Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Медико-социальные проблемы детского церебрального паралича 11
1.2. Клинические аспекты формирования позы, ходьбы, повышения мышечного тонуса при детском церебральном параличе 25
1.3. Методы коррекции патологического мышечного тонуса у больных со спастическими формами ДЦП 33
ГЛАВА 2 . Клиническая характеристика обследованных больных, материалы и методы исследования 47
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы обследования 51
2.3. Методы реабилитации 55
ГЛАВА 3. Собственные исследования 64
3.1 .Эпидемиологические особенности детского церебрального паралича Смоленской области 64
3.2. Особенности состояния здоровья детей с ДЦП 70
3.2.1. Факторы риска, влияющие на формирование и течение детского церебрального паралича 70
3.2.2. Особенности моторного развития детей с ДЦП 75
3.2.3. Особенности физического развития детей с ДЦП 79
3.3. Комплексная реабилитация детей и подростков с детским церебральным параличом 83
3.3.1. Влияние комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А на показатели физического развития детей и подростков с детским церебральным параличом 83
3.3.2. Влияние комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А на показатели моторного развития детей и подростков с детским церебральным параличом 88
Клинический пример 101
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Медико-социальные проблемы детского церебрального паралича
- Методы коррекции патологического мышечного тонуса у больных со спастическими формами ДЦП
- Методы реабилитации
- Факторы риска, влияющие на формирование и течение детского церебрального паралича
Введение к работе
В последнее десятилетие отмечается рост детской заболеваемости и инвалидности [60, 89]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире количество инвалидов в детской популяции составляет 2-3%. В структуре инвалидизирующих заболеваний нервной системы у детей первое место занимает детский церебральный паралич (ДЦП) - 55,9% [90].
Ухудшение состояния здоровья беременных женщин, усовершенствование методов выхаживания новорожденных в интранатальном периоде, родившихся глубоко недоношенными, в асфиксии, или получивших тяжелую черепно-мозговую травму приводит к тому, что количество больных ДЦП не имеет тенденции к уменьшению [85, 133]. Частота ДЦП в популяции по данным разных авторов составляет от 200-300 [15, 212, 222] до 560-890 [9, 50] на 100000 детского населения.
Одним из основных проявлений клинической картины ДЦП является синдром мышечной спастичности, который формируется в ранней и поздней резидуальных стадиях заболевания более чем у 75% больных [16, 126].
Большинство традиционных методов консервативной терапии не позволяют быстро и эффективно устранять спастичность определенных мышц, что является причиной возникновения осложнений, связанных с формированием мышечно-фасциальных, а затем и суставных контрактур [140].
Принципиально ситуация изменилась с началом применения ботулинического токсина типа А (БТА). Несмотря на то, что лечебные свойства препарата известны уже около четверти века [225], в терапии детей с ДЦП его начали применять лишь немногим более десятилетия тому назад, в России с 1999 года [182].
Проведенные ранее исследования по эффективности применения БТА в программе реабилитации детей с ДЦП не многочисленны и касаются в основном динамики мышечного тонуса и двигательных навыков [16, 185, 234]. При этом изучение влияния комплексной реабилитации с применением БТА на показатели физического развития пациентов, страдающих ДЦП, с учетом возраста и степени тяжести заболевания, ранее не проводилось.
В связи с вышесказанным, оптимизация методов лечения ДЦП, поиск наиболее рационального их сочетания, индивидуализация реабилитационных программ и разработка критериев их эффективности требуют и в настоящее і время дальнейшего совершенствования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
На основании динамического изучения показателей физического и моторного развития усовершенствовать систему комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А у детей и подростков с детским церебральным параличом в форме спастической диплегии.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить эпидемиологические особенности заболеваемости и инвалидности у детей и подростков с ДЦП в Смоленской области.
2. Выявить факторы риска, влияющие на течение ДЦП у детей и подростков.
3. Установить особенности физического и моторного развития пациентов с ДЦП в зависимости от возраста и тяжести заболевания.
4. Оценить влияние применения ботулинического токсина типа А в комплексной реабилитации пациентов с детским церебральным параличом на показатели физического и моторного развития в зависимости от возраста и тяжести заболевания.
5. Усовершенствовать метод лечения ботулиническим токсином типа А мышечной спастичности при детском церебральном параличе, обусловленной влиянием симметричного шейного тонического рефлекса. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Неблагоприятные анте- и интранатальные факторы влияют на течение ДЦП, которое характеризуется задержкой физического и моторного развития пациентов, наиболее выраженной в подростковом возрасте и при тяжелой форме заболевания.
2. Динамика показателей физического развития (скорость роста, SDS скорости роста, А роста и A SDS роста) наряду с традиционными нейроортопедическими тестами позволяет достоверно оценить эффективность комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А у пациентов с ДЦП.
3. Комплексная реабилитация с применением БТА при детском церебральном параличе приводит к улучшению показателей физического и моторного развития пациентов в возрасте 3-6 лет, при легкой и средней тяжести заболевания, а также дополнительном введении препарата в m. pectoralis major.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые:
1. Проведены эпидемиологические исследования, в ходе которых выявлено увеличение заболеваемости и инвалидности ДЦП у детей и подростков Смоленской области.
2. Выявлены приоритетные факторы риска, влияющие на течение ДЦП, среди которых наибольшее значение имеют наследственная отягощенность по данному заболеванию, соматическая патология и неблагоприятный гинекологический анамнез матери, сочетание перенесенной хронической внутриутробной гипоксии плода с недоношенностью, задержкой внутриутробного развития и асфиксией в родах. 3. Установлены особенности физического развития пациентов различных возрастных групп в зависимости от тяжести ДЦП. Задержка физического развития наиболее характерна для больных подросткового возраста и тяжелой формы заболевания.
4. Исследовано влияние комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А на показатели физического и моторного развития в зависимости от возраста пациентов и тяжести заболевания.
5. Доказана целесообразность введения БТА в m. pectoralis major для коррекции мышечной спастичности, обусловленной симметричным шейным тоническим рефлексом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Создание областного регистра детей и подростков, больных детским церебральным параличом, позволило улучшить организацию работы региональной специализированной службы.
2. Предложен комплекс реабилитационных мероприятий с применением ботулинического токсина типа А и оценена его эффективность у больных ДЦП различного возраста и тяжести заболевания.
3. Усовершенствован метод лечения больных ДЦП с проявлением симметричного шейного тонического рефлекса путем введения БТА в т.
4. Разработан комплекс реабилитационных мероприятий; приводящий к уменьшению тяжести инвалидизирующих проявлений ДЦП и улучшению качества жизни пациентов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями» (Смоленск, 2004) и «Использование препарата Ботокс при лечении детского церебрального паралича» (Смоленск, 2005); семинаре-практикуме по проблемам реабилитации для руководителей детских учреждений социальной защиты (Смоленск, 2005); областной научно-практической конференции неврологов и психиатров (Смоленск, 2006); конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2006) и в рамках X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); областной конференции по современным реабилитационным технологиям (Смоленск, 2006); IV Российской научно-практической конференции «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы» (Смоленск, 2006); совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного факультета, неврологии и нейрохирургии, шврологии и психиатрии ФУВ, клинической фармакологии.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты работы внедрены в клиническую практику реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями «Вишенки» г. Смоленска и в неврологические отделения Смоленской областной клинической больницы Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Получен патент на изобретение (2005132716 (036646) от 24.10.2005) «Способ торможения симметричного шейного тонического рефлекса при спастических формах детского церебрального паралича». ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 144 страницах и состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, описания клинических ма риалов и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 168 отечественных и 70 зарубежных источника, иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками, 12 фотографиями.
Медико-социальные проблемы детского церебрального паралича
Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является постоянно возрастающее количество детского населения с ограниченными возможностями, вследствие пренатального и перинатального органического поражения центральной нервной системы. В нашей стране ежегодно рождается более 50 000 инвалидов детства, среди них ведущее место занимает детский церебральный паралич [156]. Из последних опубликованных данных Всемирной организации здравоохранения следует, что на сегодняшний день лица с ограничениями жизненных и социальных функций ("дезабильные лица" по терминологии ВОЗ) составляют около 10% населения земного шара, среди них более 120 млн. детей и подростков [74, 110]. В настоящее время сохраняются устойчивые негативные тенденции динамики состояния здоровья детского населения Российской Федерации. Среди детей всех возрастов растёт уровень заболеваемости, инвалидности, сохраняется высокий уровень смертности. Из резолюции X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (6-9 февраля 2006 г., Москва) следует, что за последние 5 лет (с 1999 г. по 2004 г.) заболеваемость детей до 14 лет увеличилась на 19,2%, 15-17 лет — на 20,2% . По данным научного центра здоровья детей РАМН, в настоящее время не более 3-10% детей (в зависимости от возраста) можно признать здоровыми. Ухудшаются показатели физического развития. Число детей, имеющих нормальный вес, снизилось среди мальчиков на 16,9%, среди девочек — на 13,9%. Среди детей с отклонениями массы тела преобладают лица с её дефицитом (80%). Увеличилось число низкорослых детей (1,5% среди мальчиков и 1,0% среди девочек). Серьезным индикатором ухудшения состояния здоровья детей является уровень детской инвалидности. За последние 5 лет показатель инвалидности увеличился более чем на 30% [119]. Наиболее высокий уровень детской инвалидности отмечается в Московской, Ростовской, Иркутской областях, Краснодарском крае, республиках Татарстан, Башкортостан, Дагестан, в г. Москве и г. Санкт-Петербурге.
Повышение уровня детской инвалидности обусловлено ростом заболеваемости, недостаточным уровнем ранней диагностики тяжелых инвалидизирующих заболеваний, расширением медицинских показаний, при которых ребенок признается инвалидом, улучшением качества оказания медицинской помощи новорожденным, ухудшением генофонда и т.д. рб, 90, 116, 158]. Инвалидность детей с церебральной патологией занимает первое место в структуре детской инвалидности по неврологическому профилю, и тяжесть ее обусловлена как двигательными, так и психическими нарушениями Наиболее часто встречающимся синдромом нарушения неврологического развития является синдром ДЦП. Термином «церебральные параличи» объединяются синдромы, возникшие в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза и проявляющиеся неспособностью сохранять нормальную позу, выполнять произвольные движения. Двигательные расстройства (параличи, парезы, нарушения координации, насильственные движения), в основе которых лежит сложная патология постуральных рефлексов, могут сочетаться с изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными припадками, расстройствами чувствительности [7, 8, 76, 126]. ДЦП — не болезнь с резидуальной стадией, а результат созревания изначально дефектного мозга, проявляющий себя уже внутриутробно [111]. В настоящее время ясно, что термин «церебральные параличи» не отражает многообразия и сущности имеющихся при этом заболевании неврологических нарушений, однжо его широко используют в мировой литературе, поскольку другого понятия, всесторонне характери зующего эти патологические состояния, до настоящего времени не предложено [9,117,118]. Много лет ведутся поиски и разработки оптимальной классификации этого страдания. Начальные результаты таких поисков восходят к работам S.Freud и W.Little [204, 210]. В нашей стране принята классификация, предложенная в 1952 году Фордом [190], несколько модифицированная в 1958 Д.С. Футером [147], а позже в 1972 году К.А.Семеновой [122]. Классификация ДЦП по К.А.Семеновой (1972): 1. Спастическая диплегия 2. Двойная гемиплегия 3. Гиперкинетическая форма 4. Атонически-астатическая форма 5. Гемипаретическая форма. Выделяют три стадии течения детского церебрального паралича: 1. Начальная стадия заболевания, констатируемая сразу после рождения (если заболевание протекало внутриутробно), характеризуется тяжелым общим со стоянием ребенка, нарушением тонуса мышц, ригидностью или гипотонией, тремором, нистагмом, нарушением сосательного рефлекса и т.д. При постнатальных заболеваниях— это острый период. 2. Ранняя резидуальная стадия, начало которой в случае внутриутробного поражения или поражения во время родов надо отнести к концу второго месяца жизни. В этой стадии наблюдаются: а) симптомы задержки развития статокинетических рефлексов первого и второго полугодия жизни, обеспечиваемых при нормальном развитии ребенка стволовыми образованиями и преимущественно фронтальными и префронтальными отделами коры; б) задержка развития и патология подкорковостволовых структур, регулирующих формирование тонуса мышц, а отсюда и его патология; в) задержка развития и нарушения в системе нейронных цепей премоторнои и моторной коры и подкорковых структур, следствием чего являются паралитические и гиперкинетические синдромы. При постнатальных поражениях мозга эта стадия развивается вскоре вслед за острым периодом заболевания или сразу же после него.
Методы коррекции патологического мышечного тонуса у больных со спастическими формами ДЦП
Мультифакториальность развития этого заболевания и сложность диагностики порой затрудняют проведение профилактических Мфоприятий, что приводит к значительному увеличению числа больных. Поэтому борьба с инвалидностью, обусловленной детским церебральным параличом, должна осуществляться, главным образом, за счет своевременного, комплексного, систематического, поэтапного лечения, начиная с первых дней жизни ребенка. Было установлено, что в тех случаях, когда диагноз ДЦП устанавливается своевременно, т.е. не позднее второго полугодия жизни, лечение проводится систематически и является адекватным, в 60 - 80% случаев отмечается положительная динамика двигательной и психической деятельности [97, 126, 128, 139]. В последние годы расширился арсенал средств и методов восстановительного лечения больных ДЦП, в том числе в поздней резидуальной стадии, которую справедливо считают самой трудной для восстановительного лечения [29, 177]. К этому периоду патологический двигательный стереотип у больного ребенка уже имеет стойкий характер, особенно когда при лечении его не соблюдалась этапность восстановительных мероприятий и страдало качество лечения, особенно в первые годы жизни [55, 100, 125]. Однако, по мнению исследователей, различные проявления нарушений моторики в поздней резидуальной стадии не могут быть отнесены только к патологии опорно-двигательного аппарата, так как это является недооценкой неврологической сущности механизмов формирования патологических установок и деформаций в конечностях Патологическая импульсация, поступающая в мозг от измененных мышц, связок и суставов является активным стимулятором дальнейшего развития патологического процесса в центральных отделах двигательного анализатора [54, 126]. Из этого следует, что прекращение лечения ребенка с ДЦП даже в поздней резидуальной стадии приводит к дальнейшему развитию контрактур и деформаций и утяжелению состояния пациента. Особенно это относится к пубертатному периоду, когда ускоряется рост ребенка и гормональные нарушения делают движения ребенка угловатыми и резкими даже у здоровых детей [111].
Восстановительное лечение сегодня рассматривается как единый медико-психолого-педагогический процесс, включающий в себя помимо комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий психологическую коррекцию, направленную на формирование у лица с ограниченными возможностями, особенно ребенка-инвалида, адекватного осознания себя в ситуации болезнц активное привлечение семьи, всех ее членов к процессу восстановительного лечения [20, 39, 66, 172], а также методы педагогической коррекции отклонений в состоянии здоровья (кондуктивная терапия, сугестивная педагогика, методика Монтессори, лечебная педагогика) [82, 89, 105, ПО, 174, 198].
Различные методы лечения двигательных нарушений при ДЦП, как в раннем, так и в позднем периоде заболевания направлены, в основном, на устранение спастичности. Для этого применяются как консервативные методы лечения, являющиеся основными при всех формах и степенях тяжести заболевания, так и оперативные. Консервативные методы включают различные физиотерапевтические и кинезотерапевтические методики, метод биологической обратной связи, ортопедические манипуляции и медикаментозное лечение. В условиях специализированных учреждений ни один из методов лечения детского церебрального паралича не применяется без постоянного и ведущего звена комплекса восстановительных мероприятий - лечебной физкультуры. Наиболее распространенными и давно применяемыми методами в коррекции двигательных расстройств являются методы «нейромоторного воспитания», к которым относятся все виды лечебной физкультуры, массажа и вспомогательные физические методы [9, 124, 137]. В нашей стране и за рубежом были разработаны многочисленные методики лечебной физкультуры [113, 133]. До настоящего времени основополагающими являются методы Б. и К. Бобатов, Н. Kobat, К. Lindeman, W.H. Phelps, V. Vojta, С.А. Бортфельд, К.А. Семеновой [25, 202, 219, 231]. Лечебная гимнастика должна применяться с учетом этапов статико-моторно развития здорового ребенка [111]. Методики ЛФК подбираются индивидуально для каждого, в зависимости от особенностей тех патологических мышечных синергии, которые определяют основные характеристики патологического двигательного стереотипа у больных с той или иной формой ДЦП. Основным требованием лечебной физкультуры является непрерывное выполнение ее в течение всей жизни больного. Традиционно в реабилитации двигательных расстройств используются различные физиотерапевтические методы: бальнеолечение, теплолечение, грязевые аппликации, электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция мышц и нервов, магнитотерапия, лечение ультразвуком и др. [15,75, 160, 163].
Методы реабилитации
Выбор подхода в реабилитации детей определялся клиническими проявлениями заболевания, возрастом больного и его двигательной активностью. Поскольку в основе спастических форм ДЦП лежит синдром мышечной спастичности, приводящий с возрастом к закреплению статических установок конечностей в виде контрактур и суставных деформаций [7, 70], задачами проводимой терапии явились: устранение мышечной спастичности, укрепление мышц и выработка двигательных стереотипов, близких к физиологическим. Реабилитационные мероприятия проводились последовательно: через 2 недели после введения БТА пациент проходил в течение 1-1,5 месяцев курс комплексной, индивидуально подобранной, реабилитационной терапии. Для лечения пациентов применялся препарат ботулинического токсина типа А - Ботокс (Allergan Inc., США, дистрибьютор ЗАО "Здоровье семьи", Россия). При расчете доз препарата были использованы данныеВ.8. Russman et al. [222]. Общая суммарная доза вводимого препарата составила 5-10 ЕД/кг, которая равномерно распределялась на все заинтересованные мышцы. В большую грудную мышцу препарат вводился в дозе 1-2 ЕД/кг.
Препарат был введен 52 пациентам При выборе мышц для проведения инъекций мы руководствовались первоочередной необходимостью формирования основных двигательных стереотипов у наших пациентов непосредственно после введения препарата и начала его релаксирующего действия. Основным двигательным стереотипом является ходьба. На долю икроножных мышцы приходится 70% общей нагрузки во время ходьбы[111, 121] и они максимально задействованы во все без исключения фазы опорного периода шага (задний толчок, перекат, передний толчок), поэтому в качестве мышц - "мишеней" для первого введения ботулотоксина А были выбраны именно эти мышцы. В соответствии с характером спастичности и последующей необходимостью обучения больных выполнению основных двигательных актов БТА вводился: m. gastrocnemius - 8 человек т. gastrocnemius, tibialis posterior- 10 человек т. gastrocnemius, tibialis posterior, soleus - 13 человек т. gastrocnemius, semimembranosus, semitendinosus-10 человек т. gastrocnemius, semimembranosus, semitendinosus, adductor magnus, longus - 11 человек.
28 пациентам 1-й группы БТА вводился только в одну из перечисленных групп мышц. У 24 больных 1-й группы в связи с наличием симметричного шейного тонического рефлекса БТА вводился дополнительно в m. pectoralis major (получен патент на изобретение (2005132716 036646)). В основе формирования патологического двигательного стереотипа у детей с ДЦП лежат несвоевременная редукция тонических рефлексов и нарушение формирования установочных позно-тонических рефлексов, обеспечивающих вертикальное положение тела человека и прямохождение [85, 125]. Среди тонических рефлексов наиболее выраженное влияние на характер позных нарушений и задержку локомоции при ДЦП оказывает симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) и лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). Введение препарата в m. pectoralis major приводит к разрыву дуги рефлекса, который начинается в проприорецепторах мышц шеи, проходит через ядра, лежащие на уровне второго-третьего шейных сегментов, и заканчивается в эффекторах мышц верхних и нижних конечностей [54]. В результате прерывается цепь патологической афферентной импульсации, поступающей от проприорецепторов мышц шеи и плечевого пояса в двигательные центры коры.
Введение препарата в икроножную мышцу осуществлялось в 4-е точки: в верхние и нижние отделы обеих головок. Определение точности нахождения иглы в икроножной мышце контролировалось следующим образом: после введения иглы в толщу мышцы, стопу переводили из положения подошвенного сгибания в положение тыльного сгибания. Появление движений иглы при движении стопы свидетельствовало о правильном нахождении иглы в мышце. При приводящей контрактуре бедра инъекции проводились билатерально в наиболее задействованные мышцы аддукторной группы в 1-2 точки. Максимально напряженные мышцы определялись пальпаторно при разведении бедер.
Факторы риска, влияющие на формирование и течение детского церебрального паралича
ДЦП является полиэтиологическим заболеванием мозга, которое начинается в анте- и перинатальном периодах жизни. Поэтому изучение неблагоприятных факторов, влияющих на формирование и течение ДЦП, играет важную роль для разработки методов первичной профилактики заболевания и внедрения новых современных лечебно-диагностических и реабилитационных технологий. Изучение особенностей генеалогического анамнеза у пациентов с различной степенью тяжести ДЦП показало, что у 5-х детей (18,5%) при тяжелой форме заболевания отмечается аналогичная патология (ДЦП) у сибсов (р 0,05 при сравнении с другими группами), причем среди них оказалось 3 пары близнецов. Анализ состояния здоровья матерей обследованных пациентов выявил наличие соматических заболеваний в 47% случаев. При этом 85% женщин в группе детей с тяжелой формой ДЦП имели хроническую патологию (р 0,001 по сравнению с другими группами) за счет эндокринных расстройств (сахарный диабет, ожирение), заболеваний сердечно-сосудистой (пороки сердца, нейроциркуляторная дистония) и мочевыделительной системы (пиелонефрит, мочекаменная болезнь). К антенатальным факторам риска формирования ДЦП относился отягощенный акушерский анамнез. Почти половина пациентов с ДЦП (41%) рождались от третьей и более беременностей, предыдущие беременности у 39,5% женщин закончились искусственным абортом. У 4-х женщин (14,8%), имеющих детей с тяжелой формой ДЦП, отмечалась замершая беременность (р 0,05 по сравнению с другими группами). 75% больных с ДЦП были рождены от беременности высокого риска по развитию внутриутробной гипоксии плода (табл. 6). Среди неблагоприятных факторов течения беременности наиболее существенное влияние оказывали угроза прерывания (62,7%)), гестоз беременной (51,1%) и острые респираторные заболевания (41,5%о). Причем наиболее неблагоприятно беременность протекала у матерей группы детей с тяжелой формой заболевания. Так, у них достоверно чаще по сравнению с другими группами отмечались угроза прерывания (40,7% ) и гестоз (33,3%) второй половины беременности, острые респираторные заболевания (66,7%о). В 55,3% случаев наблюдалось сочетание патологических факторов у одной и той же женщины.
Достоверность различия показателей у больных с легкой и тяжелой степенью заболевания - достоверность различия показателей у больных со средней и тяжелой степенью заболевания Неблагоприятное течение беременности часто являлось причиной патологии родов. Так, в 90% случаев отмечались преждевременные роды и у 21% новорожденных параметры физического развития не соответствовали гестационному возрасту. При этом у детей с тяжелой формой заболевания (р 0,05 по сравнению с другими группами) доминировала недоношенность III степени (85%) и у 56% из них отмечалась задержка внутриутробного развития (рис. 5) Анализ состояния здоровья новорожденных детей показал, что асфиксию в родах перенесли 64,5% обследованных, и пациенты с тяжелой формой заболевания в 3 раза чаще (р 0,05 по сравнению с другими группами) получили оценку по шкале Апгар на 1-й минуте ниже 4 баллов.
Период ранней адаптации у 88,2% детей с ДЦП протекал неблагоприятно (табл. 7). Патологическая неврологическая симптоматика (синдромы угнетения, гипертензионно-гидроцефальный, возбуждения) отмечалась у 81,9%) новорожденных и у всех пациентов, сформировавших тяжелую форму ДЦП (р 0,05 по сравнению с другими группами). Респираторный дистресс-синдром наблюдался в 44,7%) случаев и достоверно чаще у детей с тяжелой формой ДЦП (85,2%)). Соответственно пневмония была диагностирована у 40,7% новорожденных данной группы (р 0,05 по сравнению с легкой степенью заболевания). Практически с такой же частотой регистрировалась анемия (р 0,05 по сравнению с легкой степенью заболевания). У 22,2% новорожденных, сформировавших тяжелую форму ДЦП, в периоде ранней адаптации отмечался синдром надпочечниковой недостаточности (р 0,05 по сравнению с легкой степенью заболевания). Значительно утяжеляло течение раннего неонатального периода у детей с ДЦП сочетание патологических состояний (37,2%), особенно характерное для тяжелой формы заболевания (55,6%, р 0,05 по сравнению с легкой степенью заболевания).
