Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Общие сведения о судорожном синдроме при детском церебральном параличе 11
1.2. Частота судорожных синдромов и эпилепсии при ДЦП и факторы риска их развития 17
1.3. Влияние эпилепсии на течение ДЦП и влияние ДЦП на особенности течения эпилепсии 25
1.4. Прогноз течения эпилепсии при ДЦП 26
1.5. Лечение эпилепсии при ДЦП 36
ГЛАВА 2 Общая характеристика обследованных больных. Материалы и методы обследования ГЛАВА 3 Анализ частоты и структуры судорожного синдрома при спастических формах детского церебрального паралича 59
ГЛАВА 4 Факторы риска развития различных спастических форм детского церебрального паралича и эпилепсии ., 71
4.1. Факторы риска развития спастических форм ДЦП 71
4.2. Факторы риска развития эпилепсии при ДЦП 78
4.3. Компьютерная поддержка нозологической диагностики неонатальных судорог 91
ГЛАВА 5 Особенности течения эпилепсии при различных формах детского церебрального паралича 98
ГЛАВА 6 Кортикальные дисплазии как причинный фактор развития эпилепсии при детском церебральном параличе 116
ГЛАВА 7 Прогноз течения эпилепсии при детском церебральном параличе 139
ГЛАВА 8 Особенности лечения эпилепсии при детском церебральном параличе 163
ГЛАВА 9 Заключение и обсуждение полученных результатов 178
Выводы 192
Практические рекомендации 194
Список литературы 196
- Общие сведения о судорожном синдроме при детском церебральном параличе
- Прогноз течения эпилепсии при ДЦП
- Факторы риска развития спастических форм ДЦП
- Кортикальные дисплазии как причинный фактор развития эпилепсии при детском церебральном параличе
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Судорожные состояния - наиболее распространенная патология детского возраста.. Судорожные состояния встречаются у 2-3% детей в различном возрасте (Карлов В.А., 2000; Темин П.А., Никанорова М.Ю., 2001). Как правило, наличие судорог у ребенка требует от врача решения широкого спектра задач - определение причины возникновения судорог, возможной их взаимосвязи с другими заболеваниями, в том числе генетически детерминированными, определение риска повторных эпизодов судорог, трансформации их в эпилепсию, установление возможных предикторов прогноза, выбора тактики терапии и методов профилактики. Клиническая практика показывает, что при неправильной интерпретации природы судорог, недостаточном учете факторов риска, несвоевременной или не адекватной терапии возможно развитие резистентных к антиконвульсантам форм эпилепсии с выраженными нарушениями нервно-психических функций и последующим формированием стойких изменений, приводящих к инвалидности (Медведев М.И., 1998).
Диагностика и лечение эпилепсии наиболее сложны в детском возрасте, так как спектр клинических проявлений судорог у детей чрезвычайно широк -от неонатальных и фебрильных судорог до эпилепсии. Эпилептические синдромы и формы эпилепсии с началом приступов в детском возрасте чрезвычайно разнообразны по этиологии и клиническим проявлениям - в настоящее время их насчитывается более сорока (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Темин П.А., Никанорова М.Ю, 2001; Зенков Л.Р., 2002). Среди них имеются доброкачественные с не тяжелым течением и практически полным выздоровлением и более злокачественные формы, которые часто сопровождаются умственной отсталостью, двигательными нарушениями и с трудом поддаются терапии. Многие формы эпилепсии характеризуются
особенностями терапевтической тактики, когда наибольшим эффектом обладают определенные препараты.
Поэтому крайне актуальной проблемой детской неврологии является изучение факторов риска, клинических особенностей и прогноза течения эпилепсии при отдельных заболеваниях и состояниях. Риск развития судорог и эпилепсии особенно высок у тех детей, которые страдают детским церебральным параличом (Клименко В.А., 1993; Сумеркина М.Л., 1999; Shinnar S., Pellock J.M., 2002). Судороги - одна из самых частых и серьезных проблем данной категории больных. У ребенка с детским церебральным параличом наблюдается весь спектр судорожных состояний - от неонатальных и фебрильных судорог до различных форм эпилепсии, включая так называемые «катастрофические» эпилептические синдромы. До настоящего времени остаются неясными частота эпилептического синдрома при ДЦП и факторы, влияющие на ее увеличение, возраст начала судорожных приступов, влияние детского церебрального паралича на проявления эпилепсии, прогноз ее течения и особенности лечения эпилепсии при детском церебральном параличе.
Отсутствие систематических знаний по факторам риска, клиническим особенностям и факторам течения эпилептического синдрома при ДЦП в значительной мере осложняет проведение реабилитационных мероприятий и в части случаев детерминирует неблагоприятный прогноз течения эпилепсии (Airaksinen E.M.et al, 2000; Pellock J.M., Morton L.D., 2000).
Цель исследования:
Оценка факторов риска, прогноза судорожного синдрома и эпилепсии у детей с детским церебральным параличом и разработка тактики их лечения.
Задачи исследования: 1. Провести анализ частоты судорожного синдрома (неонатальных, фебрильных судорог, эпилептических синдромов) при спастических формах детского церебрального паралича.
Исследовать значение наследственных факторов, кортикальных дисгенезий и патологии перинатального периода в возникновении судорожного и эпилептического синдрома при детском церебральном параличе
Проанализировать значение неонатальных судорог, как фактора риска и прогноза эпилепсии при детском церебральном параличе и разработать компьютерную диагностическую систему для их нозологической диагностики
Провести сравнительный анализ особенностей (время дебюта, частота и характер приступов) и установить прогноз течения эпилепсии при различных формах ДЦП
Разработать тактику лечения детей с эпилепсией при детском церебральном параличе.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для эпилепсии при детском церебральном параличе характерен широкий спектр синдромов - от тяжелых «катастрофических» форм с ранним началом, умственной отсталостью, частыми приступами (синдром Веста), до доброкачественных форм с более поздним началом, редкими приступами и нормальным интеллектом.
Дети со спастическими формами детского церебрального паралича являются группой высокого риска по развитию эпилептических синдромов.
Индикатором повышенного риска развития и неблагополучного течения эпилепсии при ДЦП являются неонатальные судороги.
Прогноз течения эпилепсии в значительной степени определяет форма детского церебрального паралича - гемиплегическая или тетраплегическая.
Основной причиной развития эпилепсии у детей с ДЦП являются пре- и постнатальные нарушения онтогенеза головного мозга, которые также определяют резистентность эпилепсии к антиконвульсантам.
6. Назначение адекватной антиконвульсантной терапии у детей с ДЦП и эпилепсией позволяет добиться длительной ремиссии в отношении эпилептических приступов в 65% всех случаев.
Научная новизна работы. В работе установлено, что:
высокая частота судорожного синдрома и эпилепсии при детском церебральном параличе обусловлена пре- и постнатальными нарушениями онтогенеза головного мозга.
кортикальные дисплазии представляют морфологический континуум состояний - от микродисгенезий, совместимых с нормальным интеллектуальным и двигательным развитием, до тяжелых и инвалидизирующих пороков развития коры головного мозга, являющихся важнейшим прогностическим фактором, определяющим резистентность судорог и эпилепсии к антиконвульсантам при детском церебральном параличе.
эпилепсия и эпилептические синдромы при перивентрикулярной лейкомаляции, приводящей к развитию ДЦП, отличается более ранним началом, чем эпилепсия в общей популяция детей, включая и более высокую частоту синдрома Веста, для которого характерно катастрофическое течение.
прогноз течения эпилепсии зависит от конкретного эпилептического синдрома, но модифицируется в зависимости от формы детского церебрального паралича:
эпилепсия при гемиплегической форме детского церебрального паралича течет доброкачественно и не усугубляет степень двигательных и интеллектуальных нарушений у ребенка
эпилепсия при тетраплегической форме детского церебрального
паралича в значительной части случаев приобретает катастрофическое течение и сопровождается ухудшением интеллектуального и двигательного развития ребенка.
Практическая значимость
Установлены критерии формирования группы риска по развитию
эпилептического синдрома при детском церебральном параличе. Группу
высокого риска составляют дети с неонатальными судорогами в анамнезе,
грубой задержкой двигательного развития, нарушениями психоречевого
развития, микроцефалией и наличием кортикального типа поражения
(атрофические изменения, гипоксически-ишемические поражения коры,
кортикальные дисплазии) по данным нейровизуализации. У детей данной
группы необходимо воздерживаться от методов восстановительного лечения,
способствующих провокации эпилептических приступов.
Доказано значение неонатальных судорог, как фактора риска развития и прогноза течения эпилепсии у детей с 'ДЦП. Система «Компьютерная диагностика неонатальных судорог ДИАНЕС» оптимизирует процесс идентификации неонатальных судорог различного генеза, что обеспечивает назначение своевременной и адекватной терапии.
Выбор тактики лечения эпилепсии при детском церебральном параличе, основанный на учете эффекта от первичной монотерапии антиконвульсантами, позволяет добиться показателя ремиссий судорожного синдрома, близкого к таковому в общей популяции детей с эпилепсией - 65%.
Оценка значимости пре- и постнатальных нарушений онтогенеза головного мозга в патогенезе эпилепсии у детей с ДЦП позволяет в случаях резистентности эпилепсии к антиконвульсантам решать вопрос о целесообразности нейрохирургического лечения.
Решение поставленных задач осуществлялось в отделе психоневрологии и эпилептологии (руководитель - доктор медицинских наук М.Ю. Никанорова)
Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (директор - профессор, доктор медицинских наук А.Д. Царегородцев) Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение в практику. Разработанная совместно с Медицинским центром новых информационных технологий МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ система «Компьютерная диагностика неонатальных судорог ДИАНЕС» апробирована и внедрена в практическую деятельность Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, Детского научно-практического противосудорожного центра МЗ РФ. Компьютерная диагностическая система ДИАНЕС отмечена дипломом ВВЦ (N 270 от 12.05.2003г.). По результатам исследования создано пособие для врачей «Факторы риска развития судорожных состояний у детей раннего возраста и профилактика детской инвалидности», утвержденное Минздравом РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Втором международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (г. Москва, 1998), Конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии» (г. Москва, 1998), Всероссийском совещании «Современные технологии восстановительного лечения паралитических заболеваний у детей» (г. Москва, 1999), Российском конгрессе «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» (г. Ступино, 1999), VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 1999), VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2000), 6-ой Международной конференции Балтийской Ассоциации детских неврологов (г. Каунас, 2001), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2002), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 10 - в зарубежной печати, в том числе главы в пяти монографиях, 2 пособия для врачей, 1 лекция - приложение к журналу «Российский вестник перинатологии и педиатрии».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 работ, из них 55 отечественных и 135 зарубежных. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 23 рисунками.
Общие сведения о судорожном синдроме при детском церебральном параличе
Судорожные состояния у детей являются одной из наиболее распространенных патологий в педиатрии. Частота судорожного синдрома в детской популяции составляет 2 - 3 % (Карлов В.А., 2000; Темин П.А., Никанорова М.Ю., 2001). Судорожные состояния - патология преимущественно детского возраста (Raybaud С. et al, 2001; Shinnar S., Pellock J.M., 2002). Конечно, и взрослые люди страдают судорогами и эпилепсией. Но у детей судорожные состояния встречаются значительно чаще и спектр их клинических проявлений чрезвычайно широк. Только в детском возрасте встречаются такие особые состояния, как фебрильные судороги. Судороги новорожденного также представляют широкий спектр клинических проявлений и этиологии, не свойственный детям более старшего возраста и взрослым. Чрезвычайно разнообразны по этиологии и клиническим проявлениям эпилептические синдромы и формы эпилепсии с началом приступов в детском возрасте - в настоящее время их насчитывается более сорока (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Темин П.А., Никанорова М.Ю, 2001; Зенков Л.Р., 2002).
Эпилепсия представляет собой континуум синдромов и заболеваний, границы между которыми иногда бывают нечеткими, и нередко один эпилептический синдром постепенно трансформируется в другой (Кобринский Б.А. с соавт., 1999; Nordli D.R., 2002; Camfield P., Camfield С, 2002). В континуум эпилепсии и эпилептических синдромов входят как доброкачественные формы (не вызывающие интеллектуального и неврологического дефицита и хорошо поддающиеся лечению), так и «катастрофические» эпилептические синдромы, при которых отмечается задержка или регресс психомоторного и речевого развития. «Катастрофические» эпилептические синдромы, например, синдром Веста, резистентны по отношению к антиконвульсантам. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении эпилепсии, около 15 - 20 % общей эпилептической популяции страдают так называемой резистентной эпилепсией (Медведев М.И., 1998; Udani V., 2000, Никанорова М.Ю. с соавт., 2002;). Определение угрозы формирования у ребенка резистентной эпилепсии -важнейшая проблема современной эпилептологии (Темин П.А., 2000). Прогноз развития той или иной формы эпилепсии у ребенка и чувствительность ее к антиконвульсантам определяются в частности наличием коморбидных состояний - умственной отсталости и детского церебрального паралича
Риск развития судорог и эпилепсии особенно высок у тех детей, которые страдают детским церебральным параличом (Клименко В.А., 1993; Сумеркина М.Л., 1999; Shinnar S., Pellock J.M., 2002). Детские церебральные параличи (ДЦП) - наиболее распространенное и тяжелое состояние, приводящее к инвалидизации и часто сочетающееся с судорогами. Частота детского церебрального паралича составляет 5-8 случаев на 1000 населения. По данным статистики Центра по детским церебральным параличам профессора К.А. Семеновой в структуре детской неврологической инвалидности детские церебральные параличи составляют 25 - 30 % (Семенова К.А., 1990; Семенова К.А. и соавт., 1998). Детские церебральные параличи - это не только серьезные и стойкие нарушения двигательных функций, но и целый комплекс неврологических (таблица 1) и соматических проблем, самой важной из которых является эпилепсия (Доскин В.А., 1998). Согласно данным литературы примерно 1/3 больных ДЦП страдает также эпилепсией (Miller G. and Clark G.D., 1998).
Детские церебральные параличи - гетерогенная группа клинических синдромов, общим для которых является не прогрессирующее нарушение двигательных функций и позы. Синдромы детского церебрального паралича вызываются изменениями развивающегося головного мозга. Клинические синдромы, включенные в понятие детского церебрального паралича, классифицируются в соответствии с типом двигательных нарушений и особенностями их распределения. Разнообразие двигательных нарушений в принципе может быть сведено к нескольким типам - спастическим, дискинетическим, атаксическим, атоническим и смешанным (таблица 2). Таблица 2 Синдромы (формы) детского церебрального паралича (G. Miller, 1998) 1. Спастические 2. Дискинетические а. Преимущественно дистонические б. Преимущественно атетоидные 3. Атаксические а. Простые атаксические б. Атаксические диплегии 4. Атонические По мере изучения детских церебральных параличей стало очевидным, что границы между отдельными синдромами довольно размыты. Так, при спастических синдромах могут встречаться непроизвольные атетоидные и дискинетические проявления, и, наоборот, дискинетические формы детского церебрального паралича могут сопровождаться пирамидной симптоматикой. Выделяются отдельные формы спастического детского церебрального паралича в соответствии с распределением высокого мышечного тонуса в конечностях пациентов. Основные клинические различия групп приведены в таблице 3. Внешний вид больного со спастической диплегией показан на иллюстрации из оригинальной работы Литтля (The Founders of Child Neurology, 1990), посвященной детским церебральным параличам - рис.1 Пациенты с гемиплегией подразделяются на отдельные группы в соответствии со следующей классификацией: 1. Тип гемиплегии: а. Правосторонняя или левосторонняя б. Преимущественное поражение той или иной конечности (двигательные нарушения в руке выражены больше, чем в ноге; в ноге выражены больше, чем в руке; одинаковая степень выраженности двигательных нарушений в руке и ноге) 2. Двигательные нарушения а. Двигательные функции руки легкая степень тяжести - возможен правильный захват пальцами кисти и/ или изолированные движения пальцами средняя степень тяжести: тонкая моторика в кисти руки нарушена, но захват предмета возможен , тяжелые нарушения: захват предмета практически невозможен б. Нарушения походки: нормальная ходьба или легкие ее нарушения легкая хромота тяжелая хромота невозможность ходить 3. Сенсорные нарушения: нарушения стереогноза нарушения дискриминационной чувствительности 4. Другие неврологические симптомы: парез лицевой мускулатуры атаксия дискинезия
Прогноз течения эпилепсии при ДЦП
По данным ряда исследований предполагается, что возникновение эпилепсии оказывает негативный эффект на качество жизни больных детским церебральным параличом, ухудшая их интеллектуальное и двигательное развитие (Curatolo P. et al, 1995; Aneja S. et al, 2001; Nordmark E., Lagergren J.et al, 2001). D.I. Zafeiriou и соавт. (1999) считают эпилепсию наиболее важным фактором риска развития умственной отсталости и тяжелых двигательных нарушений у пациентов с ДЦП. Видимо, частые судорожные приступы оказывают повреждающее влияние на мозг ребенка. Показано, что даже у детей без первоначального двигательного дефицита (без ДЦП) раннее начало эпилепсии и длительное ее течение приводили к нарушениям бега, ходьбы, координации движений и тонкой моторики (Beckung Е. , Uvebrant Р., 1997). J.P. Monteiro и соавт. (2002) определили значительную связь между тяжестью течения эпилепсии и умственной отсталостью при гемиплегиях.
Е. Nordmark и соавт. (2001) считают, что частота эпилепсии возрастает с увеличением тяжести двигательных нарушений. С другой стороны именно ассоциация с ДЦП является наиболее значимым фактором риска развития тяжелой эпилепсии (Eriksson К. et al, 1998). По данным P. Ignatovic и соавт. (2002) умственная отсталость наблюдалась у 65 % пациентов с эпилепсией и ДЦП. Предполагается, что для детей с ДЦП более характерно раннее (до 2х лет) начало эпилепсии. По данным D.I. Zafeiriou и соавт. (2000) эпилептические приступы у пациентов с ДЦП возникают на первом году жизни в 69, 7 % всех случаев. Сочетание ДЦП и умственной отсталости увеличивало риск раннего дебюта эпилепсии. Более ранний дебют эпилепсии (до одного года) наблюдался при тетрапарезах (Ignatovic P. et al, 2002). J.M. Pellock и L.D. Morton (2000) показали, что для пациентов с ДЦП характерны серийные приступы, так же как и приступы большой длительности. Считается также, что эпилептический статус чаще встречается у пациентов с эпилепсией и ДЦП, чем в общей группе пациентов (Kwong K.L., Wong S.N., 1998; Pellock J.M. и Morton L.D., 2000). Эпилепсия при ДЦП может отличаться широким полиморфизмом клинических приступов - от инфантильных спазмов до парциальных и вторично-генерализованных приступов (Kaushik A., Agarwal R.P., 1997). Видимо, преобладание того или иного типа приступов (генерализованного или парциального) в значительной мере зависит от формы ДЦП (тетрапареза или гемипареза). Так, S. Aneja et al (2001) считают, что при тетрапарезах преобладают генерализованные приступы, а при гемипарезах - парциальные. Все исследователи подчеркивают тот факт, что клинические особенности эпилепсии при ДЦП описаны не достаточно подробно.
Прогноз течения эпилепсии при ДЦП. Прогноз течения любого заболевания определяет возможные его исходы, то есть их вероятность и частоту встречаемости. Факторы прогноза, как правило, включают показатели специфичные для данной патологии (при эпилепсии - это ее этиология, частота приступов и т.д.), а также коморбидные состояния, например, умственную отсталость. Факторы прогноза необязательно обуславливают тот или иной исход заболевания, но они всегда ассоциированы с ним тесным образом. Основной задачей прогноза эпилепсии является оптимизация выбора тактики лечения для достижения ремиссии - прекращения приступов при правильном применении антиконвульсантов. J.W.A.S. Sander в начале девяностых годов прошлого века разделил всех пациентов с эпилепсией на четыре прогностические группы: очень хороший прогноз, ремиссия наступает спонтанно, можно обойтись без антиконвульсантов хороший прогноз с непродолжительной эпилепсией, для достижения ремиссии необходимы короткие курсы антиконвульсантов неопределенный прогноз, ремиссия достижима при назначении антиконвульсантов, но возможны рецидивы как на фоне их приема, так и после их отмены плохой прогноз, ремиссия не достижима, применение антиконвульсантов палиативно Следует отметить, что отношение к прогнозу эпилепсии кардинальным образом изменилось за последнее десятилетие (Карлов В.А., 1999, 2000; Никанорова М.Ю. с соавт., 2002; Петрухин А.С. с соавт., 2002). Эпилепсия в настоящее время считается состоянием излечимым в 75 - 80 % всех случаев (Темин П.А., с соавт., 2000). В то же время у 15 - 20 % пациентов эпилепсия отличается резистентностью, то есть отсутствием эффекта от применения антиконвульсантов (Медведев М.И., 1998; Никанорова М.Ю., 2001; Мухин К.Ю. с соавт, 2003). Критериями резистентности эпилепсии согласно В. Bourgeois (1994) являются отсутствие эффекта от следующих видов терапии: монотерапии одним из двух основных антиконвульсантов в максимально переносимых пациентом дозировках (как правило, основными антиконвульсантами являются соли вальпроевой кислоты и карбамазепин), политерапии в виде комбинации двух основных антиконвульсантов, политерапии в виде комбинации одного основного антиконвульсанта с антиконвульсантом последнего поколения (в России - с ламотриджином или с топираматом). Длительность каждого последовательного этапа должна составлять 5-6 межприступных интервалов. В течение последних двух лет критерии резистентности эпилепсии еще больше упростились. P. Kwan и MJ. Brodie (2000) в своем исследовании показали, что отсутствие эффективности от первого примененного препарата заставляет врача задуматься о резистентном характере эпилепсии. При этом не играет роли, какой именно антиконвульсант применялся. Отсутствие эффекта от второго варианта монотерапии делает диагноз резистентности практически абсолютным. Такие же данные получили D.J. Douglos et al (2002), изучая височную эпилепсию у детей.
Следует учитывать, что резистентная эпилепсия вызывает нарушения познавательных и социальных функций. Она сцеплена с нарушениями интеллекта, слуховой и зрительной памяти, внимания, с трудностями обучения (чтения, письма, арифметических действий) - Smith M.L. et al, 2002; Jokeit H., Ebner A., 2002. Многие пациенты с резистентной эпилепсией - тяжелые инвалиды с жесткими социальными ограничениями. Однако, существует многочисленные доказательства того, что потенциально резистентные эпилепсии при рано начатом и адекватном лечении могут не приводить к тяжелым последствиям в виде умственной отсталости и нарушений поведения (Caplan R.et al, 2002; Pandey P. et al, 2002). Основная трудность состоит в том, чтобы как можно раньше выделить эту потенциально опасную группу в массиве пациентов с эпилепсией (Arroyo S.et al, 2002).
Факторы риска развития спастических форм ДЦП
Большинство случаев эпилепсии при ДЦП имеет симптоматический характер, что может быть объяснено тем фактом, что в основе ДЦП лежат структурные изменения головного мозга. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что у одного из пациентов отмечалась детская абсансная, у другого - роландическая, а у двух-миолонически-астатическая эпилепсия. Детская абсансная и роландическая эпилепсии, как известно, являются идиопатическими, а миоклонически-астатическая - криптогенной. Таким образом, у детей с ДЦП наряду с симптоматической эпилепсией могут встречаться идиопатические и криптогенные эпилепсии, но с частотой, по всей видимости, не превышающей популяционную частоту. Во всяком случае, об этом свидетельствуют приведенные выше данные.
Несомненного внимания заслуживает и то, что у детей со спастическими формами ДЦП преобладают фокальные эпилепсии (63 %), тогда как далеко не у всех детей повреждения головного мозга носили фокальный характер. В исследование включено достаточно большое количество детей с таким диффузным повреждением белого вещества головного мозга, как перивентрикулярная лейкомаляция. С другой стороны, именно значительное представительство перивентрикулярной лейкомаляции, являющейся важной для этиологии ДЦП, обеспечивает высокий процент такого генерализованного эпилептического синдрома, как синдром Веста.
Безусловно, полученные данные по частоте судорожного синдрома при ДЦП не являются результатом анализа генеральной совокупности больных с этой патологией, а демонстрируют частоту в случайной выборке больных (по данным обращаемости в специализированное отделение). Но они наглядно демонстрируют превышение частоты судорожного синдрома у детей с детским церебральным параличом по отношению к популяционным показателям распространенности.
Обобщая полученные результаты исследования по частоте и структуре судорожного синдрома при ДЦП можно сделать следующие выводы: 1. Дети со спастическими формами детского церебрального паралича являются группой высокого риска по развитию судорожного синдрома и эпилепсии. 2. Частота неонатальных судорог возрастает в 10 - 20 раз по сравнению с популяционными показателями в той группе новорожденных, у которых формируется детский церебральный паралич. При этом, частота неонатальных судорог в 2,5 раза выше при спастических тетраплегиях, чем при гемиплегиях. 3. Наличие спастической формы ДЦП увеличивает частоту фебрильных судорог в 2 раза, а частоту эпилепсии и эпилептических синдромов в 40 раз по сравнению с распространенностью в популяции. 4. Эпилепсия и эпилептические синдромы отмечаются у 43,2 % детей с ДЦП, подавляющее большинство составляют симптоматические эпилепсии и эпилептические синдромы. В то же время у ребенка с ДЦП возможно возникновение как идиопатической, так и криптогенной эпилепсии. 5. При спастических формах ДЦП может проявиться как парциальная, так и генерализованная форма эпилепсии. Таким образом, при детском церебральном параличе частота фебрильных и неонатальных судорог, а также эпилепсии и эпилептических синдромов выше, чем в популяции. Причины высокой частоты судорожного синдрома и эпилепсии при детском церебральном параличе до сих пор не известны. Так же мало изучены и сложны для понимания взаимосвязи между структурным (анатомическим) повреждением головного мозга и функциональным нарушением в виде эпилептических приступов. Ни один из гипотетических механизмов взаимосвязи полностью не доказан. Предполагается, что анатомическое повреждение головного мозга вызывает широкий спектр нарушений, включая изменения в синапсах, дендритном ветвлении и аномалии клеток глии. Известно, что при гипоксически-ишемических нарушениях сильнее всего страдают кортикальные ГАМК- ергические нейроны. Их повреждение может приводить к нарушениям процессов торможения в центральной нервной системе и, в конечном счете, к развитию эпилепсии. Одновременно происходит активация возбуждающей нейротрансмиттерной системы за счет большого выброса возбуждающих аминокислот, в частности глутамата. Многие аспекты проблемы до сих пор остается нерешенными. Не ясно, почему одинаковые по локализации и размеру повреждения головного мозга у одного ребенка вызывают развитие ДЦП и эпилепсии, а у другого - только ДЦП. Не ясно также, чем определяется продолжительность периода от мозгового повреждения до возникновения эпилепсии, у разных пациентов с эпилепсией это период очень вариабелен. Нельзя исключить, что эти явления определяются сочетанием анатомических изменений и нарушениями нейрохимических механизмов.
Кортикальные дисплазии как причинный фактор развития эпилепсии при детском церебральном параличе
Эволюционное формирование головного мозга нередко искажается в результате действия генетических и средовых факторов. Следствием "искажения" программы развития головного мозга являются дисгенезии мозга. Обобщенный термин дисгенезии мозга означает генетически детерминированные или тератогенно обусловленные аномалии строения мозга, возникающие на различных этапах его развития. Под корковыми дисгенезиями подразумеваются аномалии строения коры головного мозга.
При определении нарушений развития коры, применяются различные названия "кортикальные дисгенезии", "кортикальные дисплазии" и "аномалии нейрональной миграции". Данные термины достаточно широко применяются в современной литературе.
Проблема кортикальных дисгенезии является одной из наиболее актуальных проблем неврологии (Бадалян Л.О. с соавт, 1996; Темин П.А., 1997; Алиханов А.А. с соавт., 1998; 2001). Прицельные нейрорадиологические исследования в группе детей с умственной отсталостью и эпилепсией показали высокую частоту корковых дисгенезии в данной группе (Duncan J.S., 2001). В исследованиях последних лет показано, что наряду с умственной отсталостью и эпилепсией у больных с кортикальными дисплазиями часто отмечаются двигательные нарушения (ДЦП). Показано также, что наличие определенной корковой дисгенезии в значительной мере определяет прогноз заболевания у ребенка, в частности возможность развития у него умственной отсталости, ДЦП и эпилепсии.
Наше исследование показывает, что пороки развития головного мозга являются причиной одновременного развития эпилепсии и ДЦП в 14 % пациентов. Практически все пациенты, у которых отмечался детский церебральный паралич, страдали также и эпилепсией. У наших пациентов с детским церебральным параличом наблюдались практически все, указанные в таблице 38, пороки развития коры головного мозга. Диагноз ставился на основании данных магнитно-резонансной томографии головного мозга. Нейрорадиологические критерии диагноза пороков развития приведены в главе 2. Наиболее тяжелыми из пациентов были дети, страдавшие агирией (лиссэнцефалией) - пахигирей. Несмотря на то, что лиссэнцефалия считается редким пороком развития головного мозга (его популяционная частота составляет 1 на 100.000 по данным Guerrini R., Carrozzo R., 2001), мы наблюдали трех пациентов с лиссэнцефалией. Два из них были младенцами (возраст до двух лет) и один пациент 14 лет. У младенцев на первом году жизни отмечался симптомокомплекс «вялого ребенка» с выраженной мышечной гипотонией, который в дальнейшем постепенно трансформировался в спастическую тетраплегию. Ребенок 14 лет страдал тяжелейшей тетраплегией. У всех троих отмечались инфантильные спазмы. Примером клинических проявлений при комплексе агирии - пахигирии может служить следующее клиническое описание. Клиническое наблюдение N1. Ребенок А., 9 мес, поступил в отделение психоневрологии и детской эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ с жалобами на судорожные приступы в виде кивков и задержку психомоторного развития. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от молодых здоровых родителей, не состоящих в близкородственном браке и не имеющих профессиональных вредностей. При анализе родословной выявлялась отягощенность по фебрильным судорогам в детском возрасте у родственника второй степени родства. Беременность первая, протекала с ОРВИ на сроке 4 недели, токсикозом первой половины беременности и с угрозой выкидыша на сроке 4 месяца беременности. Роды в срок, быстрые (6 часов). Родился с массой тела 4400 г., длиной 55 см. Закричал после отсасывания слизи, оценка по Апгар 7/8 баллов. Период новорожденности протекал удовлетворительно. Анамнез заболевания. В возрасте 1,5 месяцев на фоне ОРВИ развился приступ судорог в виде клонических подергиваний правых конечностей продолжительностью 1 мин. Приступы повторялись несколько раз в течение суток, прекратились на фоне приема фенобарбитала (10 мг в сутки) и отсутствовали до пятимесячного возраста. К этому возрасту стала очевидной задержка психомоторного развития - ребенок стал меньше интересоваться окружающим, постепенно утрачивал контакт с родителями, перестал смеяться. В возрасте 7 месяцев, несмотря на продолжающуюся терапию фенобарбиталом появились приступы заведения глаз влево и "кивки". Состояние при поступлении в отделение расценивалось как тяжелое - у ребенка отмечались ежедневные многократные приступы в виде кивков головы с симметричным одновременным сгибанием ног. Пароксизмы были сгруппированы в серии (от 3 до 8 приступов в серии), частота серий от 3 до 12 в день. Серии наблюдались чаще утром, после пробуждения, иногда перед засы панием. Было установлено, что ребенок грубо отставал в психомоторном развитии - не улыбался, отсутствовала фиксация взгляда и речевая активность, ребенок сам не брал игрушки, не переворачивался, не садился. В неврологическом статусе отмечался симптомокомплекс "вялого ребенка" с грубой мышечной гипотонией и снижением сухожильных рефлексов, изменений со стороны черепной иннервации не отмечалось. Лабораторные и функциональные исследования. Кариотип нормальный -46 XY Клинические анализы крови и мочи патологии не выявили. Аминокислотный спектр крови и мочи в пределах нормы. Исследование спектра органических кислот не выявило специфической ацидурии и ацидемии. Наличие внутриутробных инфекций (цитомегалии, токсоплазмоза и герпеса) исключено нормальными показателями специфических Ig М. Ультразвуковое исследование патологии внутренних органов не выявило. ЭЭГ (межприступная) - генерализованная быстрая активность (8 - 18 в секунду) с амплитудой более 50 микровольт и вспышки острых волн, чередующиеся с периодами угнетения (рис. 14) Компьютерная томограмма головного мозга: недоразвитие извилин, своеобразная "гладкая" поверхность мозга, а также атрофия коркового вещества. МРТ головного мозга: порок развития мозга в виде агирии - пахигирии (определяется сформированность верхней и средней лобных извилин и отсутствие сколько либо выраженных других извилин, сформированные извилины широкие и плоские). Затылочные и височные доли имеют практически "гладкую", плоскую поверхность. Определяется атрофия серого и белого вещества мозга (рисунок 15).
