состояние в течение болезни, было различным в зависимости от этиологического агента, вызвавшего кишечную инфекцию (таблица 3.4). При шигеллезе Зонне тяжелое состояние в течение заболевания отмечалось у 28,2% больных, при шигеллезе Флекснера - у 46,9%, при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium - у 61,7%, при сальмонеллезе, вызванном S.enteritidis - у 43% пациентов. Отмечена также различная продолжительность регистрации такого состояния. Так, у больных с шигеллёзом Зонне и сальмонеллёзом, вызванным S.enteritidis тяжелое состояние регистрировалось в течение 2-3 дней. При шигеллезе Флекснера тяжелое состояние сохранялось в течение 4-5 дней.
Наибольшая средняя продолжительность тяжелого состояния в течение болезни отмечена при сальмонеллезе, вызванном S. typhi murium - 7,66 дня. Таким образом, тяжелое состояние в течение болезни чаще отмечалось (у 61,7% пациентов) и регистрировалось в течение длительного времени (7,66 дня) при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium.
Одним из параметров, характеризующих течение заболевания, является вид кишечного синдрома и длительность его сохранения (таблицы 3.4 и 3.5). При шигеллезе Зонне заболевание наиболее часто протекало с синдромом энтероколита (67,6%). У больных с шигеллёзом Флекснера среди отмеченных кишечных синдромов преобладали энтерогемоколит (51,5% случаев) и энтероколит (39,2%). У больных с сальмонеллёзом, вызванным S.enteritidis, ведущими проявлениями кишечной дисфункции являлись энтероколит в (40,5% случаев) и гастроэнтероколит (33,1%). При сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium, основными кишечными синдромами были энтероколит (46,7%) и энтерогемоколит (28,6%) (таблица 3.5).
Чувствительность к антибиотикам шигелл, циркулирующих в городе Саратове
В данном исследовании проведено изучение чувствительности 121 штамма шигелл к гентамицину, ампициллину, нитрофурантоину, цефалотину, хлорамфениколу, тетрациклину. Такой набор антибактериальных препаратов обусловлен тем, что в него включены препараты для лечения кишечных инфекций как использующиеся в нашем стационаре в настоящее время, так и применявшиеся ранее. Полученные данные в отношении шигелл приведены в таблицах 4.1. - 4.3.
Как видно из приведённых в таблице 4.1. данных, большинство (80 - 90%) выделенных штаммов шигелл Флекснера были чувствительны к нитрофурантоину и гентамицину, треть (33,3%) - к цефалотину, единичные культуры - к хлорамфениколу и тетрациклину. Штаммов, чувствительных к ампициллину, среди изученных нами культур не обнаружено. Соответственно 86,7 - 96,7% штаммов S.flexneri были устойчивы к хлорамфениколу, тетрациклину, ампициллину, половина (50%) - к цефалотину. Хотя, как указано выше, 80% культур были чувствительны к гентамицину, 13,3% были устойчивы к этому антибиотику, а устойчивость к нитрофурантоину обнаружена лишь у 6,7% культур.
Штаммов, чувствительных ко всем препаратам, не было. Среди устойчивых культур S.flexneri выявлено 10 спектров резистентности, которые включали от 2 до 5 препаратов. 80,1% изученных штаммов распределились среди четырёх фенотипов, характеризующихся резистентностью к 3 - 5 препаратам. Устойчивые штаммы распределились следующим образом: к одному препарату резистентных возбудителей не выявлено, к двум резистентно 6,7%, к трем - 50%, к четырем - 30% и к пяти - 13,3% исследованных штаммов (таблица 4.2.).
Маркеры устойчивости отмечены ко всем антибактериальным препаратам (таблица 4.3.). Преобладающими резистоварами, на долю которых приходится две трети всех культур, были Ampc-Chph (40%) и Ampc-Chph-Cfl (26,7%). Другие резистовары встречались значительно реже (3,3 - 6,7%). Можно полагать, что резистовар Атр-Тс обогащается новыми маркерами (Chph, Cfl, Gm, Nf), что ведёт к появлению новых резистоваров.
Таким образом, изолятов S.flexneri, чувствительных ко всем использованным в работе антибактериальным препаратам не обнаружено. Наиболее часто встречалась устойчивость к 3 - 4 антибиотикам. Подавляющее большинство исследованных штаммов S.flexneri были устойчивы к ампициллину, тетрациклину и хлорамфениколу; в тоже время они сохраняли чувствительность к нитрофурантоину и гентамицину.
При исследовании отношения к антибиотикам шигелл Зонне установлено, что большинство (83,9 - 98,2%) изученных культур были чувствительны к нитрофурантоину, гентамицину и хлорамфениколу и две трети штаммов - к цефалотину. Единичные (0,9%) штаммы проявляли чувствительность к тетрациклину и не было выявлено ни одного штамма, чувствительного к ампициллину. Соответствующим образом 92,9 - 95,5 % изученных культур были устойчивы к тетрациклину и ампициллину, 9,8 - 15,1% - к гентамицину, цефалотину, хлорамфениколу и всего 1,8% штаммов шигелл Зонне устойчивы к нитрофурантоину (таблица 4.1.).
Штаммов, чувствительных ко всем препаратам не было. Среди устойчивых культур S.sonnei выделено 13 спектров резистентности, включавших от 1 до 5 препаратов К одному препарату оказалось устойчиво 8,9%, к двум - 63,4%, к трем -21,4%, к четырем - 4,5% и к пяти - 1,8% исследованных штаммов (таблица 4.2.). Преобладающими резистоварами, на долю которых приходится более 80% всех культур S.sonnei, были Атр-Тс (60,7%), а так же Ampc-Chph (8,9%), Ampc-Cfl (7,1%) и Ampc-Gm (5,4%). Можно полагать, что преобладающий резистовар Атр-Тс пополняется новыми маркерами (Chph, Cfl, Gm, Nf) за счет чего и происходит формирование новых резистоваров (таблица 4.3.).
Таким образом, среди S.sonnei наиболее часто встречалась устойчивость к 2 - 3 антибиотикам; все исследованные штаммы S.sonnei были устойчивы к ампициллину и тетрациклину, сохраняя чувствительность к нитрофурантоину и гентамицину.
При сравнении полученных данных по чувствительности шигелл Зонне и Флекснера к антибактериальным препаратам (таблица 4.1) отмечено следующее. S.flexneri и S.sonnei были в большинстве случаев чувствительны к гентамицину (80% и 86,6%) и нитрофурантоину (90% и 98,2%), устойчивы к ампициллину (95,5% и 96,7%) и тетрациклину (92,9% и 96,7%). В то же время чувствительность этих видов шигелл существенно различалась. Чувствительных к цефалотину шигелл Зонне было в 2 (68,8%), а к хлорамфениколу - в 25 раз (83,9%) больше, чем шигелл Флекснера (соответственно 33,3% и 3,3%). Исследованные виды шигелл отличались и по количеству штаммов, резистентных к действию нескольких антибактериальных препаратов (таблицы 4.2). Если большинство изолятов S.flexneri обладали устойчивостью к 3 - 5 (93,3%) препаратам, то S.sonnei - к 2 - 3 (84,8%) препаратам. При сравнении данных таблицы 4.3 выявлено, что шигеллы Флекснера обладают маркёрами резистентности (Amp-Cfl, Tc-Chph-Cfl, Ampc-Chph-Gm-Nf, Ampc-Chph-Cfl-Nf), которых нет у шигелл Зонне. В свою очередь шигеллы Зонне несут маркёры, отсутствующие у шигелл Флекснера (Amp, Тс, Tc-Chph, Tc-Cfl, Ampc-Gm, Ampc-Gm-Nf, Ampc-Cfl-Nf). При наличии тех или иных маркёров устойчивости у обоих видов шигелл наиболее выраженные различия между S.flexneri и S.sonnei выявлены по наличию следующих маркеров: Атр-Тс (3,3% и 60,7%), Ampc-Chph (40% и 8,9%), Ampc-Chph-Cfl (26,7% и 0,9%). Таким образом, между шигеллами Флекснера и Зонне выявлены различия в чувствительности к одним и тем же антибактериальным препаратам, количеству штаммов, устойчивых к действию нескольких антибактериальных препаратов, наличию тех или иных маркёров резистентности и их процентному соотношению. Базовым резистоваром S.flexneri и S.sonnei является вариант Атр-Тс. На его основе формируется большинство (10) других резистоваров.
Влияние Трилона Б на формирование лекарственной устойчивости у клинических штаммов шигелл и сальмонелл
Для исследования влияния Трилона Б на формирование лекарственной устойчивости у шигелл и сальмонелл мы пассировали (проведено 10 пассажей) 8 штаммов сальмонелл (три - S.typhimurium и пять - S.enteritidis) на средах с нетилмицином (0,25 МПК) и параллельно нетилмицином и Трилоном Б в субингибирующей концентрации (500 мкг/мл) и 7 штаммов шигелл (четыре sonnei и три - S.flexneri) с гентамицином (0,25 МПК) и гентамицином и Трилоном Б (в концентрации 250 мкг/мл) В опытах с сальмонеллами получены следующие результаты (таблица 5.5).
МПК для штамма S.typhimurium № 821 при пассажах на средах как с одним антибиотиком, так и с нетилмицином и Трилоном Б совпадали и составили 0,5 мкг/мл после первого и второго пассажей, 1 мкг/мл после третьего, 2 мкг/мл после четвертого - шестого, 4 мкг/мл после седьмого, 16 мкг/мл после восьмого и девятого и 32 после десятого пассажа. КТРУ в конце опыта был равен 1.
При культивировании штамма S.enteritidis № 90 в первые два пассажа на среде с антибиотиком величина МПК не изменялась и оставалась равной 0,5 мкг/мл. В дальнейшем до десятого пассажа значение МПК прогрессивно нарастало и составило после 10 пассажей 32 мкг/мл. При инкубации в средах, содержащих нетилмицин и Трилон Б, величина МПК после первых четырёх пассажей не менялась (0,5 мкг/мл). После пятого - девятого пассажей она увеличивалась, но оставалась в два раза ниже, чем при пассажах на средах с одним антибиотиком. Однако к концу эксперимента после десятого пересева величина МПК резко возросла и составила 32 мкг/мл. Соответственно и КТРУ в конце опыта оказался равен 1.
Для штамма S.enteritidis № 4037 после первых трёх пассажей как на среде только с антибактериальным препаратом (контроль), так и на среде с антибиотиком и Трилоном Б (опыт) МПК нетилмицина не менялась и оставалась 0,25 мкг/мл. При дальнейших пассажах (с четвёртого по восьмой) уровни устойчивости в контроле и опыте различались в два раза. Однако после девятого и десятого пассажей значение МПК нетилмицина в обеих группах выравнивается и достигает к концу опыта 32
Для штамма S.enteritidis № 3687 КТРУ после десяти пассажей на средах с нетилмицином и нетилмицином и Трилоном Б составил 1, хотя после третьего и четвёртого пассажей он был равен 4, а после пятого и восьмого - 2.
Для штамма S.enteritidis № 187 одинаковые значения МПК в опыте и контроле сохранялись до пятого пассажа (0,5 мкг/мл в первом и втором и 1 мкг/мл в третьем и четвертом). На пятом - седьмом пассажах значения МПК в контроле (только антибиотик) составили соответственно 2, 2 и 4 мкг/мл, а в опыте (в присутствии Трилона Б) - 1, 1 и 2 мкг/мл соответственно, т.е. в 2 раза ниже. После восьмого и девятого пассажей значения МПК в обеих группах вновь выровнялись и составляли 8 мкг/мл и 16 мкг/мл. Однако после десятого пассажа на среде только с нетилмицином величина МПК увеличилась до 32 мкг/мл, а на среде с нетилмицином и Трилоном Б осталась прежней (16 мкг/мл). КТРУ по итогам эксперимента составил 2.
При пассажах на среде с нетилмицином штамма S.typhimurium № 756 после первых двух пассажей величина МПК не изменилась и составила 1 мкг/мл. К 4 пассажу её значение возросло до 2, а к 6 - до 4 мкг/мл. После 7 пассажа величина МПК возросла в 2 раза и составила 8 мкг/мл, а после 8-16 мкг/мл. Дальнейшего повышения значений МІЖ после 9 и 10 пассажей не происходило. При пассажах на среде, содержащей нетилмицин и Трилон Б в постоянной концентрации 500 мкг/мл после первых двух пассажей величина МПК не изменилась и равнялась 1 мкг/мл После трёх пассажей значение МПК снизилось до 0,5 мкг/мл и держалось на этом уровне до шестого пассажа. После седьмого пассажа величина МПК поднялась до 2 мкг/мл, после 8 - до 4 мкг/мл, на девятом - десятом пассажах МПК составляла 8 мкг/мл По итоговым данным этого эксперимента КТРУ для данного штамма составил 2.
У штамма S.typhimurium № 3671 на первом - третьем пассажах на среде с нетилмицином величина МПК составляла 1 мкг/мл, после четвертого - шестого равнялась 2 мкг/мл, с седьмого по десятый МПК с каждым пассажем увеличивалась в 2 раза и составляла в конце опыта 32 мкг/мл. При пересевах на среде с нетилмицином и Трилоном Б после первого и второго пассажей МПК снизилась до 0,5 мкг/мл, третьего - шестого уровень МПК вернулся к исходному (1 мкг/мл), после седьмого он возрос до 2 мкг/мл, а после восьмого - до 8 мкг/мл и не изменился до конца эксперимента. КТРУ для этого штамма в конце опыта составил 4.
Наиболее существенные различия в развитии устойчивости в опыте и контроле отмечены для штамма S.enteritidis № 007. Лишь после первых двух пассажей значение МПК в обеих группах не различались (0,5 мкг/мл). В дальнейшем после того или иного пересева КТРУ составлял 2 - 4 и к концу эксперимента (10 пассаж) он оказался равен 8.
При культивировании шигелл на средах с гентамицином и гентамицином и Трилоном Б получены следующие результаты (рисунки 5) (таблица 5.6).
Для штаммов S.flexneri № 523, №372 и S.sonnei №755, №912 КТРУ в конце опыта, после десяти пассажей был равен 1, т.е. Трилон Б не оказывал влияния на развитие устойчивости этих штаммов к гентамицину. Однако считаем важным и необходимым отметить, что в ходе эксперимента значения МПК после того или иного пассажа различались в опыте и контроле в два, четыре и даже 8 раз.
Для штамма S.flexneri №370 КТРУ после десяти пассажей составил 2, а по ходу эксперимента после отдельных пассажей колебался от 1 до 4 (1 после первого, второго, четвёртого, пятого, восьмого; 2 после шестого, седьмого, девятого и десятого и даже 4 после третьего).
Для штамма S.sonnei №102 после 10 пассажей КТРУ составил 4. После первых четырёх пассажей он равнялся 1, после шестого - восьмого пассажей он составлял 2, после пятого, девятого и десятого пассажей - 4.
Наибольшим - 8 КТРУ был для штамма S.sonnei №309. В опыте величина МПК гентамицина после первых двух пассажей оставалась без изменений (0,5 мкг/мл), возросла в 2 раза (1 мкг/мл) после третьего - пятого пассажей, в 4 раза (2 мкг/мл) после шестого - девятого, и 8 раз (4 мкг/мл) после десятого. При пересевах этого штамма на среде только с гентамицином (контроль) МПК прогрессивно возрастала с 0,5 мкг/мл (первый и второй пассажи), до 1 мкг/мл (третий и четвёртый), 2 мкг/мл (пятый), 4 мкг/мл (шестой), 8 мкг/мл (седьмой), 16 мкг/мл (восьмой - девятый) и, наконец 32 мкг/мл.
Таким образом, данные, полученные экспериментально, свидетельствует о том, что Трилон Б может тормозить формирование лекарственной устойчивости шигелл и сальмонелл при пассажах на средах, содержащих нетилмицин и гентамицин. Этот эффект имеет штаммовую специфичность. КТРУ, по нашим данным, для отдельных штаммов колеблется от 1 до 8.
![Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулирущих препаратов при инфекционном мононуклеозе у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4268/197409.png "Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулирущих препаратов при инфекционном мононуклеозе у детей [Электронный ресурс] Левина Анастасия Сергеевна")
