Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени респираторная патология у новорожденных остается наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. В то же время одной из основных проблем выхаживания новорожденных с респираторной патологией является адекватная и своевременная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, выявление возможных факторов риска развития жизнеугрожающих ситуаций и подбор эффективной терапии гемодинамических расстройств (Володин Н.Н. и др., 2005).
Сочетание напряженной работы сердечно-сосудистой системы с сопутствующими заболеваниями легких, персистированием фетальных коммуникаций, перенесенной гипоксией, на фоне незрелости, создают предпосылки для поражения сердечной мышцы (Эммануилидис Т.К., 1994). В результате воздействия неблагоприятных факторов экстракардиально-го происхождения у новорожденного нарушается вегетативная регуляция сердца и сосудов, в том числе и коронарных, нарушается энергетический обмен миокарда, а, следовательно, и его сократительная функция, что уже в раннем неонатальном периоде может вызвать значительные гемодина-мические нарушения (Володин Н.Н. и др., 2005, Белинская Е.Ф., 1994).
По данным разных авторов частота встречаемости транзиторной ишемии миокарда (ТИМ) составляет от 10% до 30% по иностранным литературным источникам и от 60 до 77% по данным отечественных исследований (S Costa et al, 2007; Симонова Л.В., Котлукова Н.П. и др., 2004) Такая значительная разница определяется отсутствием в отечественной литературе объективных критериев постановки диагноза ТИМ. В связи с этим представляется интересной оценка истинной частоты встречаемости ТИМ в группе новорожденных, у которых имеются предпосылки для формирования ишемических изменений в миокарде вследствие респираторной патологии.
Известно, что ишемические изменения в миокарде новорожденного по данным ЭКГ не всегда сопровождаются значительным нарушением сократительной способности миокарда. На выраженность дисфункции миокарда может оказывать влияние целый ряд факторов: степень перенесенной при рождении асфиксии, артериальной гипоксемии вследствие респираторной патологии, сам факт проведения ИВЛ и другие. В литературе нам не встретилась объективная оценка степени риска развития ТИМ, а также степени ее тяжести (в зависимости от нарушения сократительной способности миокарда) вследствие воздействия перечисленных факторов.
Описываемые в литературе клинические признаки ТИМ (акроцианоз, бледность, вялость, признаки недостаточности кровообращения и др.) как правило, неспецифичны и могут отмечаться при целом ряде патологических состояний у новорожденных (Rowe RD, Hoffman Т, 1972; Прахов А.В., Мурашко Е.В., 1996; Симонова Л.В., Котлукова Н.П., 2004; Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федерякина О.Б., 2006). Однако входе клинического наблюдения за пациентами с ТИМ мы обратили внимание на наличие некоторых наиболее часто встречающихся клинических признаков, которые могут говорить об ишемии миокарда.
Использование целого ряда диагностических маркеров ишемии миокарда, привнесенных в неонатологию из взрослой практики (ACT, АЛТ, коэффициент де Ритиса, ЛДГ, ЛДП) имеет ограничения при применении у новорожденных в отделении неонатальной реанимации вследствие перенесенного пациентами стресса, а также обилия инвазивных процедур. В связи с этим представляется важным оценить диагностическую ценность описанных тестов.
Таким образом, на основании объективной оценки состояния миокарда новорожденных с учетом комплекса клинико-лабораторных данных возможна разработка эффективного протокола диагностики и коррекции гемодинамических расстройств, обусловленных поражением сердечной мышцы.
Цель исследования: оценить вклад транзиторной ишемии миокарда в формирование критических состояний у новорожденных при респираторной патологии и разработать протокол диагностики и терапии транзиторной ишемии миокарда.
Задачи исследования:
1. Определить частоту встречаемости транзиторной ишемии миокарда у новорожденных при критических состояниях, обусловленных респираторной патологией.
2. Определить факторы риска формирования транзиторной ишемии миокарда у новорожденных
3. Выявить наиболее характерные клинические признаки ишемического поражения миокарда у новорожденных
4. Оценить выраженность нарушений сократительной способности миокарда у новорожденных с транзиторной ишемией при критических состояниях, обусловленных респираторной патологией.
5. Оценить диагностическую значимость исследования ACT, ЛДГ, ЛДГ-1 и кардиотропонина Т в верификации диагноза ТИМ
6. Разработать протокол диагностики и терапии ТИМ у новорожденных при критических состояниях.
Критерии включения:
В исследование включались новорожденные различного гестационно-го возраста, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» с респираторной патологией, включавшей в себя: респираторный дистресс-синдром-, врожденную пневмонию (включая развитие пневмонии на фоне врожденного сепсиса), синдром мекониальной аспирации
Критерии исключения: генетическая патология, врожденные пороки развития (включая органическую патологию сердца), гемолитическая болезнь новорожденных, гестационный возраст менее 25 недель
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате проведенного исследования впервые была определена частота встречаемости ишемического повреждения миокарда у новорожденных при критических состояниях, обусловленных респираторной патологией, и оценена степень влияния ТИМ на сократительную способность сердца в этой группе пациентов. Определены факторы риска формирования ТИМ у новорожденных и степень влияния этих факторов на развитие дисфункции миокарда при ТИМ.
