Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕННЫХ НАЗВАНИЙ И ТЕРМИНОВ 6
ВВЕДЕНИЕ 8
Глава I. СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 13
1.1. Определение понятия полиорганной недостаточности, классификация, этиология, патогенез, частота, исходы 13
1.2. Антенатальные и интранатальные факторы риска развития СПОН у новорожденных детей 16
1.3. Постнатальные факторы риска развития СПОН у новорожденных детей 21
1.4. Этиопатогенез СПОН у новорожденных с позиций онто-, филогенеза органных структур / 24
1.5. Течение СПОН у новорожденных с первичным <. „ поражением ЦНС и легких 25
1.5.1 Респираторная недостаточность , -26
1.5.2 Сердечная недостаточность 28
1.5.3 Церебральная недостаточность 31
1.5.4 Острая почечная недостаточность 33
1.5.5 Кишечная дисфункция 34
1.5.6 Печеночная недостаточность 35
1.6. Патоморфологические изменения при развитии СПОН у новорожденных 35
Глава П. ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
2.1. Характеристика клинического материала с позиций антенатальных факторов 39
2.2. Характеристика клинического материала с позиций интранатальных факторов 42
2.3. Характеристика группы новорожденных детей 43
2.4. Клинические и лабораторные методы исследования 44
2.5. Критерии органных дисфункций 46
2.6. Статистическая обработка и математический анализ результатов исследования 47
Глава III. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ В ГЕНЕЗЕ СПОН. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 48
3.1. Возрастной, социальный и медицинский статусы матерей всей группы наблюдений новорожденных 50
3.2. Результаты анализа антенатальных факторов у матерей новорожденных детей всей группы наблюдений 52
3.3. Результаты анализа интранатальных факторов у матерей новорожденных детей всей группы наблюдений 55
3.4. Общая характеристика всей группы новорожденных 57
3.5. Связь респираторной терапии с течением СПОН у новорожденных в критическом состоянии 60
3.6. Влияние состояния сердечно-сосудистой системы на формирование СПОН у новорожденных 63
3.6.1 Влияние кардиотонической терапии на формирование и исходы СПОН у новорожденных 63
3.6.2 Связь почасового диуреза с исходами СПОН
у новорожденных в критических состояниях 65
3.6.3 Связь среднего артериального давления с течением и исходами СПОН у новорожденных 67
Глава IV. ВЛИЯНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СПОН У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРВИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 70
4.1. Возрастной, социальный и медицинский статусы матерей новорожденных с первичным поражением ЦНС 70
4.2. Результаты анализа антенатальных факторов у матерей новорожденных детей с первичным поражением ЦНС 71
4.3. Интранатальные факторы и их влияние на развитие СПОН у новорожденных с первичным поражением ЦНС 75
4.4. Постнатальные факторы и их влияние на развитие СПОН у новорожденных с первичным поражением ЦНС 78
4.4.1 Общая характеристика группы новорожденных с первичным поражением ЦНС 78
4.4.2 Влияние респираторной терапии на формирование СПОН у новорожденных с первичным поражением ЦНС 81
4.5. Системная гемодинамика, почасовой диурез и влияние кардиотонической терапии на формирование СПОН у новорожденных с патологией ЦНС 86
4.5.1 Среднее артериальное давление и его связь с формированием СПОН у новорожденных с поражением ЦНС 86
4.5.2 Связь величины почасового диуреза с формированием и исходом СПОН у новорожденных с поражением ЦНС 88
4.5.3 Влияние кардиотонической терапии на особенности формирования и исходы СПОН у новорожденных с поражением ЦНС 90
4.6. Морфологические изменения при СПОН у новорожденных с первичным поражением ЦНС 91
ВЛИЯНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ СПОН У НОВОРОЖДЕНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 95
Возрастной, социальный и медицинский статусы матерей новорожденных с первичным поражением легких 95
Результаты анализа антенатальных факторов у матерей новорожденных детей с первичным поражением легких 96
Интранатальные факторы и их влияние на развитие СПОН у новорожденных с первичным поражением легких 100
Постнатальные факторы и их влияние на развитие СПОН у новорожденных с первичным поражением легких 104
1 Общая характеристика группы новорожденных с первичным поражением легких 105
2 Влияние респираторной терапии на формирование СПОН у новорожденных с первичным поражением легких 108
Системная гемодинамика, почасовой диурез и влияние кардиотонической терапии на формирование СПОН у новорожденных II группа 113
1 Среднее артериальное давление и его связь с формированием СПОН у новорожденных с поражением легких 113
2 Связь почасового диуреза с формированием и исходом СПОН у новорожденных с поражением легких 115
3 Влияние кардиотонической терапии на формирование и исходы СПОН у новорожденных с поражением легких 117
Клинико-морфологическая иллюстрация развития СПОН у новорожденных с первичным поражением легких 119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 123
ВЫВОДЫ 135
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 137
Введение к работе
Актуальность темы научного исследования. Несмотря на современные достижения неонатологии, летальность у новорожденных остается высокой [142, 108]. В структуре летальности у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, синдром полиорганной недостаточности (СПОН) составляет 32-98% [68, 102, 6, 90, 161, 170, 256, 246]. Развитию СПОН предшествует синдром полиорганной дисфункции (СПОД), который отражает функциональные нарушения в органах и системах. При этом функции сознания, внешнего дыхания поражаются универсально, провоцируя формирование других синдромов критических состояний, что дает основание большинству авторов считать все критические состояния у новорожденных полиорганной недостаточностью или несостоятельностью. ПОН - это недостаточность двух и более функциональных систем, отражает тяжесть состояния, обусловленную декомпенсацией функций органов, агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т.д. [51, 117, 158, 205, 210].
Прогноз и исход лечения СПОН определяется не столько этиологической причиной (тяжелая родовая травма, холодовой стресс, инфекционный процесс, декомпенсация функций органов при врожденных пороках развития (ВПР), асфиксия и др.), сколько тяжестью перенесенной гипоксии, а также уровнем и своевременностью оказания медицинской помощи [89, 149, 51, 140, 141, 69, 183, 205]. Хорошо известно, что прогрессирование гипоксии приводит к развитию «медиаторно-цитокиновой бури», усугублению нарушений микроциркуляции, срыву компенсаторных возможностей с развитием СПОН и зачастую, к необратимым изменениям в тканях организма [48, 60, 260].
Несмотря на очевидность и клиническую доступность критериев СПОН, диагноз больным выставляется с опозданием, что нередко приводит к развитию жизнеугрожающих состояний, являющихся причиной летальных исходов в ранний неонатальный период [85].
За последние 20 лет общая заболеваемость новорожденных возросла в 4-5 раз. Обусловлено это ухудшением состояния здоровья беременных женщин, что сопровождается снижением числа нормальных родов [108, 1]. Одним из наиболее частых осложнений беременности и родов является хроническая и/или острая гипоксия плода и новорожденного, приводящая к поражению нескольких органов и систем с развитием СПОН, что сопровождается высокой частотой заболеваемости в ранний неонатальный период, а также нарушением интеллектуального, физического развития этих детей в дальнейшем [7, 172].
Между тем, остаются мало изученными вопросы влияния наиболее значимых антенатальных и интранатальных факторов и осложнений на развитие СПОН у новорожденных. Не обсуждается связь своевременной респираторной терапии с течением и исходами СПОН у новорожденных с первичным поражением легких и центральной нервной системы (ЦНС).
Вопросы патогенеза синдромов критических состояний достаточно разработаны, однако предсказание риска их развития в неонатологии ненадежно, поэтому интенсивная терапия новорожденных часто запаздывает и принцип профилактики танатогенеза не выполняется. Необходим поиск объективных критериев, позволяющих предвидеть риск поражения ЦНС и легких и проводить интенсивную терапию соответствующих синдромов профилактически. Своевременная и объективная оценка тяжести состояния (ОСТ) является актуальной и окончательно нерешенной проблемой интенсивной неонатологии. Диагностические ошибки, недооценка тяжести состояния неизбежно влекут за собой лечебно-тактические ошибки, что, в целом, ухудшает прогноз и результаты лечения [65,51].
Таким образом, изучение этиологии СПОН, влияния наиболее значимых перинатальных факторов и их прогностической ценности на течение синдрома и его исходы, значение первичного поражения органа и системы, которые индуцировали его развитие, поиск способов прогноза и профилактики церебраль ной и дыхательной недостаточности, СПОН, обусловили цель данного исследования.
Цель исследования. Повысить точность прогнозирования полиорганной недостаточности на основе изучения перинатальных факторов риска у новорожденных с первичным поражением центральной нервной системы и легких.
Задачи исследования:
1. Определить наиболее значимые анте- и интранатальные факторы риска развития СПОН у доношенных новорожденных детей.
2. Установить информативность показателя сочетанной патологии беременности и родов для прогнозирования развития СПОН у новорожденных.
3. Изучить причины, особенности течения и исходы СПОН у доношенных новорожденных при первичном поражении ЦНС или легких.
4. Определить предикторы неблагоприятных исходов СПОН у новорожденных детей.
Новизна исследований. Осуществлена систематизация перинатальных факторов риска развития полиорганной недостаточности у новорожденных. Впервые показано влияние патологического течения беременности и родов на формирование и особенности СПОН у новорожденных детей в группах с первичным поражением ЦНС и легких.
Предложен и применен при статистическом анализе показатель сочетанной патологии беременности, родов и показатель риска летального исхода. Установлена корреляционная связь между началом проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), ее продолжительностью, особенностями течения, количеством вовлеченных органов и исходами СПОН у новорожденных детей. Показано положительное влияние кардиотонической терапии для профилактики СПОН.
Изучена динамика, особенности клинико-лабораторных проявлений СПОН у новорожденных с первичным поражением ЦНС и легких.
Практическая значимость состоит в том, что расчет вероятности риска летального исхода, показателя сочетанной патологии (ПСП) беременности и родов, дают возможность прогнозировать не только рождение детей, требующих оказания неотложной помощи, но и развитие у них СПОН в дальнейшем. Установлено, что временной промежуток от появления симптомов острой дыхательной недостаточности (ОДН) до перевода на ИВЛ детей с первичным поражением легких более длителен, чем у детей с поражением ЦНС. Активные мероприятия - непрерывный мониторинг и оценка ОДН в динамике, направленные на более раннюю ее коррекцию - перевод на ИВЛ, улучшают результаты лечения. Результаты исследований позволяют выделить прогностически значимые факторы риска летального исхода при СПОН у новорожденных. Предложена последовательность лечебно-диагностических мероприятий, направленная на профилактику СПОН у новорожденных, родившихся в критическом состоянии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Анте-интранатальные осложнения имеют информативную ценность для прогнозирования клинических проявлений и исходов СПОН у новорожденных в критических состояниях.
2. Системообразующим фактором СПОН выступает гипоксия, которая инициируется не только факторами риска анте- интранатального периодов, но и усугубляется несвоевременностью проведения респираторной терапии.
3. Кардиотоническая терапия положительно влияет на показатели системной гемодинамики, что предупреждает летальный исход при СПОН у новорожденных.
Практическое внедрение. Результаты выполненных исследований используются в учебном процессе для врачей-курсантов кафедры педиатрии с курсами неонатологии и клинической фармакологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, а также в клинической практике реанимационных отделений МЛПУ ДГКБ N4, МЛПУ «Зональный перинатальный центр», МЛПУ клинический родильный дом №1, №2, №3, №5 г. Новокузнецка, родильных домов городов Междуреченска, Прокопьевска, Киселевска и Республиканского перинатального центра г. Горно-Алтайска.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались на конференциях, заседаниях Научных обществ анестезиологов-реаниматологов, педиатров, неонатологов. Доклад на Всероссийском съезде анестезиологов - реаниматологов (г.Омск, 2002г), доклад на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы критических состояний» (г. Новосибирск, 2007г), доклад на городском обществе неонатологов (г. Новокузнецк, 2007), доклад на областном обществе неонатологов (г.Кемерово, 2008), на совместном заседании сотрудников кафедры педиатрии с курсами не-онатологии и клинической фармакологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Рос-здрава и Проблемной комиссии по вопросам охраны материнства и детства г. Новокузнецка (г. Новокузнецк, 2008).
Диссертационная работа выполнена в рамках темы НИР кафедры педиатрии с курсами неонатологии и клинической фармакологии (Государственная регистрация: № 0120.0 603393).
Публикации. Основные положения диссертационной работы изложены в 9 публикациях, одна из которой - в рецензируемом ВАК журнале.
Личное участие автора.
Весь материал, представленный в диссертации собран, проанализирован/ и математически обработан лично автором. В программе «Excel» созданабаза данных, которая включила в себя информацию о 267 больных по 198 изученным параметрам.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 26 рисунками. Библиографический список включил - 263 источника, из них - 149 отечественных и 114 иностранных авторов.
![Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201602.png "Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс] Гамалеева Анжела Владимировна")
