Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1. Актуальность папилломавирусной инфекции 10
2. Исторические данные 11
3. Структурно-функциональная характеристика вируса папилломы человека 11
4. Некоторые заболевания, связанные с ВПЧ 16
5. Различные этиологические факторы развития цервицитов 17
6. Современные возможности диагностики папилломавирусных поражений шейки матки 21
7. ВПЧ-ассоциированные поражения шейки матки 27
8. Иммунологические аспекты хронического воспалительного процесса и папилломавирусной инфекции 33
9. Возможности лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с пилломавирусной инфекцией 40
Глава 2 Материал и методы исследования.
1. Методы обследования 46
1.1. Общеклиническое обследование 47
1.2. Расширенная кольпоскопия 47
1.3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования 49
1.4. Морфологические исследования 50
1.5. Иммунологические исследования 53
1.6. Биохимические методы исследования 57
2. Методика терапии 59
3. Методы статистической обработки 59
Глава 3. Результаты собственных исследовании и обсуждение
1. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническими цервицитами, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией 61
1.1 .Данные анамнеза 62
1.2. ПВИ и патология шейки матки в анамнезе 68
1.3. Жалобы 68
1.4. Гинекологическое обследование Digene-позитивных больных хроническими цервицитами и результаты специальных методов обследования 70
1.4.1. Микроценоз влагалища больных ХІД в ассоциации с клинически значимой ПВИ 70
1.4.2. Визуальная оценка изменений эпителия шейки матки больных ХЦ в ассоциации с клинически значимой ПВИ 75
1.4.3. Результаты кольпоскопического обследования больных ХЦ в ассоциации с клинически значимой ПВИ 75
1.5. Результаты морфологического исследования больных хроническими цервицитами в ассоциации с клинически значимой ПВИ 78
1.6. Иммуно-биохимическое исследование больных хроническими ВПЧ-ассоциированными цервицитами 80
2. Лечение и результаты проспективного наблюдения 84
2.1. Результаты иммуно-биохимического исследования больных хроническими ВПЧ-ассоциированными цервицитами 88
Заключение 94
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Структурно-функциональная характеристика вируса папилломы человека
- Современные возможности диагностики папилломавирусных поражений шейки матки
- Бактериоскопическое и бактериологическое исследования
- Гинекологическое обследование Digene-позитивных больных хроническими цервицитами и результаты специальных методов обследования
Введение к работе
Сохранение репродуктивного здоровья населения страны является одной из ключевых медико-социальных проблем, важным фактором национальной безопасности. Репродуктивная функция является одним из основных интегральных показателей здоровья женщины, определяет качество жизни ее и потомства, а соответственно здоровья и качества жизни нации.
Известно, что генеративная функция женщин в значительной степени зависит от наличия и характера воспалительных процессов репродуктивного тракта женщины, которые являются частой патологией и составляют 60-65% в структуре гинекологических заболеваний (Кулаков В.И. и др., 2006). В последние годы среди вирусных инфекций, передающихся половым путем, наибольшего внимания заслуживает возрастающая заболеваемость папилломавирусной инфекцией (ПВИ). Многочисленные эпидемиологические и молекулярно-генетические данные свидетельствуют о значении вируса папилломы (ВПЧ) человека в генезе не только воспалительных заболеваний шейки матки, но и возникновении дисплазий и рака шейки матки. Ключевой концепцией этиопатогенеза рака шейки матки признана вирусная теория, центральное место в которой занимает вирус папилломы человека, обладающий высоким онкогенным потенциалом и являющийся основным экзогенным фактором цервикального канцерогенеза.
Частота ПВИ гениталий в гинекологической практике составляет 44,3% [51]. При массовых обследованиях ВПЧ обнаружен у 40-50% молодых женщин, который в последующие периоды у большинства носителей способен спонтанно исчезать. У 5-15% ВПЧ вызывает хроническое воспаление шейки матки (цервицит), реже вульвы и влагалища [3]. Длительное персистирование вируса папилломы человека часто ассоциировано с наличием хламидийной, условно-патогенной, вирусной инфекцией и другими нарушениями микроэкологии влагалища и способствует развитию злокачественных эпителиальных поражений шейки матки (Al-Risasi, 2008).
6
Своевременная диагностика урогенитальных инфекций, на фоне
которых развивается хронический цервицит, имеет важное значение, поскольку у многих женщин клинические проявления заболевания могут отсутствовать, а недиагностированное и, как следствие, нелеченное поражение может вызвать развитие болевого синдрома, нарушение менструальной и генеративной функций (W.Kinney, 2008).
В связи с этим необходимо использовать новые, более совершенные методы диагностики, обладающие высокой достоверностью, специфичностью и воспроизводимостью, с возможностью определения степени онкогенности вируса и его репликативной активности. Применение такого метода в практике лабораторного обследования позволит наиболее адекватно определить тактику ведения пациентов, оценить прогноз заболевания, осуществить выбор лекарственных средств и длительность терапии.
Проблема терапии персистирующих инфекций также не решена до настоящего времени и, по мнению большинства исследователей, массивная антибактериальная терапия в ряде случаев не эффективна и приводит к нарушению микробиоценоза урогенитального тракта [10].
При выявлении цервицита, ассоциированного с ПВИ, необходимо проведение комплексной терапии, направленной как на микро-, так и на макроорганизм. Специфических препаратов для лечения ПВИ в настоящее время не существует. Локальная терапия направлена на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. Однако, учитывая то обстоятельство, что воспалительная патология, как правило, сопровождается синдромом общей интоксикации, не следует ожидать хорошего результата при применении только местных деструктивных средств терапии, не учитывая влияния токсических продуктов, накапливающихся в организме в условиях персистирования инфекции [57]. Использование сочетанного воздействия местных и общих факторов детоксикации может привести к ускорению процессов репарации и снижению количества возможных осложнений. Однако
механизмы действия и эффективность этого комплекса в лечении заболеваний шейки матки изучена недостаточно.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения проблемы вирусно-бактериальных воспалительных заболеваний шейки матки, необходимости разработки более эффективных методов комплексной терапии, основанных на применении эффективных противовоспалительных и иммуномодулирующих средств, направленных на ускорение процессов регенерации слизистой оболочки шейки матки, сокращение сроков лечения и профилактики рака шейки матки.
Цель исследования. Повышение эффективности терапии хронических рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных цервицитов у женщин репродуктивного возраста путем включения в схему комбинированной терапии регуляторного пептида имунофан.
Задачи исследования.
1.Оценить частоту выявления папилломавирусной инфекции у больных хроническими цервицитами, выделенных из контингента женщин репродуктивного возраста, обращающихся в гинекологическую клинику по поводу генитальных выделений.
2.Изучить структуру сопутствующих этиологических факторов цервицитов, ассоциированных с ПВИ.
Изучить кольпоскопические и цитологические особенности ВПЧ-ассоциированного цервицита.
Исследовать влияние комплексной терапии, включающей регуляторный пептид имунофан, на морфологические изменения эпителия шейки матки, длительность ремиссии и эффективность антибактериальной терапии у больных хроническими ВПЧ-ассоциированными цервицитами.
Проанализировать динамику клинически значимых изменений уровня ПВИ у больных хроническими рецидивирующими цервицитами на фоне антибактериальной и иммунотропной терапии с использованием Digene теста.
б.Определить функциональную активность фагоцитирующих клеток до и после лечения имунофаном женщин с ВПЧ-ассоциированными цервицитами.
7. На основании результатов клинического обследования, состояния противовирусного иммунитета, оксидантного статуса организма разработать научно-обоснованные показания к применению имунофана и дать комплексную оценку эффективности препарата в лечении воспалительных заболеваний шейки матки.
Научная новизна.
Впервые для лечения больных хроническими рецидивирующими цервицитами, ассоциированными с ПВИ, применен новый иммунокорректор -регуляторный пептид имунофан. Доказана его эффективность и научно обоснована целесообразность включения данного препарата в схему комплексной терапии хронических рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных цервицитов у пациенток репродуктивного возраста.
Установлены патогенетические механизмы развития воспалительного процесса шейки матки, включающие изменения функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда у женщин с ВПЧ-ассоциированными хроническими цервицитами.
Практическая значимость.
На основании клинико-лабораторных исследований разработана оптимальная схема применения пептидного препарата имунофан и определена эффективность его лечебного действия у пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервицитами.
На основании молекулярно-генетических и иммуно-биохимических методов разработан алгоритм ведения и возможность прогнозирования течения патологического процесса у больных хроническими рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными цервицитами.
Расширен спектр молекулярно-генетических и иммуно-биохимических методов, применяемых для оценки эффективности терапии.
Показана целесообразность отнесения больных хроническими
цервицитами к группе риска по ВПЧ-инфицированию и развитию плоскоклеточных интраэпителиальных поражений.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику работы Научно-поликлинического отделения ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий им. академика В.И.Кулакова и используются в качестве лекционного материала на курсах повышения квалификации для практических врачей из различных регионов РФ и СНГ.
Личный вклад автора заключается в непосредственном ведении всех больных, проведении лечебно-диагностических процедур и анализе полученных данных.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на апробационной комиссии ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, на Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва. 27-31 марта 2006г.), научно-практической конференции «Актуальні питання сучастного акушерства» (Украина, Тернополь, 19-20 марта 2007г.), VIII Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва. 2006г.), VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва. 27-29 июня 2007г.), IX Всероссийский форум «Мать и дитя» (Москва. 2007г.), Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции — от теории к практике» (Москва. 26-30 марта 2007г.), Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва 31марта-3 апреля 2008г.), Международном конгрессе «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатологіі» (Украина, Судак, 21-23 мая 2008г.).
Структурно-функциональная характеристика вируса папилломы человека
Остроконечные кондиломы (ОК) наружных гениталий являются наиболее известным проявлением папилломавирусной инфекции и знакомы врачам с древности. Первые описания генитальных бородавок датированы I в. до н.э. Вирусная природа вульгарных и генитальных бородавок была доказана в первом десятилетии XX в., а в 30-е годы был установлен онкогенный потенциал кроличьего папилломавируса (CRPV) [39]. Впервые о половом пути передачи сообщили TJ.Barret и соавт. в 1954г. В то же время ДНК ВПЧ в образцах из цервикального канала и влагалища была выявлена у 3% женщин, не живших половой жизнью, у 7% - живших с 1 мужчиной, у 33% - с 2-4, у 53% - с 5 и более половыми партнерами. С внедрением в практику методов идентификации ДНК ВПЧ оказалось, что остроконечные кондиломы в развитых странах встречаются не реже гонореи и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес [39]. 3. Структурно-функциональная характеристика вируса папилломы человека.
Вирус папилломы относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae [66,82]. Это мелкие термостабильные медленно размножающиеся вирусы. ВПЧ не содержит липидов и инактивируется растворителями жиров [127]. По строению вирус представляет собой икосаэндр диаметром 45-55 нм. Его капсид имеет белковую структуру и состоит из 72 капсомеров. Капсомеры, формирующие его 12 вершин, являются пятивалентными (то есть каждый окружен пятью примыкающими капсомерами), а другие 60 капсомеров гексавалентны (каждый примыкает к шести капсомерам). Вирус строго эпителиотропен. Поскольку ВПЧ очень устойчив к высоким температурам и высыханию, возможен неполовой путь передачи вируса, то есть через вещи домашнего пользования [113].
Геном вируса представлен циркулярной ДНК, состоящей из 8000 пар нуклеотидов с молекулярной массой 5 МД. Лишь одна из цепей ДНК считается кодирующей и содержит информацию о структуре вирусных белков. Открытые рамки считывания (OFR) локализуются на одной кодирующей цепи. Все папилломавирусы имеют одинаковую генетическую организацию: кодирующая цепь содержит до 10 OFR. Функционально геном разделяют на два основных фрагмента: «ранний» (Е) и «поздний» (L). «Ранний» участок составляет около 70% генома и включает в себя гены Е1 и Е2, ответственные за вирусную репликацию, Е4, участвующий в процессе созревания вирусных частиц, а также Е5, Е6, Е7 контролирующие трансформацию пораженных клеток. В настоящее время доказана роль онкопротеинов Е6 и Е7 в ингибировании функций онкопротекторов р53 и гена ретинобластомы в клетках эпителия. «Поздние» гены L1 и L2 кодируют белки вирусного капсида [58,126].
Вирус папилломы человека, в отличие от многих других вирусов, не размножается в культуре клеток и не может быть получен в виде массы вирусных частиц-вирионов. Однако с помощью электронного микроскопа вирионы этого вируса обнаружены в пораженных тканях [3].
В центре по исследованию рака в Гейдельберге (Германия) Н. Zur Hauzen и Е. Devilliers (1994) выяснили, что в зараженных ВПЧ клетках вирусный геном может существовать как в свободной эписомальной (вне хромосом) форме, так и интегрированной в клеточный геном [126]. При наличии предрасполагающих факторов происходит реализация закодированной в геноме программы, направленной на воспроизведение вируса, что приводит к пролиферации и усиленному синтезу РНК и ДНК. При этом клетки приобретают повышенную способность к делению. Поскольку синтез собственных белков у них подавлен, клеточная дифференцировка или созревание не наступает. Такие клетки эпителия шейки матки подвергаются разрушению, нарушая этим динамику клеточного обновления эпителиального пласта. В ядрах наблюдаются гиперхроматоз, гетерогенное распределение хроматина, гипертрофия ядрышек, изменяется количество ядерных телец и митотическая активность. Когда ДНК становится включенной в ядерный материал клетки хозяина, говорят об интеграции в клетку хозяина. Неинтегративная инфекция, как считают, является продуктивной инфекцией, так как при этом производятся неповрежденные вирусные частицы, и характерна для доброкачественных поражений. Такая форма инфекции проявляется остроконечной кондиломой. Когда ДНК ВПЧ интегрирована, вирусные частицы не производятся, и это называется непродуктивной ВПЧ - инфекцией. Непродуктивные - это плоские кондиломы, они не видны невооруженным глазом и являются наиболее опасным поражением. Считают, что интеграция генома вируса происходит перед моноклональным рассеиванием опухоли и что только около 1% всех ПВИ может быть причиной возникновения бородавок, папиллом и дисплазий [87].
Передача ВПЧ осуществляется преимущественно чаще при контакте кожа-кожа, кожа-слизистые [113]. Попадая в организм реципиента, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. За последние 10 лет со всей очевидностью установлено, что ВПЧ — это критический фактор в патогенезе цервикальной плоскоклеточной карциномы [65]. Однако разница между значительным превалированием ПВИ у молодых женщин и низким показателем цервикальной неоплазии у них, так же как низкий уровень прогрессии не вылеченных интраэпителиальных поражений, подтверждает гипотезу о том, что ВПЧ является необходимым, но недостаточным фактором в развитии цервикальной неоплазии. К факторам риска развития ВПЧ-инфекции относят: - экзогенные - сексуальное поведение (раннее начало половой жизни 14 18 лет, большое количество партнеров, частые половые контакты,); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки, с аногенитальными кондиломами; другие 3111111 (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис, ВПГ и т.п.); молодой возраст; курение, алкоголь; ранняя первая беременность (до 18 лет), два и более спонтанных аборта, - эндогенные - раннее менархе, нарушение менструации; эндометриоз; дефицит витаминов А, С и фолиевой кислоты, изменение иммунного статуса [51]. Некоторые исследования указывают на содействие гиперэстрогении развитию РШМ, в то время как прогестины блокируют фазу инициации опухоли [78]. Вероятность заражения ПВИ при половом контакте составляет 60-67%. Инкубационный период между заражением и развитием заболевания составляет 1-12 месяцев (в среднем 3 месяца), однако этот период может растягиваться на многие годы. Это делает практически невозможным определить точное время, а иногда и источник заражения [1,11].
Современные возможности диагностики папилломавирусных поражений шейки матки
В настоящее время, несмотря на многочисленные разработки различных программ, диагностика поражений шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека, представляет определенные трудности. Диагностика папилломавирусных поражений шейки матки проводится с использованием комплекса диагностических методов, как скрининговых, так и специализированных, что позволяет идентифицировать ВПЧ у женщин с визуально не измененной шейкой матки и избавиться от присутствия ВПЧ до возникновения поражений шейки матки.
Современные алгоритмы включают в себя расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с пораженной шейки матки, патоморфологическое исследование прицельно взятых биоптатов с выявлением характерных морфологических маркеров, проведение молекулярно-биологических методов исследования (выявление и типирование вируса методом ПЦР, ДНК-гибридизация in situ, Southerin-blot, обратный блоттинг, дот-слот-гибридизация, Hybrid Capture-метод на основе гибридизации в растворе) [1,70,75,77].
Для диагностики предраковых эпителиальных изменений и ранних преклинических стадий рака шейки матки в 1925 году Н. Hinselman предложил использовать кольпоскопию - метод, широко применяемый в настоящее время и известный любому практикующему врачу акушер-гинекологу.
Среди методик кольпоскопии различают: простую кольпоскопию - осмотр шейки матки при стандартном увеличении без использования медикаментозных средств; расширенную кольпоскопию, которая проводится с использованием эпителиальных и сосудистых тестов. Чаще всего используются пробы с 3% раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя (проба Шиллера). 3% раствор уксусной кислоты растворяет цервикальную слизь. За счет кратковременного отека эпителия, набухания клеток происходит изменение цвета цилиндрического эпителия: он бледнеет из-за малой толщины и близости сосудов. Многослойный плоский эпителий (МПЭ), именно ввиду его многослойности, практически не изменяет цвета. Атипически измененный МПЭ (с акантотическими выростами, явлениями паракератоза) бледнеет незначительно, но варикозно расширенные дистальные отделы атипических сосудов не спазмируются, поэтому атипические сосуды четко видны на пробе с 3% раствором уксусной кислоты.
Проба Шиллера при расширенной кольпоскопии основана на способности зрелых клеток МПЭ накапливать гликоген, который при взаимодействии с 2% раствором Люголя приобретает темно-коричневую окраску. Такие участки на шейке матки называют йодпозитивными. Цилиндрический эпителий (ЦЭ), метапластический эпителий на зоне трансформации за счет своей однослойности и отсутствия в клетках гликогена окрашиваются в красновато-желтый цвет. Такие зоны на шейке матки называют йод-прозрачными. В измененных участках МПЭ, когда слой зрелых поверхностных клеток замещается клетками, не накапливающими гликоген базального и парабазального слоев, а также метапластически измененными клетками промежуточного слоя (пара- и гиперкератоз), и при замещении всего МПЭ клетками ороговевающего эпителия (лейкоплакия) имеет место отсутствие окрашивания МПЭ в темно-коричневый цвет. Такие участки называются йод-негативными [5,48].
В настоящее время наиболее специфическими кольпоскопическими признаками ПВИ шейки матки считают наличие ацетобелого эпителия, мозаики, пунктации, лейкоплакии, неравномерное поглощение йодного раствора Люголя, беловатым после уксуса участком эпителия. По данным G. Gross, R. Barrasso (1997), кольпоскопия является исследованием, позволяющим оценить размеры поражения и его локализацию на границе МПЭ и ЦЭ, провести диагностическую биопсию в области стыка эпителиев (наиболее труднодоступных для обзора местах шейки матки).
Некоторые авторы считают кольпоскопию даже более информативным методом, чем цитология. Так, A.Schneider et al. в 1988 году было показано, что из 2232 женщин с нормальными цитомазками у 250 (11,2%) была выявлена ДНК ВПЧ, при этом у 150 из них (70%) диагноз был поставлен кольпоскопически. Не смотря на высокую информативность кольпоскопии в диагностике патологии шейки матки, большинство работ показывают, что кольпоскопия, как правило, не является высокоспецифичной для диагностики субклинических форм ПВИ и должна дополняться другими методами обследования. Обязательным является использование цитологического скрининга: мазок по Папаниколау или Пап-тест. Первые описания цитологических проявлений цервикальной ВПЧ-инфекции были сделаны в 1956г. [39].
Цитологическое исследование является скриниговым, неинвазивным, недорогим и очень удобным методом обследования шейки матки [116]. Вместе с тем его информативность зависит от многих факторов. По данным одной из крупных цитологических лабораторий г. Москвы в 2000 году полностью адекватными было признано только 15% мазков [45]. Цитологический метод обеспечивает возможность ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки, а также позволяет дать оценку эффективности лечения [63]. Этот метод является одним из самых основных в диагностике предопухолевых, злокачественных процессов женских половых органов. Совпадение данных цитологических и морфологических исследований патологии влагалищной части шейки матки отмечается в 79-94% случаев (по данным В. Н. Прилепской и соавт.). Недостатком метода является невозможность оценки глубины и распространенности патологического процесса, возможность диагностики только субклинических и клинических форм ПВИ.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследования
Забор мазков для бактериоскопического исследования вагинального содержимого осуществляли шпателем Эйера, которые затем фиксировали на предметном стекле и окрашивали гематоксилином и по Граму. Последующую микроскопию проводили под 40-кратным увеличением. Оценку состояния флоры влагалища с применением четырех степеней ее чистоты, проводили по унифицированной схеме Херлена. Материал для бактериологического исследования забирали стерильным ватным тампоном из цервикального канала и боковых сводов влагалища и помещали в стерильную пробирку в условиях микробиологической лаборотории проводили посев на питательные среды. Оценивали рост в аэробных и анаэробных условиях через 7 суток с момента посева. проводили по общепринятым методикам. Цитологическое исследование проводили при первичном обращении пациентки, а также через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения, с целью оценки его эффективности и выявления рецидива заболевания.
Материал забирали из цервикального канала, переходной зоны и экзоцервикса с помощью одноразовой цервикальной щеточки и шпателя. Приготовленные мазки фиксировали в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 минут. Препараты окрашивали по способу Папаниколау: окрашивание гематоксилином, фосфорновольфрамовой кислотой и оранжевым G, а затем световым зеленым, бисмарком коричневым и эозином Y. Оценку результатов цитологического исследования производили согласно классификационной системе Папаниколау [116] в соотношении с классификацией Бетесда (ТБС). (см. табл.№ 5). По классификации Папаниколау, соответственно, выделяли 5 классов мазков: 1-й класс - цитограмма с нормальным клеточным составом; 2-й класс - характеризуется наличием эпителиальных клеток с незначительными морфологическими изменениями, обусловленными воспалительным процессом шейки матки; 3-й класс - отличается появлением клеток с более выраженными морфологическими изменениями ядер, обозначенными как «дискариоз», и цитоплазмы - слабая дисплазия, дисплазия средней степени, тяжелая дисплазия; 4-й класс - Carcinoma in situ (клетки, несущие черты атипии и в этой связи подозрительные в отношении злокачественного процесса); 5-й класс - инвазивный рак шейки матки. Также использовали классификацию по системе ЦИН и Bethesda. Система СМ: 1-норма (ПАП 1); 2- койлоцитоз, атипия, вызванная воспалением; 3- CINI (легкая дисплазия); 4- CINIT (дисплазия средней тяжести); 5-CINIII (тяжелая дисплазия).
Система Bethesda: 1 - норма, образцы, в которых нет клеточных признаков неоплазии, идентифицируются как «негативные в отношении интраэпителиального поражения и злокачественности». 2 - клеточные изменения, которые более значимы, чем реактивные, но количественно и качественно недостаточны для постановки диагноза «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение» (SIL), относят к категории «атипичные клетки неясного значения» (ASC-US). 3 - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (Н-ПИП) (LSIL), включающие койлоцитоз и CIN I являются морфологическим отражением продуктивной вирусной инфекции. Точная морфологическая дифференцировка ВПЧ-эффекта и CINI затруднена; 4 - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (В-ПИП) (HSIL) часто связаны с вирусной персистенцией, высоким риском прогрессии, включают в себя CINII и CINIII. Морфологическое исследование является наиболее достоверным этапом в комплексной диагностике патологических процессов шейки матки. Взятие материала осуществляли с патологически измененного очага шейки матки, выявляемого при кольпоскопии. Биоптированную ткань фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Далее по стандартной методике проводили просветление биоптата (5-кратно в 96% спирте), с последующей двукратной обработкой в ксилоле и парафине, резкой его на микротоме. Депарафированные срезы толщиной 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону. Микроскопию проводили под увеличением микроскопа хЮО; х200; х400. Проводили петлевую биопсию с использованием аппарата «Сургитрон». В основе действия прибора лежит эффект преобразования электрического тока в радиоволны диапазонов (AM - FM) с выходной частотой 3,8 МГц. Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн. Волны эмитируются с кончика электрода, выполненного в виде тончайшей вольфрамовой проволоки.
Благодаря этому теплу, клетки, лежащие на пути волн, подвергаются испарению. При этом отсутствуют непосредственный контакт электрода с клетками и разрушение тканей происходит в клеточном слое, воспринимающем волну. Рассекаемая ткань расходится в стороны и не нагревается, что исключает механическую и термическую травму тканей. В равной степени значительным преимуществом является стерилизующий эффект радиохирургии. Прибор «Сургитрон» имеет 4 режима тока: 1 .Полностью выпрямленный фильтрованный ток для разреза. 2.Полностью выпрямленный нефильтрованный ток для разреза и коагуляции. 3.Частично выпрямленный нефильтрованный ток для коагуляции и гемостаза. 4. Фульгурационный ток. Таким образом, установив нужную форму волны и мощность, можно выполнить разрез, иссечение, коагуляцию или фульгурацию. Наличие большого выбора дополнительных аксессуаров к прибору «Сургитрон» позволяет производить разнообразные операции. Для эксцизии, разреза и шлифовки ткани используются петлевые и скальпельные электроды, для коагуляции - шариковые электроды.
Гинекологическое обследование Digene-позитивных больных хроническими цервицитами и результаты специальных методов обследования
Различные источники литературы свидетельствуют о частом содружестве вирусных и бактериальных агентов в исследуемом материале нижнего отдела гениталий женщин при хронических воспалительных процессах [59].
Учитывая, что вагинальные дисбиозы могут существенно отягощать как течение многих инфекций, так и цервикальной патологии, мы предприняли комплексное микробиологическое обследование больных хроническими цервицитами с ПВИ гениталий с применением культурального исследования, подкрепляемого одновременным бактериоскопическим исследованием материала, окрашенного по Граму. Общий мазок пациенток демонстрировал наличие воспалительного процесса у всех больных, при этом количество лейкоцитов превышало 15-20 в поле зрения. Выраженная воспалительная реакция отмечена в мазках 65% пациентов, у которых лейкоцитоз был более 25-30 в поле зрения. Результаты комплексного обследования этих женщин представлены в таблице № 14.
В ходе обследования, проводимого с помощью бактериологического исследования материала из цервикального канала шейки матки и сводов влагалища Digene-положительных пациенток, выявлены один или несколько патогенов (преимущественно отмечали сочетание нескольких инфекционных агентов). Результаты исследования показывают, что в очень значительном проценте (84,6%) случаев нарушена микроэкология влагалища и шейки матки у больных хроническими цервицитами с ПВИ. Это состояние требовало назначения антибактериальных препаратов с учетом чувствительности биотопа.
Так, по данным обследования, частой патологией среди 104 пациенток являлся бактериальный вагиноз (22,1 %), который сопровождался умеренным повышением факультативно анаэробных условно патогенных микроорганизмов (УПМ) (Streptococcus группы В - 6 lg КОЕ/мл и более, Enterococcus faecal is - 5-6 lg КОЕ/мл, E. coli - 5 lg КОЕ/ мл).
Неспецифический вагинит у 39 женщин (37,5%), как вариант дисбиоза влагалища, был обусловлен колонизацией вагинального биотопа высокими концентрациями кишечной палочки и энтерококка ( 6 lg КОЕ/мл), стрептококка группы В (6 lg КОЕ/мл), клебсиеллы и эпидермального стафилококка при отсутствии или значительном снижении количества лактофлоры. По данным микроскопии в этих случаях была также отмечена выраженная лейкоцитарная реакция, которая чаще всего имела значение 50-60 до 100 лейкоцитов в поле зрения.
У части из этих пациенток отмечена выраженная лейкоцитарная реакция (более 25 лейкоцитов в поле зрения). При умеренном общем количестве микрофлоры и доминирующей роли лактобацилл зарегистрировано появление морфотипов УПМ. При посеве вагинального содержимого выделены лактобактерии в титре 6 — 7 lg КОЕ/мл и умеренные концентрации УПМ (Streptococcus группы В - 4-5 lg КОЕ/мл, Enterococcus faecalis - 4-6 lg КОЕ/мл, Е. coli - 3-5 lg КОЕ/мл, Enterobacter - 5 lg КОЕ/мл). В большинстве случаев УПМ встречались в виде полимикробных ассоциаций (2-3 ассоцианта).
У 16,3% женщин микробиологически был установлен диагноз вагинального кандидоза, обусловленного в большинстве случаев Candida albicans. Трихомонады выявлены у 4,8% больных.
В 11,5 % случаев состояние вагинальной микроэкологии было оценено, как иной вариант дисбиоза влагалища, когда при минимальном содержании микрофлоры доминировали морфотипы УПМ (грамположительные кокки, колиформные палочки), а лактоморфотипы исчислялись единичными в поле зрения. При культуральном исследовании выделены факультативно анаэробные микроорганизмы - КОС, энтерококк, кишечная палочка в титрах 4-6 lg КОЕ/мл и лактобациллы в концентрации 3-4 lg КОЕ/мл.
Проведенное исследование показало, что у большинства пациенток с папилломавирусной инфекцией выявлены микроэкологические нарушения в нижних отделах гениталий, обусловленные пролиферацией УПМ факультативно и облигатно анаэробного происхождения.
Анализ частоты обнаружения генитальных микоплазм и хламидий при культуральном исследовании у обследуемых женщин показал следующее. Генитальные микоплазмы были выделены у 44 женщин (42,3%). Ur. urealyticum доминировала и составила 36,5% (38 женщин), и только в 5,6% (6 женщин) — M.hominis. M.hominis обнаруживали только в низкой концентрации ( 10 ЕИЦ). Ur. Urealyticum у 24 больной высевали в низком титре, при этом воспалительный процесс сопровождало наличие УПМ в диагностическом титре, а у 3-х больных Ur. Urealyticum выявлена при лейкоцитозе до 25-30 в поле зрения и дисбиозе влагалища, а у остальных 11 женщин Ur. Urealyticum выявляли в диагностически значимом титре ( 104 ЕИЦ), при этом у 9 больных в сочетании с УПМ, и только у 2-х человек только в сочетании с ВПЧ.
СЫ. trachomatis выявлена у 9 (8,6%) обследуемых женщин: у двух пациенток количество лейкоцитов в мазке составило 20-30 в поле зрения при наличии вагинального дисбиоза и у 7 женщин с неспецифическим вагинитом. Таким образом, хламидий, как и микоплазмы, чаще обнаруживали у пациенток с патологическим состоянием микроэкологии влагалища.
