Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
ГЛАВА П. Объект и методы исследования 40
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Нервно-психическое развитие детей первого- второго года жизни 70
3.2. Физическое развитие детей первого-второго года жизни 74
3.3. Структура заболеваемости детей 84
3.4. Факторы, влияющие на развитие детей 90
3.5. Результаты исследования ГРВ- грамм 103
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 116
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Нервно-психическое развитие детей первого- второго года жизни
- Физическое развитие детей первого-второго года жизни
- Факторы, влияющие на развитие детей
- Результаты исследования ГРВ- грамм
Введение к работе
Актуальность. Перинатальная патология в значительной мере предопределяет постнатальное развитие ребенка. С ней связывают как тяжелые нервно-психические и соматические расстройства, так и минимальные мозговые дисфункции.
От 26% до 36% новорожденных с первых минут жизни нуждаются.в интенсивной терапии и реанимации, еще 13,5%, состояние которых в первые часы расценивалось как удовлетворительное, спустя 12-24 ч и более переводятся в отделение реанимации (Барашнев Ю.И., Антонов А.Г., Кудашова Н.И.,1994; Шилко В.И., Зеленцова В.Л., Попова Н.П., 2003; Thomas Е, Wiswel M.D., 2003).
В большинстве случаев тяжесть состояния ребенка объясняется не одним нарушением, а комплексом патологических состояний (Зильбер А.П., 1995; Лозовская Л.С.. 1995; Самсыгина Г.А, 1996; 1997; Антонов А. Г, Буркова А.С., Байбарина Е.Н., 1997; Барашнев Ю.И., 1997,1999,2001; ПетрухинА.С, 1997; Чернышев А.К., 2003; SouzaI.E., 1995; Murphy D.? 1997; Gradnitzer E, 2002; Wen L.Z., Xing W, 2002).
Перинатальные потери, соматические, нервно-психические
расстройства и инвалидность с детства в значительной мере определяют недоношенные дети (Романенко Е.С., 2000; Белоусова Е.Д., 2001; Merenstein G.B., 1997; Ekert Р, 1997; Murphy D., 1997; Heljic S, 2000; Harper R.G.. 2002: Bucher H.U.. 2003 ).
Исход перинатальных повреждений, характер и объем потерь становится очевидным к возрасту 9-12 месяцев, а для недоношенных детей иногда только к двум годам жизни (Барашнев Ю.И. 1997. 1999, 2001). Патология ребенка за пределами 2-х летнего возраста относится к остаточным явлениям или последствиям (Якунин Ю.А. 1979).
Вопросы дальнейшего физического развития, соматического и нервно-психического здоровья детей, перенесших крнтичзсру^, 1^^отш~и^ нуждавшихся в неонатальном периоде в реанимации и 1Штенсц8ь&ои Терігіші.
з L^lS^H^
остаются актуальными и дискутабельными.
Закономерен интерес к поиску новых критериев, позволяющих на ранних этапах развития прогнозировать выживаемость больного, исход критического состояния, дальнейшее развитие ребенка.
Цель исследования:
Изучить исходы критических состояний у новорожденных детей, получавших интенсивную терапию в неонатальном периоде.
Задачи исследования:
Изучить физическое развитие и соматическое здоровье детей первого-второго года жизни, перенесших критические состояния в неонатальном периоде.
Оценить их психоневрологический статус.
Выделить наиболее информативные факторы, влияющие на развитие детей раннего возраста.
Изучить параметры газоразрядной визуализации (ГРВ) биологических жидкостей новорожденных (крови, мочи).
Оценить прогностическую значимость параметров ГРВ биологичеких жидкостей у новорожденных в критическом состоянии.
Научная новизна
1. Оценены региональные параметры физического и нервно-психического развития доношенных и недоношенных детей, перенесших критические состояния и интенсивную терапию в неонатальном периоде.
Изучены показатели ГРВ крови и мочи у здоровых новорожденных.
Сопоставлены ГРВ-граммы крови и мочи у доношенных и недоношенных новорожденных.
Выделены прогностические характеристики ГРВ-грамм у детей с фатальным исходом.
Предложена математическая модель прогнозирования
неврологических исходов у іижоролсдепш.іх дсісіі, перенесших критические состояния и интенсивную терапию. 11р:ік*!іі'ісск:ні значимое и,
Темпы развития недоношенных де ген без грубых неврологических нарушении, к 2 годам жизни достигающих среднестатистических значений, позволяют рекомендовать проведение активных реабилитационных мероприятии этому конпшгенгу.
Предложена математическая модель прогнозирования неврологических исходов у новорожденных детей, перенесших критические состояния и интенсивную терапию.
Найдены дополнительные критерии для дифференциальной терапии новорожденных в раннем посгиаталыюм периоде.
Показана возможность использования ГРВ мочи в мрошосгических целях.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРПТ) областной детской клинической больницы (ОДКБ)№ 1, отделения новорожденных городскою родильної о лома \»3. Основные положения диссертации, выносимые па злпшгу.
Физическое развитие доношенных и недоношенных детей, перенесших критические состояния и интенсивную терапию в неонатальном периоде, коррелирует с выраженностью неврологических нарушений.
Грубые нарушения нервно-психического развития выявлены - у доношенных детей в 38,7% сл>чаев, у недоношенных - 41.3%.
Метод газоразрядной визуализации позволяет ирої позировать исход критических состояний.
\іі|)оГі:ііііііі p:io(ill.l.
Основные положения диссертации доложены на первом конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» (г.Москва, сентябрь 2001 г.), на VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (г.Москва, февраль 2002 г.), на 5-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка - 2003» (г.Москва, май 2003 г.), четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва, май 2003 г), на седьмом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральной питание» (г.Москва, октябрь 2003), на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, февраль 2004 г.). Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, все в центральной печати; зарегистрировано одно рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации.
Нервно-психическое развитие детей первого- второго года жизни
Проанализировано физическое развитие 14 детей контрольной группы и 77 детей, перенесших критическое состояние в неонаталыюм периоде и требовавших проведения интенсивной терапии.
Учитывая рекомендации Мазурина А.В, Воронцова И.М (2003г) к вариантам нормы были отнесены характеристики, свойственные 80% популяции и лежащие в интервале от 10-го до 90-го центиля.
Как видно из таблицы 18, все параметры физического развития (масса, рост (рис.2), окружность головы, окружность груди) большей части детей контрольной группы укладывались в «коридор» от 10 до 90 центиля во все возрастные периоды (3 мес, 6 мес, 9 мес, 1 год, 2 года). Меньшая часть детей имела параметры физического развития в области высоких и очень высоких величин (более 90 центиля).
Большинство показателей физического развития доношенных детей без грубых неврологических нарушений (таблица 19), так же находятся в средних областях и в общем незначительно отличаются от показателей контрольной группы (рис.3).
Что касается дальнейшего физического развития детей, родившихся недоношенными из этой же группы, то у половины (48-55%) показатели массы, роста, окружности головы в возрасте 3 месяцев находятся в области низких и очень низких величин (менее 10 центиля). К 6 месяцам эти показатели остаются низкими у 22,2-29,6% детей. К году еще приблизительно у половины детей показатели массы и окружности головы укладываются в средние «коридоры», только рост у 18,5% детей остается ниже 10 центиля. К двум годам жизни физическое развитие 92,6-100% (по разным показателям) детей находятся в области средних величин (рис.4).
В течение первого года жизни (3 мес, бмес, 9 мес) показатели массы и роста большей части (83,4-91,7%) доношенных детей с грубыми неврологическими нарушениями (таблица 20) находятся в средних областях, у меньшей части (8,3-16,6%) ниже 10-го центиля. Ситуация меняется в год и далее сохраняется в 2 года, когда показатели роста 33,3% детей находятся в области низких и очень низких величин. Только у 50% доношенных новорожденных этой группы в года показатели массы укладываются в средние «коридоры», у остальных они находятся ниже 10-го центиля (рис.5).
Показатели окружности головы 75% детей находятся в средних областях в 3 месяца жизни, 25% - ниже среднего. В динамике заметно увеличивается количество детей показатели окружности головы которых находятся в области низких и очень низких величин (в 6 месяцев 50%, в 1 год 58,3%). В 2 года 75% детей имеют низкие и очень низкие параметры окружности головы.
В 3 месяца показатели физического развития большей части недоношенных детей 2 группы находятся в области низких и очень низких величин (особенно по массе — 84%). Затем к 1 году увеличивается количество детей чьи показатели укладываются в средние «коридоры» (68,5-73,7%). Таким образом, показатели физического развития третьей части детей находятся ниже 10-го центиля. В 2 года по показателям массе данная тенденция сохраняется, показатели окружности головы у 42% детей находятся ниже 10-го центиля. Что касается показателей роста, то у 89,5% детей они находятся в области низких и очень низких величин (рис.6).
Физическое развитие детей первого-второго года жизни
Таким образом, физическое развитие доношенных новорожденных без грубых нарушений нервно-психического развития практически не отличается от физического развития детей контрольной группы. Физическое развитие доношенных новорожденных с грубыми нарушениями нервно-психического развития значительно отличается от контрольной группы. В год и далее показатели роста у третьей части (0,33) детей находятся ниже 10 центиля. К 2 годам показатели массы у половины (0,5) детей, окружность головы у 9 (0,75) находятся в области низких и очень низких величин.
Параметры физического развитие большей части (0,81-0,88) недоношенных новорожденных без грубых неврологических нарушений к году укладываются в средние «коридоры», только рост у 5 (0,18) детей, масса и окружность головы у 3 (0,11) остается ниже 10 центиля. К двум годам жизни физическое развитие 26 детей (0,9) находится в области средних величин. Что касается недоношенных новорожденных этой группы, то к 2 годам показатели массы у третьей части, роста у (0,89), а окружности головы у 8 (0,42) детей располагаются ниже 10 центиля.
Динамическое наблюдение за 19 доношенными детьми без грубых неврологических нарушений позволило убедиться, что к 6 месяцам у 9 (0,47) детей выявлялся гипертензионный синдром, у 8 (0,42) -легкая пирамидная недостаточность, у одного ребенка (0,05) -гидроцефальный синдром. К году у 5 (0,26) детей сохранялись проявления гипертензионного синдрома, у 3 (0,16) -явления пирамидной недостаточности.
К 2 годам в группе доношенных новорожденных без грубых нарушений нервно- психического развития (рис 7) у 6 (0,32) детей выявлена задержка речевого развития, у 5 (0,26) -астено-невротический синдром, у 3 (0,16) -гипердинамический, у 5 (0,26) детей -малые мозговые дисфункции (ММД). Рис 7 Неврологические исходы к 2 годам жизни у доношенных детей
Наблюдение за 27 недоношенными детьми этой группы показало следующее: к 6 месяцам у 13 (0,48) детей выявлялся гипертензионный синдром, у 15 (0,56) -легкая пирамидная недостаточность, у трех (0,11) детей -гидроцефальный синдром, у одного (0,04) -миотонический синдром. К году у 7 (0,26) детей сохранялись проявления гипертензионного синдрома, у 6 (0,22) -явления пирамидной недостаточности, у одного (0,04) гидроцефальный синдром, у двух- миотонический (0,07).
К 2 годам в этой группе (рис.8) у 5 (0,19) детей отмечалась задержка речевого развития, задержка двигательного развития у 1 (0,04) ребенка; астено-невротический синдром у 5 (0,19), гипердинамический у 3 детей (0,11); у 3 миотонический синдром (0,11), у 1 ребенка (0,04) гидроцефалия компенсированная, у 9 (0,33) детей выявлены ММД.
Таким образом, диапазон нозологических форм неврологических нарушений к 2 годам жизни у недоношенных детей, перенесших критические состояния и интенсивную терапию в неонатальном периоде, представлен более широко, по сравнению с доношенными детьми. Рис.8 Неврологические исходы к 2 годам у недоношенных детей
Динамическое наблюдение за 14 детьми контрольной группы позволило убедиться, что к 6 месяцам у 8 (0,57) детей выявлялся гипертензионный синдром, у 7 (0,5)- легкая пирамидная недостаточность, у одного ребенка (0,07)- миотоничесукий синдром. К году у 4 (0,28) детей сохранялись проявления гипертензионного синдрома, у 2 (0,14) -явления пирамидной недостаточности.
К 2 годам в контрольной группе у 1 (0,07) детей выявлена задержка речевого развития, у 1 (0,07)- гипердинамический синдром, у 5 (0,36) детей ММД. Семь остальных детей к 2 годам жизни - неврологически здоровы.
Наблюдение за 12 доношенными детьми в группе с грубыми неврологическими нарушениями выявило следующее: уже к 2-3 месяцам у 6 (0,5) детей выявлялся синдром двигательных нарушений, спастический тетрапарез, у остальных 6 (0,5) - пирамидная недостаточность, гипертензионный синдром, к 6 месяцам у 8 (0,67) детей наблюдались явления тетрапареза, у 2 (0,17) миотонический синдром. В дальнейшем усиливались явления тетрапареза.
К 2 годам у всех детей этой группы был диагностирован детский церебральный паралич, задержка статико-моторного и психо-речевого развития. У 10 детей спастический тетрапарез, у 6 микроцефальный синдром, у 2 апалический синдром. У 1 ребенка имела место гиперкинетическая форма ДЦП, у 1 атонически-астатическая. У двоих детей диагностирован эписиндром.
Из 19 недоношенных детей этой группы: к 3 месяцам у 14 (0,74) детей выявлялась пирамидная недостаточность, у трех миотонический синдром, у 12 (0,63) - гипертензионный синдром, у троих гидороцефальный синдром. Причем двум из них потребовалось вентрикуло-абдоминальное шунтирование в 2,5-3 месяца, одному в 6 месяцев. К 6 месяцам у 8 (0,42) детей наблюдался синдром двигательных нарушений, явления тетрапареза, у 2 (0,11) миотонический синдром сохранялся. В дальнейшем явления пареза усиливались.
Факторы, влияющие на развитие детей
Факторы, влияющие на развитие детей. Развитие медицины на современном этапе немыслимо без математического моделирования. Опыт создания и использования моделей в здравоохранении показал эффективность применения методов вероятностно-статистического моделирования (Венецкий И.Г., 1981). Из вероятностных методов широко применяются процедура Байеса, методология марковских цепей (Венецкий И.Г., 1981; Максимов Г.К. Синицин А.Н., 1983; Шиган Е.Н., 1986). Чаще же всего для прогностических целей используется методология построения регрессионных моделей различной сложности (Максимов Г.К., Синицин А.Н., 1983; Шиган Е.Н., 1986; Hosmer DW, Lemeshow S., 1989; Ruttiman UE, 1994). Эта методология моделирования в течение достаточно длительного время используется в. интересах получения прогностических оценок в медицине, в том числе клинической (Шевченко, 1998). Предпосылкой успешного ее применения является наличие достаточно представительных статистических материалов, а также компьютерной техники и соответствующего программного обеспечения.
Для построения математической модели риска неблагоприятного неврологического исхода у детей, перенесших критические состояния и интенсивную терапию в неонатальном периоде, был использован подход Ruttimann U, (1994), основанный на проведении пошагового логистического регрессионного анализа.
Нами был проведен однофакторный анализ влияния некоторых параметров на дальнейшее развитие этих детей. Проанализированы следующие факторы: возраст, соматический и гинекологический анамнез матерей, наличие гестоза, угрозы невынашивания, анемии беременных, острые инфекционные заболевания во время беременности, характер родоразрешения, оценка по Апгар на 1 и 5 минуте, физическое развитие при рождении, полнота оказания реанимационной помощи, состояние при поступлении (неврологический статус (уровень сознания, судорожный синдром), состояние центральной гемодинамики (частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), диурез, показатели кислотно-основного состояния (КОС), биохимические показатели, оценка по шкала SNAP II, SNAPPE II), потребность в «жестких» параметрах ИВЛ во время пребывания в ОРИТ, длительность расстойств сознания, наличие и длительность гипербилирубинемии, потребность в кардиотониках, длительность парентерального питания, изменения на НСГ, рентгенограмме шейного отдела позвоночника, продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в ОРИТ.
Не было выявлено статистически значимой разницы в возрасте матерей детей без грубых неврологических нарушений (1 группа) и с грубыми неврологическими нарушениями (2 группа): в первой группе средний возраст оставил 25,21 ± 0,9 лет, а во второй 26,7 ± 0,9 лет (р 0.1).
В таблице 21 приведена частота встречаемости и статистическая значимость антенатальных факторов риска.
Гинекологический анамнез Неблагоприятный гинекологический анамнез отмечался у 22 женщин (0,48) 1 группы и 22 женщин (0,7) 2 группы (Р 0,1). У 4 (0,09) матерей (кольпит у 3 женщин, аднексит у одной) из 1 группы и 6 (0,19) матерей (кольпит у 5 женщин, аднексит у одной) 2 группы. 18 (0.39) матерей 1 группы и 16 (0,52) 2 группы имели в анамнезе медицинские и самопроизвольные аборты.
От первой беременности родилось 24 ребенка (0,52) из первой группы и 12 детей (0,39) из второй (Р 0,1).
Гестозы отмечались у 34 матерей 1 группы (0,74) и у 26 женщин 2 группы (0,84) (Р 0,1). Угроза прерывания беременности отмечалась у 26 женщин 1 группы (0,56) и 12 второй группы (0,39) (Р 0,1).
Анемия была документально зафиксирована во время беременности у 19 женщин 1 группы (0,41) и у 13 второй (0,42) (Р 0,1).
Во время беременности инфекционные заболевания отмечались у 10 (0,22) женщин 1 группы (ОРВИ 1 и 2 половины у 8 человек, пиодермия у 2 женщин) и у 5 (0,16) женщин 2 группы ( у 4 ОРВИ 1 и 2 половины, герпетическая инфекция у одной) ( Р 0,1).
Нами был проанализирован характер родоразрешения. Результаты анализа отражены в таблице Как видно из таблицы, в 14 (0,3) и 11 (0,35) случаях в 1 и 2 группе соответственно роды были физиологические. В 6 (0,13) и в 5 (0,16) случаях соответственно самостоятельные, осложненные слабостью родовой деятельности. Плановое кесарево и самостоятельные быстрые роды в 2,5 раз чаще встречались в первой группе. Путем экстренного кесарева сечения были рождены 14 детей в первой группе (0,3) и 11 во второй (0,35).
Результаты исследования ГРВ- грамм
Всего проведено методом газоразрядной визуализации 142 исследования крови и 90 исследований мочи новорожденных детей.
Прежде чем сопоставить кирлиановские изображения больных детей были изучены все параметры ГРВ-грамм биологических жидкостей контрольной группых групп (доношенные и недоношенные) детей.
Результаты исследования ГРВ-грамм крови представлены в таблицах 33, 34.
Сопоставление параметров ГРВ-грамм крови и мочи доношенных и недоношенных новорожденных, наблюдавшихся в физиологическом отделении, позволило убедиться в отсутствии статистически достоверных различий.
Так как, в отделение реанимации и интенсивной терапии дети поступали на 1-3 сутки жизни были сравнены параметры газоразрядной визуализации биологических жидкостей новорожденных поступивших в 1-е сутки с момента рождения и на 2-3 сутки. Статистически достоверных различий обнаружено не было.
Параметры ГРВ-грамм крови и мочи новорожденных контрольной группы представлены в таблицах 37 и 38.
Учитывая выше изложенные факты в дальнейшем, были изучены и сравнивались между собой ГРВ-граммы крови и мочи детей трех групп: контрольной; новорожденных, находившихся в критическом состоянии с благоприятным исходом (выживших); новорожденных, находившихся в критическом состоянии с неблагоприятным исходом (умерших).
В таблице 39 представлены показатели параметров ГРВ-грамм крови выживших новорожденных.
При сравнении ГРВ-грамм крови контрольной группы детей и группы новорожденных, находившихся в критическом состоянии с дальнейшим благоприятным исходом (рис.20), было выявлено достоверно значимое различие такого параметра как девиация.Ребенок С, № истории болезни 7230, масса при рождении 3120 гр, рост 53 см, окружность головы 34 см, окружность груди 33 см, оценка по Апгар 1 4 баллов. Родился от 2-ой беременности (1 мед аборт), протекавшей на фоне угрозы прерывания в 23 недели, гестоза второй половины (отечно гипертензионная форма). Роды 1 в 40-41 неделю. В родильном зале санация верхних дыхательных путей, интубация трахей, перевод на ИВЛ. Находился на ИВЛ в течение 4 суток. В отделение реанимации в течение 8 суток. Затем переведен в отделение патологии новорожденных, откуда выписан домой в возрасте одного месяца. Диагноз клинический: перинатальное гипоксически ишемическое поражение головного мозга, тяжелое, острый период. Синдром угнетения ЦНС. Натальная травма шейного отдела позвоночника (дислокация С1-СЗ тел позвонков). Неонатальная пневмония.
