Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние рН кожи, слюны и мочи у здоровых людей. Роль кислотности кожи в патогенезе рожи и предупреждении её рецидивов 11
1.1. Состояние рН кожи у здоровых лиц 12
1.2. Состояние рН мочи у здоровых лиц 18
1.3. Состояние рН слюны у здоровых лиц 24
1.4. Роль кислотности кожи в патогенезе рожи и предупреждении ее рецидивов 27
Глава 2. Особенности региональной гемодинамики и кровоснабжения кожи у больных рожей нижних конечностей . 33
Глава 3. Клиническая характеристика наблюдавшихся лиц группы сравнения и больных рожей. Методы исследования 41
3.1. Клиническая характеристика наблюдавшихся лиц, не болевших рожей 41
3.2. Клиническая характеристика обследованных больных рожей 43
3.3. Методы исследования 54
3.3.1. Исследование рН кожи 54
3.3.2. Исследование рН мочи 55
3.3.3. Исследование рН слюны 55
3.3.4. Исследование показателей системной гемодинамики 55
3.3.5. Статистическая обработка результатов исследования 57
Глава 4. Показатели кислотности кожи, мочи, слюны и системной гемодинамики у лиц, не болевших рожей 59
4.1. Состояние рН кожи у лиц, не болевших рожей 59
4.2. Показатели рН мочи у лиц, не болевших рожей 61
4.3. Показатели рН слюны у лиц, не болевших рожей 63
4.4. Состояние показателей системной гемодинамики у лиц, не болевших рожей 65
Глава 5. Состояние рН кожи, мочи, слюны и показателей системной гемодинамики у больных рожей нижних конечностей 67
5.1. Состояние рН кожи у больных рожей нижних конечностей в остром, реконвалесцентном и межрецидивном периодах заболевания 67
5.2. Состояние рН мочи у больных рожей нижних конечностей в остром, реконвалесцентном и межрецидивном периодах заболевания 70
5.3. Состояние рН слюны у больных рожей нижних конечностей в остром, реконвалесцентном и межрецидивном периодах заболевания 72
5.4. Состояние показателей системной гемодинамики у больных рожей нижних конечностей в остром, реконвалесцентном и межрецидивном периодах заболевания 74
Глава 6. Разработка и клинико-патогенетическая оценка эффективности нового способа предупреждения рецидивов рожи 83
Обсуждение результатов 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Роль кислотности кожи в патогенезе рожи и предупреждении ее рецидивов
- Особенности региональной гемодинамики и кровоснабжения кожи у больных рожей нижних конечностей
- Клиническая характеристика обследованных больных рожей
- Состояние показателей системной гемодинамики у лиц, не болевших рожей
Введение к работе
Актуальность темы Рожа, являющаяся одной из наиболее распространенных инфекционных болезней человека [8, 102, 166, 167, 169, 179, 180, 232, 264], вызывается, как известно, (3-гемолитическим стрептококком группы А (ГС). В мире ежегодно переболевает рожей около 100 миллионов человек [81, 166, 266, 267, 282, 286, 289, 290, 319]. Частота встречаемости заболевания в России составляет 15-20 случаев на 10000 взрослого населения [110, 111,166,217,226,252,266].
В настоящее время особую актуальность представляет поражение нижних конечностей, поскольку именно эта локализация рожистого воспаления характеризуется высоким удельным весом развития тяжелых геморрагических форм и выраженной склонностью к хронизации. Частые рецидивы рожи нижних конечностей вследствие развития вторичной слоновости приводят нередко к инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни страдающих ею пациентов [9, 23, 61, 80, 100, 102, ПО, 167, 238, 289, 290].
Начиная со второй половины двадцатого века, в лечении рожи стали активно использовать антибиотики, что привело к значительному снижению показателей летальности, более быстрому обратному развитию клинических проявлений болезни [62, 71, 166, 258, 259, 266, 302]. Тем не менее, антибактериальная терапия во многих случаях оказалась недостаточно эффективной, особенно, в отношении предупреждения рецидивов заболевания [8, 33, 69, 71, 102, 127, 203, 225, 298]. Применяемые в настоящее время антибиотики, помимо положительных эффектов, могут оказывать угнетающее действие на факторы неспецифической резистентности организма [46, 166], активность фагоцитоза [133, 137] и лизоцима [166, 137], интенсивность обмена нуклеиновых кислот [67], процессы репаративной регенерации [132], а также - способствовать аллергизации организма [102,
132, 256]. Более того, провоцируя образование L-форм ГС, могут создавать предпосылки для развития рецидивов рожи [59, 131, 135, 166, 203, 232 ].
Несмотря на многочисленные исследования по различным аспектам этого заболевания, многие из них не получили еще своего разрешения. Речь идет, в частности, о недостаточности существующих сведений о патогенезе рожи и механизмах ее хронизации и, как следствие, отсутствии эффективных способов предупреждения рецидивов.
В работах В.Л. Черкасова с соавт. [33, 232, 233] показано, что хрониза-ция заболевания обусловлена склонностью ГС превращаться в L-формы, которые способны персистировать длительное время в тканевых макрофагах и других структурах дермы [14, 38-40, 138, 232, 233].
В настоящее время предложены схемы лечения рожи, в основе которых - применение препаратов иммуномодулирующего действия, в частности, таких как нуклеинат натрия [218], левамизол [196, 218], тималин [214], тактивин [213, 214], вилозен [95], задитен [211], беметил [178], галавти-лин [72], димесфон [205] и др. [47, 69, 118, 151, 199, 216, 218-220]. Существенным недостатком всех указанных способов является их низкая противо-рецидивная эффективность, что, по-видимому, связано с преимущественным влиянием указанных средств не на фагоцитарное, а на лимфоцитарное звено иммунитета. Кроме того, длительное применение иммуномодуляторов является зачастую невозможным из-за их побочных явлений. Вследствие этого, их стимулирующее воздействие на иммунную систему может носить лишь краткосрочный характер.
Известны также способы лечения рожи и предупреждения ее рецидивов на основе длительного использования внутримышечных инъекций бицил-лина-5 [231, 232]. Однако пенициллины пролонгированного действия не в состоянии оказывать бактерицидное или хотя бы бактериостатическое влияние на L-формы ГС, которые располагаются, как известно, внутрикле-точно, что вынуждает применять препарат регулярно в течение многих месяцев и даже лет. Только в этом случае бициллин-5 может оказывать про-
7 тиворецидивное действие, предупреждая реинверсию L-форм ГС в полноценные бактериальные клетки. К сожалению, подобная схема лечения вызывает у большинства пациентов массу побочных эффектов в виде дисбакте-риоза, аллергии и других нежелательных явлений [102, 203].
Недостаточная эффективность существующих способов профилактики рецидивов рожи и их выраженные побочные эффекты явились одним из побудительных мотивов для выполнения настоящей работы.
В работе Н.Ю. Пшеничной [167] впервые упоминается о кислотности кожи поражаемой конечности у больных рожей. В частности, ею были получены данные, свидетельствующие о сдвиге в начальном периоде заболевания показателей рН кожных покровов в щелочную сторону, что, возможно, по мнению автора, является одним из предрасполагающих факторов в развитии ее рецидивов. Детального же изучения роли кислотности кожи в патогенезе рожи проведено не было.
Что касается рН слюны и мочи, то такого рода исследования у больных рожей ранее не проводились.
В.Л. Пайкову [148] удалось обнаружить, что у больных рожей нижних конечностей в остром периоде заболевания отмечаются различные нарушения периферической гемодинамики. Речь идет о затруднении кровотока по артериальному руслу, венозном застое, нарушении тонуса сосудов и отечности мягких тканей, не нормализующихся не только в периоде ранней, но и, в большинстве случаев поздней реконвалесценции. Их выраженный характер является, по мнению автора, предрасполагающим фактором для развития рецидивов рожи [148, 149]. Между тем, информация о состоянии показателей системной гемодинамики у больных рожей нижних конечностей в научной литературе отсутствует.
Цель диссертационной работы - установить роль кислотности кожи, мочи, слюны и показателей системной гемодинамики в патогенезе рожи нижних конечностей и разработать на этой основе программу предупреждения рецидивов заболевания.
8 Задачи
Изучить состояние рН кожи, слюны и мочи у лиц, не страдавших рожей, разного возраста и пола.
Исследовать показатели кислотности кожи, слюны и мочи в остром, реконвалесцентном и межрецидивном периодах рецидивирующей рожи нижних конечностей.
Изучить у больных рожей состояние ряда показателей системной гемодинамики в разные периоды заболевания.
Оценить роль выявленных изменений рН и системной гемодинамики в патогенезе рожи.
Разработать новый способ предупреждения рецидивов заболевания у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей.
Научная новизна
В результате проведенных исследований были получены оригинальные данные, свидетельствующие о важной роли снижения кислотности кожи пораженной конечности в патогенезе рожи.
Установлено, что развивающиеся у больных рецидивирующей рожей нарушения кислотности кожи характеризуется выраженным сдвигом показателя рН в щелочную сторону как в остром, так и в межрецидивном периодах болезни.
Показано, что у больных, страдающих рецидивирующей рожей нижних конечностей, закономерно регистрируются нарушения системной гемодинамики, а именно: повышение показателей АД, МОК и ЛСК.
Практическая значимость
Определение рН кожи поражаемой конечности у больных рожей может быть использовано для прогноза развития рецидивов заболевания и оценки эффективности противорецидивной терапии.
На основании проведенных исследований предложен новый способ предупреждения рецидивирования рожи, заключающийся в повышении уровня кислотности кожных покровов.
9 Основные положения, выносимые на защиту
У всех больных рецидивирующей рожей нижних конечностей отмечается снижение кислотности кожи поражаемой конечности.
У лиц, страдающих рецидивирующей рожей, выявляются различные нарушения системной гемодинамики (повышение показателей ЛД, МОК, ЛСК).
Выявленные нарушения кислотности кожи играют важную роль в патогенезе рожи и ее рецидивов.
Предложенный способ предупреждения рецидивов заболевания у больных рецидивирующей рожей обладает высокой эффективностью.
Внедрение в практику
Материалы диссертационной работы внедрены в работу 5-го инфекционного отделения МЛПУ3 ГБ № 1.
Опубликовано 15 работ.
Оформлены заявочные материалы на изобретение: «Способ предупреждения рецидивов рожи» от 24.10.2007 г. (регистрационный № 2007139495).
Подготовлены и опубликованы методические рекомендации: «Диагностика, лечение и профилактика рецидивов рожи» (Ростов-на-Дону, 2007г.), «Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней» (Ростов-на-Дону, 2007г.).
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены на:
11-й южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Ростов-на-Дону; Краснодар; Майкоп, 2006г.);
60-ой итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2006г.);
61-ой итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2007г.);
4) научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфек
ционной патологии», посвященной памяти заведующих кафедрой инфекци
онных болезней Казанского государственного медицинского университета -
120-летию со дня рождения основателя кафедры, профессора Б.А. Вольтера и
90-летию его ученика, профессора А.Е. Резника (Казань, 2007г.);
III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2007г.);
Ш-й южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Ростов-на-Дону; Краснодар; Сочи, 2008г.);
62-ой итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008г.);
XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирном форуме по астме (Дубай, 2008г.);
заседаниях Ростовской областной ассоциации инфекционистов (2005 - 2008гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, двух глав обзора литературы, четырех глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 254 источника на русском языке и 67 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 15 рисунками и двумя выписками из истории болезни.
Роль кислотности кожи в патогенезе рожи и предупреждении ее рецидивов
Рожа, как известно, относится к числу наиболее распространенных инфекционных болезней человека. Ее возбудитель - ГС, является облигатпым паразитом человека. Помимо рожи, ГС вызывает такие заболевания как ангина, скарлатина, импетиго, ревматизм, пиелонефрит, сепсис и др. [92, 102, 160, 217, 213, 260, 297]. Лица, страдающие последними, а также, так называемые, здоровые носители ГС, выступают в роли источников этой инфекции [42, 102, 232, 236, 263, 269, 319].
Рожей болеют преимущественно женщины в периоде менопаузы, особенно, склонные к полноте [8, 16, 102, 164]. По мнению ряда авторов, это связано с наличием у них определенных особенностей гормонального статуса и обменных процессов [8, 14, 16, 102].
Рожа нередко возникает на фоне предрасполагающих к ней заболеваний [8, 14, 164, 166, 167, 212, 215, 252], в частности - хронической инфекции ЛОР-органов [66, 164, 252], сахарного диабета [14, 185, 212, 215]. При роже нижних конечностей важную провоцирующую роль играют такие болезни как варикозное расширение вен, лимфостаз, микозы стоп и ногтей, трофические язвы, экзема, гнойничковые заболевания кожи и др. [8, 14, 164, 200, 252]. Последние, несомненно, вызывают нарушение трофики тканей нижних конечностей, в том числе и кожи, приводя к изменению ее кислотности и снижению бактерицидной активности [61, 167].
У лиц, впервые заболевших рожей, инфицирование ГС происходит через кожу и слизистые при их травматизации [8, 14, 42, 61, 102, 217]. Неповрежденная кожа здорового человека является непроницаемой для ГС и он исчезает с ее поверхности через 2-3 часа с момента попадания [238]. Повреждения кожных покровов нередко могут остаться незамеченными, поскольку носят характер микротравм, незначительных трещин, уколов и царапин. При роже нижних конечностей - это, чаще всего, дефекты кожи в нижней трети голени, трещины в межпальцевых промежутках, на пятках и т.п. [14, 102].
При хроническом течении болезни в межрецидивном периоде возбудитель сохраняется в стенках вен (при сопутствующей варикозной болезни, при посттромбофлебитичееком синдроме), лимфатических сосудах (при лимфедеме), рубцах кожи, трофических язвах и других местах «дремлющей» инфекции [102, 152, 236]. Последняя ассоциируется, по мнению большинства исследователей, с так называемыми L-формами ГС, способными длительное время сохраняться в тканевых макрофагах дермы и на ее поверхности [207, 138, 171].
При воздействии провоцирующих факторов, ослабляющих тем или иным образом неспецифическую защиту организма человека, происходит реинверсия L-форм в полноценные бактериальные клетки, что приводит к развитию ранних рецидивов рожи [14, 38-40, 92, 102, 138, 232]. L-трасформация может провоцироваться антибиотикотерапией, а также - при активном функционировании некоторых неспецифических и специфических факторов резистентности [14, 39, 40, 102, 232]. Образующиеся при неблагоприятных для них условиях L-формы ГС характеризуются низкой па-тогенностью, устойчивостью к антибиотикам, способностью к длительному внутриклеточному персистированию, что создает патогенетические предпосылки для хронизации инфекции и последующего рецидивирования заболевания [39, 40, 92, 102, 236].
При, так называемых, поздних рецидивах, скорее всего, речь идет о реинфекции новыми типами стрептококка [102, 232, 236]. Поэтому повторы рожи, возникающие спустя 6 и более месяцев после первичного заболевания, могут считаться рецидивами лишь условно [232].
В последние годы ряду авторов удалось подойти вплотную к раскрытию патогенетических механизмов формирования генетической пред расположенности к РВ [9, 11, 15, 102]. В работах Ю.М. Амбалова с соавт. [9, 15] установлено, что вероятность развития рожи оказывается значительно более высокой у лиц, имеющих в своем генотипе HLA A3, В12, В35, Cw4, CW6HDR1.
Были выявлены статистически значимые связи наиболее часто встречающихся у болеющих рожей HLA-фенотипов с состоянием ряда показателей неспецифической резистентности и иммунитета [8, 9, 102]. Показано, что угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов (моноцитов) ассоциируется у страдающих РВ с HLA A3, В35 и DR1; гиперпродукция общих и специфических (противострептококковых) IgE, а также - снижение количества в крови СБ4-клеток с HLA В35 [8, 9, 102].
Ведущую роль в развитии рецидивов рожи играет недостаточность фагоцитарных реакций и, в первую очередь, завершенного фагоцитоза, осуществляемого, как известно, нейтрофилами и клетками макрофагально-моноцитарного ряда [8, 9, 14, 138]. У лиц с наследственной предрасположенностью к роже проникающий в кожу ГС не только не уничтожается тканевыми макрофагами [8, 9, 102], но даже начинает в них размножаться [14, 102]. Это можно связать, как полагает Ю.М. Амбалов [9], с низкой фагоцитарной активностью клеток моноцитарного ряда по отношению к ГС [14, 89, 102, 109, 138, 228]. В силу тех же причин оказывается подавленным и ней-трофильный фагоцитоз [8, 14, 102, 133, 138, 229], что лимитирует, в свою очередь, развитие воспаления кожи гнойно-очагового характера и снижает возможность радикального уничтожения возбудителя.
В создавшейся ситуации у такого рода лиц реализуются запасные, «аварийные» способы защиты от микробной агрессии. Первоначально внедряющийся ГС связывается с преморбидно фиксированными на тканевых базофилах кожи специфическими иммуноглобулинами класса Е [14, 102], что ведет к интенсивному выбросу указанными клетками гистамина (а также других биологически активных веществ) и последующему развитию местного воспаления иммунного характера. К месту скопления возбудителя через расширенные кровеносные сосуды проникают циркулирующие в крови специфические иммуноглобулины классов М и G. после чего в дерме начинают образовываться и депонироваться соответствующие иммунные комплексы. Именно последние и привлекают к себе нейтрофилов, которые и обеспечивают клиническую манифестацию местного иммунокомплексного процесса в форме очагового воспаления кожи [5, 8, 9, 14, 102, 177].
Особенности региональной гемодинамики и кровоснабжения кожи у больных рожей нижних конечностей
Согласно данным литературы [23, 61, 78, 148, 206, 252] при роже наиболее выраженные нарушения наблюдаются, прежде всего, в кровоснабжении кожи, что обусловлено морфофункциональными особенностями микроциркуляторного русла данного региона.
Кожа, как известно, являясь защитным покровом организма и активно участвуя в акте терморегуляции, имеет разветвленную сеть кровеносных сосудов, благодаря которой играет важную роль в депонировании различных биологических жидкостей [237, 238]. При этом, микроциркуляторное русло не существует само по себе, а включено в тканевую среду организма. Благодаря их функциональному взаимодействию осуществляется единство кровоснабжения, метаболизма и функции данного органа [106, 221].
Трофическое и кислородное обеспечение кожи реализуется на основе формирования органной специфичности микрососудистой сети, обусловленной совместным гистогенезом этой сети и паренхимы органа [221, 222].
Для кожи, как и для любого органа, характерны свои, специфические особенности кровоснабжения и кислородного режима. Согласно современным данным, на кожный покров приходится 9% от всего минутного кровотока (МОК), что составляет приблизительно 500 мл/мин. Объем кислорода, за единицу времени потребляемый кожей из крови в состоянии физиологического покоя, достигает 4,8 мл/мин [141].
Появление инъекционной техники (рентгеномикроангиография, метод наливки сосудов и другие) позволило более подробно изучить микроциркуляторное строение кожи [237]. Артериальные сосуды дермы, идущие от артерий подкожной жировой клетчатки, разветвляясь и анастомо-зируя, образуют глубокую и поверхностную (подсосочковую) сети, идущие параллельно друг другу. Последние представлены комбинацией кон цевых артериол, образующих артериальное кольцо, от которого отходят метартериолы, дающие начало капиллярам. Сложная комбинация артериальных и венозных сетей функционирует таким образом, что артериальная кровь может переходить в венозный отдел, минуя сеть капилляров, через артериоло-венулярные анастомозы [88, 237, 238]. Данные анастомозы наиболее широко представлены именно в коже и играют ключевую роль в осуществлении терморегуляторных процессов [221, 238].
От терминальных артериол, берущих начало от поверхностной ар-териолярной сети, обычно отходят по направлению к кожным сосочкам 3-4 капилляра, которые при капилляроскопии имеют вид тонких капиллярных петель. Длина капиллярной петли широко варьирует в диапазоне от 200 до 420 мкм. В каждом сосочке имеется одна петля; эти петли иногда анастомозируют друг с другом. В капиллярной петле различают более тонкую (7—13 мкм) артериальную часть, переходное колено (вставочный отдел) и венозную часть диаметром от 9 до 20 мкм [237, 238].
Количество капилляров на 1 мм кожи ногтевого ложа составляет от 20 до 55, на тыльной поверхности кисти - 65, на коже стопы - 60-70. Венозные отделы капилляров впадают в собирательные венулы, образующие поверхностное венозное сплетение [88, 237, 238] и далее в расположенные друг за другом три венозные сети, самая глубокая из которых располагается в подкожной жировой клетчатке [88].
Как известно, эндотелий кровеносных сосудов является органом, обладающим секреторной активностью [49, 82, 123, 221]. Это обусловлено тем, что его клетки, обладая способностью реагировать на различные эндогенные и экзогенные факторы, синтезируют и выделяют ряд веществ, которые контролируют местные процессы гемостаза, рост гладкомышечных клеток, пролиферацию и миграцию клеток крови, сосудистый тонус [83, 123, 221-224, 272, 277, 300, 301, 306, 318]. В настоящее время к эндотелиаль-ным сосудосуживающим факторам относят эндотелины, тромбоксан А2, простогландин Н2, ангиотензин II, лейкотриены, гидроксиэйкозоноиды [221, 223, 295], а к сосудорасщиряющим - оксид азота, простациклин, эндотели-альный фактор гиперполяризации, натрийуретический пептид С, адреноме-дулин, эпоксиэйконозоиды, эндоканнабоиды [221, 223, 318].
Эндотелийзависимая вазомоторная реуляция тесно связана с миоген-ным, гуморальным и нейрогенными контурами регуляции сосудистого тонуса как прямой, так и обратной связью [221, 223, 265], и является важнейшим компонентом функциональной гиперемии, ауторегуляции органного кровотока и реактивной гиперемии [188, 221].
Эндотелий капилляров сосочкового слоя дермы имеет в своем строении определенные особенности. В зоне перегиба вставочного отдела на стороне, обращенной к коже, находится участок перехода эндотелия из непрерывного в перфорированный, т.е. имеющего отверстия. Описанная трансформация находится в тесной связи со степенью истончения эндотелия. На внутренней же стороне истончения эндотелия не наблюдается [237]. При развитии воспаления кожи, под действием вазоактивных медиаторов, происходит увеличение проницаемости капилляров, расширение межэндотелиаль-ных щелей за счет сокращения микрофибрилл клеток эндотелия, что приводит к массивной экссудации и развитию выраженного отека [206, 238].
ГС, проникая в глубокие слои дермы, оказывает местное и общее патологическое воздействие на организм. Местный процесс характеризуется серозным или серозно-геморрагическим воспалением, сопровождающимся гиперемией, отеком и инфильтрацией пораженных участков кожи и подкожной клетчатки с вовлечением в процесс лимфатических (лимфангит), артериальных (артериит) и венозных (флебит) сосудов. Нередко отмечается повышенная ломкость капилляров, проявляющаяся геморрагиями [61, 252]. При серозном воспалении кожи в эпидермисе развивается межклеточный отек, разъединяющий клетки шиловидного слоя (спонгиоз), с последующим образованием пузырьков, которые, сливаясь, могут образовывать пузырь крупный полостной элемент, заполненный серозным либо геморрагическим содержимым [238].
Клиническая характеристика обследованных больных рожей
Было проведено обследование 160 больных рецидивирующей рожей нижних конечностей (РНК), которые с 2003г. по 2007г. проходили стационарное ле чение в 5-м инфекционном отделении МЛПУЗ ГБ №1 (главный врач — Засл. врач РФ, к.м.н. В.Г. Жданов), являющимся клинической базой кафедры инфекционных болезней РостГМУ Росздрава (ректор - проф. В.Н. Чернышев). При квалификации диагноза использовали клиническую классификацию, разработанную В.Л. Черкасовым и P.P. Рыскинд в методических рекомендациях МЗ СССР по клинике, диагностике, лечению и профилактике рожи [236]. Из общего числа больных 16,9% (27 человек) составляли мужчины, 83,1% - женщины (133 человека) (рис 3). Среди обследованных пациентов в возрасте от 50 до 65 лет было 68,1% пациентов, старше 65 лет - 31,9% (рис 4). У 33,8% больных рожей наблюдались частые рецидивы заболевания (рис 5). У всех наблюдавшихся пациентов выявлялись те или иные сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию рожи. У 39,4% больных регистрировалось одно из них, у 52,5% - два, в 7,5% случаев - более двух (рис 6). У 45,0% пациентов выявлялся микоз ногтей и стоп. Поражение венозных сосудов нижних конечностей наблюдалось у 64,4% пациентов. Сопутствующие заболевания кожных покровов (экзема, трофические язвы) были отмечены в 15,0%. У 43,1% больных заболевание возникло на фоне полученной накануне травмы нижних конечностей. В 31,9% случаев рожа развилась на фоне лимфедемы (рис 7). Со стороны сердечно-сосудистой системы у исследуемых пациентов были выявлены следующие нарушения: у 45,0% (72 человека) - артериальная гипертензия 1 степени, у 16,9% (27 человек) - артериальная гипертензия 2 степени, у 3,8% (6 человек) - перенесенный инфаркт миокарда, у 22,5% (36 человек) - стенокардия напряжения (рис. 8). По характеру проявлений местного воспалительного процесса больные распределились следующим образом: у 52,5% пациентов регистрировалась эритематозная рожа, у 30,0% - эритематозно-буллезная, у 7,5% — эритематозно-геморрагическая, у 10,0% - буллезно-геморрагическая формы заболевания (рис 9). По локализации местного воспалительного процесса преобладали пациенты с поражением кожи голеней (81,3%). Значительно реже встречались пациенты с рожей стопы (13,1%) и с распространенной формой заболевания (5,6%) (рис 10). Легкое течение рожи встречалось в 7,5% случаев, среднетяжелое -в 73,8% и тяжелое - в 18,7% (рис 11). Легкое течение отмечалось лишь у пациентов с эритематозным характером местного воспалительного процесса. Среднюю тяжесть квалифицировали чаще у лиц, страдающих эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи.
Тяжелое течение заболевания наблюдалось у пациентов с эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической формами рожи. При анализе сроков поступления больных в стационар установлено, что в первые двое суток болезни было госпитализировано 77.4% больных. Остальные поступали в более поздние сроки (рис 12). Наличие лихорадки является, как известно, одним из наиболее характерных симптомов рожи. У наблюдавшихся нами больных таковая регистрировалась у всех 160 человек. При этом, в 5,6% случаев она не поднималась выше 38С, у 56,3% - достигала 39С, у 38,1% - ее уровень превысил 39С. Интоксикационный синдром регистрировался у всех наблюдавшихся пациентов. Отдельные его проявления встречались с разной частотой: 94,4%о больных отмечали в начале заболевания общую слабость, 79,4% - головную боль, 49% - тошноту, 20,6% - рвоту (рис 13). Местные воспалительные изменения на коже появлялись в течение первых суток заболевания у 88,7% больных. Картина периферической крови у обследуемой группы больных имела следующие изменения: лейкоцитоз и ускоренная СОЭ были выявлены соответственно у 54,4% и 58,8% обследуемых, относительный нейтрофилез - у 77,5% пациентов.
Существенных различий показателей общего анализа крови в группах больных с эритематозной, эритематозно-буллезной и эритематозно-геморрагической формами получено не было. Этиотропную и патогенетическую терапию больных рожей осуществляли в соответствии со стандартами, разработанными на кафедре инфекционных болезней РостГМУ Росздрава [10]. Из антибактериальных препаратов чаще применяли либо цефотаксим по 4-6 г/сут, либо ампиокс - 6 г/сут внутримышечно. Первый курс этиотропной терапии проводили в течение 7-10 дней. Затем назначали второй курс антибактериальной терапии с применением линкомицина по 1800 мг/сут внутримышечно в течение 4-6 дней.
Состояние показателей системной гемодинамики у лиц, не болевших рожей
Как известно, при различных патологических состояниях в моче может происходить ряд изменений, в том числе и уровня ее кислотности [84, 93]. Рожа, протекая с лихорадкой и симптомами общей интоксикации, нередко на фоне сахарного диабета [14, 164, 185, 212], может сопровождаться, по нашему мнению, определенными сдвигами кислотно-основного состоянии мочи. Однако, этот вопрос при роже остается практически открытым, что и послужило основанием для выполнения этого фрагмента работы. Нами было проведено исследование кислотности мочи у 160 больных рожей нижних конечностей в разные периоды заболевания. На этапе развития рожистого воспаления средний показатель рН мочи составил 5,91±0,06 у.е.. При этом, при сопоставлении полученных результатов с таковыми у лиц старше 45 лет контрольной группы отмечен статистически достоверный сдвиг этого показателя в кислую сторону (5,91 ±0,06 у.е., против 6,25±0,05 у.е. у лиц группы сравнения, р 0,001) (табл. 18). В периоде клинической реконвалесценции рН мочи больных рожей уже не отличался от нормального, составив в среднем 6,38±0,04 у.е. (табл. 19). Не было зарегистрировано каких-либо достоверных отклонений этого показателя и спустя 6 месяцев после выписки больных из стационара. Во всяком случае, при сопоставлении полученных результатов с таковыми у лиц аналогичного возраста группы сравнения статистически значимых отличий выявлено не было (табл. 20). Проведенный корреляционный анализ не выявил при роже сколь-нибудь значимых связей между показателями рН поражаемой кожи и рН мочи (во всех случаях г 0,3; р 0,05). Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных рожей нижних конечностей в остром периоде заболевания отмечается статистически достоверное повышение уровня кислотности мочи.
В реконвалес центном и межрецидивном периодах заболевания уровень рН мочи восстанавливается до нормального. Исследование кислотности слюны было проведено у 160 больных рожей нижних конечностей в разные периоды заболевания. Проведенные исследования показали, что средний показатель рН слюны, исследованный у пациентов в остром периоде заболевания составил 7,19±0,02 у.е., что достоверно не отличалось от такового у лиц старше 45 контрольной группы (табл. 21). Показатели кислотности слюны в период клинической реконвалесцен-ции (табл. 22) и спустя 6 месяцев после выписки из стационара (табл. 23) также не отличались от нормальных. Проведенный корреляционный анализ, как и следовало ожидать, не выявил сколь-нибудь значимых связей между показателями рН кожи, мочи и слюны (во всех случаях г 0,3; р 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных рожей нижних конечностей во все периоды заболевания каких-либо достоверных изменений показателя рН слюны по сравнению с лицами, не страдающими данным заболеванием, не происходит.
В настоящей работе мы предприняли попытку детально изучить характер возможных изменений показателей системной гемодинамики у больных рожей нижних конечностей в остром, реконвалесцентнои и межрецидивном периодах заболевания и определить их роль в патогенезе рожи. Исследование показателей системной гемодинамики было проведено у 160 пациентов, страдавших рецидивирующей рожей нижних конечностей. В остром периоде заболевания средние величины показателей артериального давления составили у больных рожей: АДс - 14б,38±3,13 мм рт.ст. и АДц - 93,93±1,62 мм рт.ст.. При этом, АДбк оказались равными 116,02±2,15 мм рт.ст., АДср - 103,20±1,75 мм рт.ст., АДп - 53,07±3,00 мм рт.ст. и АДуд - 45,87±1,99 мм рт.ст. Как показал сравнительный анализ, все они оказались достоверно повышенными (табл. 24). Аналогичная закономерность прослеживалась и на других этапах болезни. Так, в реконвалесцентном периоде рожи средние величины показателей артериального давления составили у больных: АДс - 148,05±4,70 мм рт.ст., АДц - 93,4±2,5 мм рт.ст., АДбк - 118,15±3,40 мм рт.ст., АДср -106,5±2,6 мм рт.ст., АДп - 53,5±3,8 мм рт.ст. и АДуд - 45,3±3,1 мм рт.ст, что во всех случаях достоверно было выше нормы (табл. 25). Фактически те же цифры мы получили и при исследовании пациентов спустя 6 месяцев после выписки из стационара. Как видно на таблице 26,
