Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные данные о вегетативных нарушениях у детей 11
1.1 Пути изучения адаптации 11
1.2 Механизмы дезадаптационных расстройств в детском возрасте 21
1.3 Синдром вегетативной дистонии у детей подросткового возраста 30
1.4 Вегетативная дисфункция и формирование здоровья 46
Глава II. Методы и объем исследований 52
II. 1 Общая характеристика обследованных детей 54
II.2 Методы исследований 62
Глава III. Вариабельность ритма сердца у здоровых подростков 78
Глава IV. Социально-средовые факторы формирования адаптационно-регуляторных трансформаций у детей подросткового возраста 97
Глава V. Клинический анализ синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста 107
Глава VI. Психологический статус детей подросткового возраста 126
Глава VII. Механизмы развития вегетативной дистонии у детей подросткового возраста 146
VII. 1 Кардиоинтервалографические изменения у подростков с синдромом вегетативной дистонии 146
VII.2 Временные и спектральные характеристики вариабельности ритма сердца подростков с синдромом вегетативной дистонии 158
Глава VIII. Системная деятельность детей подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии 175
Глава IX. Состояние липидно-энергетического и минерального обмена при синдроме вегетативной дистонии детей подросткового возраста 189
Глава X. Патогенетические основы коррекции подростков с синдромом вегетативной дистонии 205
Глава XI. Обсуждение результатов исследований 221
Выводы 257
Практические рекомендации 260
Приложения 268
Список литературы 270
- Механизмы дезадаптационных расстройств в детском возрасте
- Социально-средовые факторы формирования адаптационно-регуляторных трансформаций у детей подросткового возраста
- Временные и спектральные характеристики вариабельности ритма сердца подростков с синдромом вегетативной дистонии
- Патогенетические основы коррекции подростков с синдромом вегетативной дистонии
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в настоящее время в связи с прогрессирующим снижением числа здоровых детей рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения (Баранов А.А., 1999; Кучма В.Р., 2001; Сухарев А.Г., 2002; Чичерин Л.П., 2002).
Особую тревогу вызывает состояние здоровья детей подросткового возраста. Кризисные явления в обществе, социально-экономическое его расслоение, обусловливающие снижение качества жизни, ведут к увеличению числа детей с пограничной патологией, в основе которой лежат скрытые механизмы нарушения вегетативной регуляции, снижающие толерантность подростков к негативным средовым воздействиям, ограничивающим выбор профессии, годность к военной службе, нарушению репродуктивного здоровья (Щеплягина Л.А., 1999; Жданова Л.А., 1999; Сухарева Л.М., 2001; Румянцев А.Г., 2002).
Изучение пограничной патологии у подростков, основным проявлением которой является синдром вегетативной дистонии, всегда привлекало пристальное внимание ученых и к настоящему времени накоплен достаточный научный потенциал, раскрьгаающии многогранность клинических, функциональных и социально-психологических его проявлений (Белоконь Н.А., 1987; Шварков СБ., 1993; Кушнир СМ., 1999; Курочкин А.А., 2000). С совершенной очевидностью была установлена роль вегетативной дизрегуляции, недостаточной компетентности компенсаторно-приспособительных механизмов в формировании дизавтономии (Вейн A.M., 2000; Пар-церняк С.А., 1999; Панков Д.Д., 2002; Неудахин Е.В., 2003).
Однако современные тенденции изменения микросоциума подростков потребовали более глубокого исследования динамических изменений вегетативного статуса и, в частности, синдрома вегетативной дистонии, закономерностей функционирования компонентов автономного контура вегетативной регуляции, патогенетических аспектов компенсаторно-приспособительных изменений.
!^ёШЖКРнЖ^аланса на се"
ЕИБЛИОТЕКА ,, |
Остается фактом, что патогенез ве
годняшний день остается малоизученным, требуют существенного переосмысления многие аспекты разрегуляции центрального и автономного контуров вегетативной регуляции, дисметаболические и энергетические изменения, закономерности адаптационных, ре-гуляторных и функциональных взаимодействий; имеется насущная необходимость разработки единой концептуальной модели формирования синдрома вегетативной дистонии на основе исследования динамики вегетативного статуса детей подросткового возраста, а также разработка эффективной системы оздоровительного воздействия.
Все вышеперечисленное определяет актуальность предпринятого научного исследования, а его результаты позволят по-новому осмыслить как практические — клинические, диагностические, оздоровительные, так и теоретические аспекты такого дискутабель-ного «заболевания» как синдром вегетативной дистонии.
Всё изложенное определило цель настоящего исследования: изучить причины и механизмы формирования вегетативных нарушений и обосновать возможность их коррекции и профилактики у детей в подростковом возрасте.
Задачи исследования:
-
Выявить приоритетные факторы риска развития синдрома вегетативной дистонии у современных подростков.
-
Изучить психологический портрет подростков в зависимости от вегетативных нарушений.
-
Исследовать механизмы развития синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста.
-
Установить особенности взаимосвязи клинических проявлений дизавтономии и адаптационно-регуляторного аппарата вегетативной нервной системы у подростков.
-
Исследовать вегетативное обеспечение функциональной деятельности у детей подросткового возраста на этапах формирования вегетативного дисбаланса.
-
Выявить зависимость показателей липидного и электролитного обмена от выраженности вегетативного дисбаланса у подростков с синдромом вегетативной дистонии.
-
Разработать систему оздоровительного воздействия на подростков с синдромом вегетативной дистонии.
* * * і и у*. * ,t Л
>*#«% »1 _*
Научная новизна исследования
Предложена новая научная концепция, раскрывающая динамические изменения вегетативного статуса детей в подростковом возрасте посредством каскадного механизма, представляющего собой совокупность последовательных обратимых процессов, определяющих санопатогенетические приоритеты.
Выявлена неоднородность синдрома вегетативной дистонии детей подросткового возраста в виде двух последовательных фаз: вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии с различными клинико-функциональными характеристиками.
Сформулирована новая закономерность динамических изменений вегетативного статуса подростков, функциональной основой которой являются сбалансированность и направленность симпато-парасимпатических компонентов автономного контура регуляции.
Установлен факт наличия стадийности в процессе формирования синдрома вегетативной дистонии детей подросткового возраста: компенсации, относительной компенсации, симпатической ирритации и парасимпатической ирритации.
Разработаны критерии вегетативной лабильности, вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии с позиций механизма нарушения вегетативной регуляции подростков; разработана классификация нарушений вегетативной регуляции у детей подросткового возраста.
Установлен факт неоднородности симпатикотонии и ваготошш с диапазоном от возрастной нормы и группы риска до выраженных проявлений синдрома вегетативной дистонии.
Доказана взаимосвязь вегетативных изменений у подростков с неадекватным энергообеспечением клетки с повышением уровня диктата, интенсификацией перекисного окисления липидов и повреждением клеточных мембран с нарушением их проницаемости и последующим повышением концентраций калия и фосфатов.
Осуществлена систематизация оздоровительных воздействий в условиях образовательных учреждений на основе новых представлений о динамике вегетативного статуса детей подросткового возраста.
Новизна исследования подтверждена 5-ю патентами на изобретения.
Практическая значимость исследования
Предложен новый способ оценки вегетативного статуса подростков, разработанный на основе данных о каскадном механизме вегетативной регуляции.
Разработана система прогноза и критерии диагностики синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста.
Разработаны алгоритмы диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии по показателям кардиоинтервалографии, вариабельности сердечного ритма, показателям липидно-минерального обмена.
Установлены функциональные параметры вариабельности сердечного ритма у здоровых подростков, в том числе в зависимости от пола; у подростков с синдромом вегетативной дистонии на различных стадиях.
Разработана система оздоровительных мероприятий для подростков в условиях образовательного учреждения.
Внедрение в практику
Результаты исследования были использованы при подготовке нормативных документов Министерства Здравоохранения РФ и внедрены в практику детских лечебно-профилактических учреждений Ивановской, Смоленской, Тверской областей.
Разработанные критерии диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии; каскадный механизм вегетативной регуляции; классификация нарушений вегетативной регуляции; донозологичес-кая и ранняя диагностика синдрома вегетативной дистонии; реабилитация подростков с гипертензивным вариантом синдрома вегетативной дистонии; определение степени тяжести вегетативных нарушений по показателям липидно-минерального обмена внедрены в практику следующих лечебно-профилактических учреждений г. Твери и области: областной детской больницы, детских городских клинических больниц № 1, областного детского кардиопульмоно-логического санатория «Прометей», детского санатория «Радуга», центральных районных больниц г. Кашина, г. Ржева, г. Зубцова, г. Калязина Тверской области; внедрены в процесс обучения на кафедре педиатрии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии и кафедре поликлинической педиатрии Российской академии последипломного образования. Результаты иссле-
дования рекомендуются для внедрения в работу детских лечебно-профилактических учреждений.
По теме диссертации получено 5 патентов на изобретения, 1 изобретение принято к рассмотрению (приоритетная справка 2004115683 от 24.05.04 г.), разработка «Каскадный механизм нарушения вегетативной регуляции» награждена Золотой медалью V Международного салона промышленной собственности «Архимед-2002». За разработку инновационных технологий ранней диагностики, коррек-ционно-реабилитационной терапии и профилактики синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста на основе выявления патогенетических механизмов социально-средовой дезадаптации получен Диплом II степени с вручением медали выставки-конгресса «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции» (Санкт-Петербург, 2003).
По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них — 10 статей в центральной печати, 1 монография и 3 учебных пособия.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (Санкт-Петербург, 1998), на Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе» (Казань, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской кардиологии» (Томск, октябрь 2001), на конгрессе «Детская кардиология — 2000» (Москва, 1-3 июня 2000), конгрессе «Детская кардиология — 2002» (Москва, 29-31 мая 2002), Первых Педиатрических чтениях (Тула, 2001). Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции по проблемам вегетативной дистонии (Москва, декабрь 2002), на Всероссийской конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 27-29 мая 2003), Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» (Москва, 19-20 сентября 2003), научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» (Москва, 11-12 ноября 2003), международном симпозиуме «Кардиостим — 2003» и «Кардиостим — 2004» (Санкт-Петербург),
IX съезде педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2001), VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, февраль 2003), конгрессе «Детская кардиология — 2004» (Москва, май 2004).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 487 источников: 367 отечественных и 120 зарубежных. Текст иллюстрирован 83 таблицами, 28 рисунками, 2 приложениями.
Механизмы дезадаптационных расстройств в детском возрасте
Интенсивное познание мира у детей, подвижность и спрессованность интеллектуальных процессов, гиперэргический характер двигательной активности, скоротечность эндокринных сдвигов - все это предъявляет повышенные требования к адаптационно-регуляторному аппарату ВНС [15,26,34,109,172,250,312].
Исследования последних лет наглядно показали, что интегративные процессы адаптации, реализующиеся через центральный и автономный контуры компенсаторно - приспособительных механизмов ВНС, контролируют не только периферические функции внутренних органов, но осуществляют межорганное взаимодействие, определяя количественно - качественные характеристики системной деятельности организма, в целом - физической, умственной, психоэмоциональной [46,57,59,191,200,274].
ВНС принимает участие и во всех патологических процессах. В одних ей принадлежит ведущая роль, в других, вовлекаясь вначале лишь попутно, она затем нередко становится фактором почти решающего значения для дальнейшего течения и исхода болезни [268,125,368,372,410,416].
Патогенез дезадаптационных расстройств у детей и подростков в основном аналогичен таковому у взрослых и чаще всего проявляется синдромом вегетативной дистонии (СВД) [1,8,12,85,93,157,197379,382,475]. Однако, для детского возраста более значима генетическая конституциональная неполноценность интегративных систем мозга — лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК), а также сегментарных вегетативных аппаратов [321,146,344,345]. Работами А.А. Шутова [365] была наглядно показана роль изначального дефекта ЛРК, когда любые воздействия (травмы, инфекции, гормональная перестройка) воспринимаются как сверхпороговые, что может приводить к срыву адаптации и формированию СВД [20,25,50,83,105,166,189]. Было установлено, что механизмы, обусловливающие клиническое и субклиническое неблагополучие, в том числе пограничные и девиантные состояния, непосредственно связаны с элементами конституции ребенка [4,41,49,67,69,143,190,251]. Исследования показали, что неврологическая и кардиальная симптоматика ВСД имела морфологический субстрат конституционального происхождения, подтвержденные соответствующими изменениями на электроэнцефалограммах и эхокардиограммах в виде соединительно-тканных дисплазий [72,95,115,136,374,377,381,388,418419. Исследования последних лет позволили установить, что стигмы дисморфогенеза, возникающие, в том числе, и в результате мультифакториального воздействия на генетический аппарат плода в период его внутриутробного развития, формируясь очень рано, по сути, становятся фенотипическими, конституциональными признаками индивидуума [252,272,51,70,127,222,287].
Работами A.M. Вейна с соавторами [80] было разработано новое направление в изучении патогенеза СВД. Было показано, что в основе надсег-ментарных вегетативных расстройств лежат нарушения интегративных процессов мозга, неполноценность адаптивных приспособительных функций. Авторы считали, что психовегетативные расстройства являются отражением этих общих нарушений, которые они определили как "синдром дезинтеграции".
При этом, данный синдром рассматривается как ряд функционально-структурных форм дезинтеграции: внутрисистемной, межсистемной и меж-полушарной. Вышеописанный механизм, по мнению некоторых авторов, довольно полно отражает уровень нарушений адаптивной, приспособительной деятельности, обеспечиваемой головным мозгом и особенно лимбико - ретикулярным комплексом [240,230]. В отдельных исследованиях проводится мысль о развитии циркулярной гипоксии мозга, в качестве звена патогенеза психовегетативного синдрома, вследствие изменений уровня мозгового кровотока и микроциркуляции, обусловленных нарушением вегетативно - гуморальной регуляции тонуса микрососудов и реологических свойств крови [245,72,73].
М.Д. Берг и В.Г. Афанасьев (1999) считают, что в детский период онтогенеза адаптация к нагрузкам происходит в основном на региональном уровне за счет интенсификации микроциркуляции и повышения венозной емкости на фоне изначально высокой хронотропной активности сердца, в то время как в юношеском возрасте повышается роль системной гемодинамики, что ведет к смене способа адаптации транскапиллярного транспорта кислорода [55].
Среди разнообразных исследований происхождения вегетативных расстройств обращает на себя работа Г.М. Покалева, научные выводы которой представляют концепцию нарушения свободного транспорта и универсальной циркуляции. В работе сформулировано положение о дизрегуляции, диза-даптации и дисхронозе, как результате энергетической недостаточности: биохимической, связанной с нерациональным питанием, биофизической, обусловленной снижением мембранного потенциала клеток, транспортной и нейротрофической, обусловленных нарушением утилизации кислорода, углеводов и жиров [245].
В исследованиях СМ. Кушнира (1999) патогенез нейроциркуляторной дистонии, как одной из клинических форм СВД, рассматривается как процесс нарушения вегетативной регуляции на уровне автономного контура, в основе которого лежит перенапряжение адаптационно - компенсаторных механизмов как результат выраженной гиперсимпатикотонической реакции на фоне недостаточной активации парасимпатического отдела, либо как следствие чрезмерного, компенсаторного, альтернативного усиления парасимпатической активности под влиянием стрессовых факторов [180,182,184]. При этом возникает парадоксальная депрессия альтернативного отдела ВНС, в результате чего развивается запредельное, не сдерживаемое альтернативной компенсацией симпатическое или парасимпатической возбуждение (механизм альтернативной депрессии). Именно такой механизм лежит в основе системных форм у большинства больных НЦД.
Исследования, особенно в последние годы, были сосредоточены на тонких механизмах вегетативных расстройств и, в частности, на происходящих в ткани мозга биохимических процессах, приводящих к структурно -функциональным изменениям [17,304]. Особое место при этом отводится гипоксии мозга, повышению в мозге под влиянием эмоционально - стрессовых воздействий уровня катехоламинов, активизирующих процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и накопление продуктов ПОЛ в периферической крови и мозге, что особенно выражено в условиях хронического стресса [21,256,236].
На изменение стабильности мембран нервных клеток у детей с СВД и головными болями указывает в своих исследованиях О.Е. Талицкая [304]. При анализе фосфолипидного спектра крови её исследованиями было обнаружено снижение концентрации лизофосфатидилхолина (ЛФТХ), хоть и косвенно, характеризующего активность ПОЛ, повышение уровня фосфатидил-холина (ФТХ), входящего в состав внешнего слоя мембраны клеток. Сохраняя свою структуру и внутренний гомеостаз, клетка частично теряет свою функциональную активность. На основании проведенного исследования делается вывод, что изменения липидного спектра отражают проявление хронической стрессовой реакции у детей с вегетативной дистопией.
Последнее десятилетие, как уже было сказано, характеризовалось углублением исследований происхождения вегетативных расстройств как клинической реализации дезадаптации у детей и подростков. Работами А.А. Ку-рочкина [170,171], В.В. Аникина и Н.Н. Слюсарь [21], показана существенная роль активности адренорецепторного аппарата и содержания фосфатиди-линозитов (ФИ) в лимфоцитах у детей и подростков при различных вариантах вегетативной дисфункции.
Социально-средовые факторы формирования адаптационно-регуляторных трансформаций у детей подросткового возраста
Изучение факторов риска у детей подросткового возраста с СВД проводилось методом безвыборочного социологического исследования. Направленность данного исследования определялась необходимостью выявить наиболее характерные и значимые факторы риска развития СВД у подростков в условиях морфофункциональной перестройки пубертатного периода, к которым мы сочли необходимым отнести перинатальные факторы, социально-средовые, вредные привычки. Особенностью данного исследования явилось выявление причин, отражающих условия жизнедеятельности и микросоциума современных подростков.
Всего анкетирован 1141 подросток 10-15 лет, учащиеся общеобразовательных школ, мальчики и девочки. Среди обследованных подростков выявлено 784 с синдромом вегетативной дистонии (СВД), из них - 273 мальчика (34,8%) и 511 девочек (65,2%). Частота СВД среди школьников 10-15 лет по нашим данным составила 68,7%, причем среди девочек СВД отмечен в 2 раза чаще.
Из обследованных были выделены 152 здоровых подростка (группы здоровья На) и 784 подростка с СВД. Из подростков с СВД в группу исследования были отобраны 455 детей с кардиоваскулярными проявлениями СВД. При этом у 252-х из них исследовались данные анамнестического характера, а у 203-х - социально - средовые факторы риска.
В таблице 4.1 приведены данные факторов риска, выявленные при изучении анамнеза у детей с СВД и группы сравнения.
Как видно из данных таблицы 4.1, у детей с СВД был отягощен анамнез по ряду признаков, которые, несомненно, могли сыграть роль в возник новении у них вегетативных расстройств. Обращает внимание высокая наследственная отягощенность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы и вегетативной дисфункции - у 2/3 детей с СВД по сравнению с группой сравнения (р 0,001): наиболее часто у родственников встречались гипертоническая болезнь - 48,4% и ИБС - 47,2%, т.е. у половины; 29,4% ближайших родственников имели в анамнезе синдром вегетативной дисфункции; реже -в 8,7% случаев выявлена гипотоническая болезнь.
Патологическое течение беременности у матерей подростков с СВД выявлено в 3/4 случаях, что в 1,3 раза чаще, чем в группе сравнения (р 0,01). У каждой третьей женщины имели место токсикозы 1-ой и 2-ой половины беременности, у каждой четвертой - отягощенный акушерский анамнез и анемия, у каждой шестой - угроза прерывания. Острые заболевания во время беременности и обострения хронических заболеваний выявлены у 7,5% женщин, гипотония - у 8,7%, а 5,9% детей родились недоношенными и 5,6% -переношенными.
Патологическое течение родов у матерей детей с СВД наиболее часто представлено аномалиями родовой деятельности: быстрыми, стремительными и затяжными родами (29,7%), дородовым излитием околоплодных вод (16,7%), применением акушерских пособий (7,4%); у каждого десятого плода выявлена асфиксия в родах и такое же количество детей родились с крупной массой тела.
Перинатальное поражение нервной системы отмечено в анамнезе почти 2/3 детей, что в 3,8 раза выше к данным группы сравнения (р 0,001). Наиболее часто дети в раннем возрасте наблюдались по поводу родовых травм (шейного и поясничного отделов позвоночника, акушерского пареза, кефалогематомы и т.д.) — около половины детей, энцефалопатия в анамнезе выявлена у каждого четвертого ребенка (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром). Половина подростков с СВД часто и длительно болеют острыми респираторными заболеваниями, около половины страдают аллергическими заболеваниями. Широко распространена патология опорно-двигательного аппарата: сколиоз, сколиотическая осанка и кифосколиоз был отмечен у 80,6%) обследованных, 5,2% детей имели ювенильный остеохондроз и 1,6% - дизон-тогенетическую патологию позвоночника.
Нейроэндокринная патология представлена следующим: неврозопо-добные расстройства - у 8,3%, ангиоцеребральная недостаточность с явлениями ангиоспазма - у 2,8%, гипоталамический синдром - у 1,2%, увеличение щитовидной железы - у 1,6%о детей.
Обращает на себя внимание высокая частота социально-зависимых факторов - более чем у половины обследованных, что в 2,7 раза чаще к данным группы сравнения (р 0,001). Более чем третья часть детей воспитывается в неполных семьях, а каждый четвертый ребенок - в семье социального риска, у каждого пятого - частые конфликты в семье.
Таким образом, данные анамнеза свидетельствуют о наличии множественных факторов риска у подростков с СВД, которые согласуются с мнением других авторов (Н.А. Белоконь, 1987, Л.Ю. Лисина, 2001 и др.). К ним относятся отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии, перинатальные факторы, травмы, частые и длительные острые заболевания, патология опорно-двигательного аппарата, а также социально-зависимые факторы.
Сравнение факторов риска по данным социологического обследования было проведено у здоровых; подростков, составивших обобщенную группу, и детей с СВД. Между группой здоровых детей и подростков с СВД проводился корреляционный анализ факторов риска с вычислением коэффициента корреляции — к отдельно для мальчиков и девочек.
При этом особое внимание было уделено статическим, психоэмоциональным и зрительным перегрузкам, связанным с длительной работой с компьютерами, просмотром фильмов; факторам, обусловленным возросшим темпом жизни, обилием информации, предъявляющим организму подростка высокие требования; вредным привычкам.
Данные о физической активности обследованных подростков представлены в таблице 4.2.
При анализе таблицы 4.2 выявлено, что физическая активность неравномерно встречается в представленных группах детей, большая двигательная активность отмечена в группе здоровых, особенно это выражено при рассмотрении физической активности с нагрузками, т.е. занятий в спортивной секции, в большей мере это касается мальчиков.
Не занимаются утренней зарядкой более половины мальчиков и девочек в обобщенной группе и среди подростков с СВД, а в группе же здоровых подростков - только каждая десятая девочка и пятнадцатый мальчик, т.е. практически все здоровые подростки делают по утрам гимнастику (к равен 0,61 и 0,73 усл. ед. соответственно для мальчиков и девочек). Занимаются в спортивных секциях практически все мальчики из группы здоровых подростков и более половины девочек, причем большая часть их них (около половины) бывают в спортивных залах 2 раза в неделю. В обобщенной группе занимаются в спортивной секции только 1/3 мальчиков и !4 часть девочек; среди подростков с СВД - только каждый пятый, отличия полового не найдено (к равен 0,68 и 0,84 усл. ед).
Временные и спектральные характеристики вариабельности ритма сердца подростков с синдромом вегетативной дистонии
Для изучения более тонких и глубоких механизмов формирования вегетативного гомеостаза нами обследованы подростки методом ВНС-спектрографии.
Числовые характеристики и анализ показателей вариабельности ритма сердца у подростков с СВД, полученных методом ВНС-спектрографии, на вид закона распределения представлены в таблице 7.7
Данные таблицы 7.7 показывают, что большинство показателей ВНС-спектрограммы не имеют нормального распределения, что говорит о возможности применения непараметрических методов статистики, например определения критерия Хи-квадрат, что и было использовано ниже.
Также были исследованы корреляционные связи основных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), представленные в таблицах 7.8 -7.11.
Как видно из данных таблиц 7.8-7.11 , полученные коэффициенты корреляции показывают на тесную связь показателей ВРС между собой, исключение составил показатель D (Гц), который имеет тесную связь только с некоторыми показателями во 2-ой и 3-ей группах.
Сводные данные по показателям ВРС, определенных методом ВНС-спектрографии, у подростков с СВД и группы сравнения представлены в таблице 7.12.
Как видно из данных таблицы 7.12, коэффициент вариабельности (CV) увеличивался в 0-ой группе, снижался во 2-ой и нарастал в 3-ей в 1,6 раза в каждой к данным группы сравнения и практически не изменяется в 1-ой группе. Причем, наименьшее значение вариабельности интервала RR отмечается у подростков с симпатической ирритацией, а наибольшие в 0-ой группе с повышенной активностью обоих отделов ВНС и в 3-ей группе - с парасимпатической ирритацией.
Межинтервальные различия, определяемые по показателю RMSSD, нарастали в 1,8 и 2 раза в 0-ой группе и 3-ей группах соответственно, умеренно снижались у подростков 1-ой группы в 1,2 раза и существенно снижались во 2-ой группе в 2,3 раза к данным группы сравнения.
Частота появления быстрых изменений ритма, характерных для парасимпатических влияний, определялась по показателю pNN50, который умеренно увеличивался в 1,6 раза в 0-ой группе, значительно нарастал в 3-ей группе в 2,2 раза, практически не изменялся у подростков 1-ой группы и существенно падал во 2-ой - в 4 раза к данным группы сравнения.
Триангулярный индекс (HRV.ti) снижаясь во 2-ой группе в 1,4 раза, увеличивался в 1,3, 1,2 и 1,9 раза в 0-ой, 1-ой и 3-ей группах соответственно по сравнению с показателем группы сравнения.
Суммарная мощность всех периодических и непериодических колебаний спектра (D) была неизменной в 3-х группах (сравнения, 0-ой и 1-ой), незначительно нарастала во 2-ой и снижалась в 3-ей группе в 1,3 раза по сравнению с первыми тремя группами.
Особый интерес представляет общая мощность спектра (ТР) и три его составляющих у подростков представленных групп. Общая мощность спектра нарастает в 0-ой группе на 147,5%, но еще значительнее нарастание её в 3-ей группе — на 165,9%, существенно снижение этого показателя во 2-ой группе - на 71,6% и незначительное у подростков 1-ой группы - на 28,3% к данным группы сравнения.
При рассмотрении составляющих общей мощности спектра необходимо отметить практически одинаковое соотношение волн низкой, высокой и очень низкой частоты (LF, HF, VLF) у подростков группы сравнения (30,7%, 49,1%, 20,2%) , 0-ой (31,8%, 49,7%, 18,5%) и 1-ой (29,2%, 49,5%, 21,4%) групп и их изменения во 2-ой группе (30%, 29,1%, 40,8%) за счет снижения доли высоких частот и увеличения очень низких частот, а также в 3-ей группе (23,6%, 56,9%, 19,6%) за счет снижения доли низких частот и увеличения высоких частот.
Низкие частоты спектра увеличивались в 0-ой группе на 159,0%, а в 3-ей на 104,1%, в то время как в 1-ой группе этот показатель снижался на 25,6%, а во 2-ой - на 12,2% и был наименьшим к данным группы сравнения. Высокочастотные колебания спектра нарастали на 150,6% и 207,7% у детей 0-ой и 3-ей группы соответственно и снижались на 21,2% и 83,2% у подростков 1-ой и 2-ой групп соответственно к данным группы сравнения. Если иметь при этом в виду соотношения HF/LF, то в группах сравнения, 0-ой и 1-ой оно составляет примерно одинаково (1,5 - 1,7) и значительно возрастает в 3-ей группе (2,4).
Влияние очень низких частот, отражающих метаболические и психоэмоциональные влияния на общую мощность спектра, изменялись с той же закономерностью, что низкие и высокие частоты, но при этом хочется отметить факт большего вклада этих влияний у подростков 2-ой группы по сравнению с уровнем вклада низкочастотной периодики спектра, что, по-видимому, говорит о большей психоэмоциональной зависимости детей этой группы и соответствующем усилении симпатической активности под этим влиянием.
Изучение взаимосвязи симпатического и парасимпатического отделов ВНС без учета центральных структур управления не дает полного представления о состоянии и уровне развития регуляторных систем организма (Н.И. Шлык, 2003). В связи с этим был определен индекс централизации, который в группах сравнения, 0-ой и 1-ой был одинаковым и равнялся единице, что свидетельствует о равновесии активности центрального и автономного контуров регуляции в этих группах; у подростков 2-ой группы выявлена повышенная степень централизации управления ритмом сердца, индекс централизации в 2,4 раза выше, чем в предыдущих группах; у подростков же 3-ей группы по значению индекса (0,76) можно отметить снижение активности центрального контура и преобладании автономного в управлении ритмом сердца.
Значит, результаты обследования методом ВНС-спектрографии уточнили изменения вариабельности ритма сердца в группах детей с различной направленностью симпато-парасимпатических взаимоотношений и выявили практически незначительные отклонения у подростков 1-ой группы, что явилось статистически недостоверным. В то же время, подростки 2-ой группы имели значительное снижение всех показателей вариабельности и общей мощности спектра по сравнению со всеми группами (р 0,001), а также одинаковые значения высоких и низких частот спектра при увеличении влияния очень низких частот. У подростков 0-ой и 3-ей групп отмечалось увеличение всех показателей вариабельности ритма сердца и мощности спектра, в большей степени выраженное в 3-ей группе, что подтверждает преобладание у них вагусных влияний (р 0,001).
Статистическая обработка проведена непараметрическими методами, что представлено в таблице 7.13.
Патогенетические основы коррекции подростков с синдромом вегетативной дистонии
Выявленные механизмы формирования адаптации к социальным факторам у подростков с СВД потребовали новой ориентации оздоровительной технологии. Систематизация оздоровительных воздействий определила его основные направления, базирующиеся на снижении негативных воздействий - как за счет элиминации асоциальных форм поведения (курения, употребления алкоголя, токсических и наркотических веществ), так и за счет активного воздействия на адаптационно-регуляторные механизмы центрального (аэро-ионо-, арома-, музыкотерапия) и автономного (ДФН, ЛФК, общий и гидромассаж) контуров вегетативной регуляции. Поиск целесообразных решений привел к необходимости использования реальных условий жизни подростков, дающих объективное представление о психосоциальной атмосфере его нахождения, используемых в качестве тренирующего фона, возможности влияния имеющихся позитивных социальных факторов (общение с товарищами, учебная заинтересованность, здоровые стереотипы и др.), оценки и контроля его адаптационных возможностей в динамике. Таким условиям отвечают образовательные и санаторно-курортные учреждения, в которых и проводились оздоровительные воздействия на подростков с СВД.
Эффективность оздоровительных воздействий была оценена у 324 подростков 10-15 лет, разделенных на 3 группы в соответствии с симпато - парасимпатическими взаимоотношениями: 1 группа - с низким балансом СТ -ПСТ активности - 95 человек, 2 группа - с симпатической ирритацией - 126 человек, 3 группа - с парасимпатической ирритацией - 103 человека. В каждой из этих групп были выделены подростки, получающие оздоровительный комплекс с дозированными физическими нагрузками (ДФН) и без ДФН (группы сравнения). Всего количество детей, получавших оздоровительный комплекс с ДФН - 206 (основная группа), а без ДФН (группа сравнения) -118 подростков.
Дозированные физические нагрузки заключались в комплексном дозированном применении статикодинамических нагрузок у подростков 10-15 лет, при котором статический компонент носил характер активного напряжения, 3-х этапный, с постепенным повышением нагрузки (тренирующий эффект) и дозированием всех 3-х этапов под контролем ЧСС. Дозирование нагрузки проводилось с использованием формулы В.Л. Карпмана: (220) минус (возраст) = максимальная нагрузка, 85% от которой составляет величина субмаксимальной нагрузки.
Физический тренинг проводился в 3 этапа, каждый этап - 1 неделя: 1) подготовительный - в течение которого ежедневно 1 раз в день выполняются комплексные статикодинамические физические упражнения до достижения ЧСС - возрастная + 30% (ЧСС определяется по пульсу); 2 этап - врабатыва-ния, в течение которого ежедневно выполняется статико динамический комплекс до достижения ЧСС - возрастная + 60%; 3 этап - тренирующий, когда длительность ежедневного выполнения комплекса физических упражнений составляет время, необходимое для достижения величины субмаксимальной нагрузки, ЧСС равняется 176 - 178 ударов в минуту для подростков 10-12 лет и 175-176 ударов в минуту для 13-15 лет.
При распределении обследованных подростков на варианты дистонии в качестве симптома-маркера использовались те или иные изменения АД, как наиболее объективные, к кардиалгическим и цефалгическим вариантам отнесены подростки с соответствующими жалобами при нормальном АД, при сочетании с повышением или снижением АД - они вошли в группу артериальных дискинезий. Распределение обследованных детей в зависимости от варианта дистонии в основной и группе сравнения до и после проведения реабилитационных мероприятий представлено в таблице 10.1.
Как видно из данных таблицы 10.1, соотношение вариантов дистонии изменилось как в основной, так и в группе сравнения, что отразилось, прежде всего, в увеличении гипотензивного варианта, хотя в большей степени это касалось основной группы, где этот вариант увеличился на 18,2%, а в группе сравнения - на 5,1%. Значительное снижение отмечено в основной группе лабильного варианта - на 15,1%, в меньшей степени в группе сравнения - на 3,4%. Количество детей с повышенным АД снизилось в основной группе на 5,5%) и выросло в группе сравнения - на 3,4%. Детей с нормальным АД в основной группе стало в 2 раза больше к данным группы сравнения. Уменьшились кардиалгические проявления в обеих группах. Полученные данные говорят, прежде всего, о дистоничности клинических проявлений, положенных в основу деления СВД на различные варианты, а также об условности выделения этих вариантов.
Под влиянием оздоровительного комплекса с ДФН и без них отмечалась положительная клиническая динамика, что представлено в таблицах 10.2 - 10.4 в виде сравнительной характеристики частоты симптомов у детей до и после проведенной реабилитации.
Как видно из данных таблицы 10.2, головокружение отмечалось на 5,1% меньше в группе детей с оздоровительным комплексом без ДФН и на 17,8% меньше у подростков, которым проводились ДФН; в 2 раза снижалась и частота приступов жара и приливов, что не отмечено без ДФН. Уменьшились проявления и мышечных дискинезий: тошнота - в 6,7 раза, а запоры - в 2,6 раза в группе детей с ДФН; частота метеоризма снизилась на 2,3%, что не выражено в группе без ДФН. Выявлено уменьшение частоты алгического синдрома в группах детей без ДФН и с ДФН: кардиалгии - на 12% и 17,9%; гастралгии - на 17,8% и 28,8%; оссеалгии - на 9,2% и 17,6% соответственно, а частота цефалгии снизилась только после применения ДФН на 10,9%. Гипервентиляционный синдром практически не изменился после оздоровления без ДФН и, в тоже время, отмечается снижение частоты жалоб на нехватку воздуха в 8,1 раза и беспричинных вздохов в 2,2 раза в группе, получавших ДФН. Психоневротические симптомы, такие как сердцебиение, уменьшились на 7,4%, а повышенная утомляемость - на 19,2% в группе с ДФН; непереносимость транспорта - на 27,6% и на 49% соответственно; нарушение сна - на 10% и на 23,9% соответственно в группах больных без ДФН и с ДФН; метеочувствительность практически не изменилась в обеих группах. Значит, у детей 1-ой группы клинические симптомы вегетативной дисфункции уменьшаются после проведения оздоровительного комплекса. Особенно выраженное снижение симптоматики отмечено при использовании дозированных физических нагрузок, что подтверждается получением достоверных различий по отношению к данным до реабилитации.
