Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на широкое применение в детской нефрологии современных
ультразвуковых методов исследования, большинству больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение экскреторной урографии и цистографии с рентгеноконтрастными препаратами, которые позволяют оценить особенности анатомического строения, а также функциональное состояние почек и мочевыводящих путей. При рентгенологическом исследовании детей учитывается не только высокая чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но и токсичность рентгеноконтрастных препаратов, применяемых в нефрологии.
При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности
представляет определение функционального состояния почек (Ищенко Б.И.,
2004). Известно, что интенсивность контрастирования чашечно-лоханочной
системы и мочеточников зависит не только от функционального состояния
нсфропа и скорости эвакуации мочи, но и от большого числа
экстраренальных факторов (Сергеев В.П., Полясв Ю.А.,2002, Босин
В.Ю.,2006, Каюков И.Г., 2007). В настоящее время стало очевидным, что
качество получаемой информации при рентгеноконтрастных исследованиях
зависит от совершенства современного диагностического оборудования и от
качества рентгеноконтрастного препарата. Доказано, что
рентгеноконтрастное средство должно хорошо поглощать рентгеновское излучение и достигать необходимую концентрацию в почках, не оказывая вредного воздействия на почечную паренхиму (Agrawal М., Stouffer G.A.,2002, Bacher С.,2003, Сох С.,2004, Кармазановский Г.Г.,2004, Лампатов В.В., Зверев Я.Ф., 2005). Выбор рентгеноконтрастного препарата определяется тремя основными факторами: диагностической информативностью, безопасностью и стоимостью препарата. Наиболее
высокой способностью поглощать рентгеновское излучение обладает молекула неионного димера.
Токсичносгь рентгеноконтрастных препаратов связана с их хемотоксичностью в результате воздействия препарата на белки во внеклеточном пространстве и /или на клеточные мембраны, ферменты и органеллы клетки, и осмотоксичностыо. Ионные рентгеноконтрастные препараты имеют высокую осмолярность на единицу содержания йода. Гипертоничность рентгеноконтрастного препарата приводит к перемещению жидкости из эритроцитов, эндотелиальных клеток в межклеточные пространства различных органов и тканей. Ионная несбалансированность (слишком высокая или слишком низкая концентрация ионов) может оказывать влияние на вязкость плазмы крови, вызывая изменения клеточного гомеостаза и функции почек (Сергеев П.В, Юдин А.А., Поляев Ю.Л.,2002, Шимановский Н.Л., Амосов В.И.,2004, Barrett B.J., Parfrey P.S.,2006). Применение ионных и неионных рентгеноконтрастных препаратов у детей с почечной патологией с сохранной функцией почек не сопровождается развитием выраженного нефротоксического эффекта. Наибольшая вероятность развития нефротоксического эффекта наблюдается при применении ионных рентгеноконтрастных препаратов у больных с нарушенной функцией почек (Казмазановский Г.Г.,2002, Синицин В.Е.,2003, Madyson Н., Crousbore L.,2001).
Влияние современных рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек и течение нсфропатии у детей практически не изучено, что определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы: установить характер влияния различных рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек и течение пиелонефрита у детей для обоснования их рационального выбора.
Задачи исследования:
Провести сравнительное исследование клинико-лабораторных показателей пиелонефрита у детей при использовании различных по фармакологическим свойствам рентгеноконтрастных препаратов (Визипак, Омнипак и Урографин).
Определить характер изменений функционального состояния почек после введения различных рентгеноконтрастных препаратов.
Изучить характер экскреции М-ацетил-Р-О-глюкозаминидазы (НАГ) с мочой до и после проведения экскреторной урографин у больных пиелонефритом.
Исследовать влияние различных рентгеноконтрастных препаратов на показатели почечной гемодинамики
Определить возрастные особенности изменений функций почек при использовании рентгеноконтрастных препаратов различной осмолярности.
Установить частоту и характер нежелательных реакций при использовании различных рентгеноконтрастных препаратов у детей с пиелонефритом.
Научная новизна исследования.
На основании проведенного комплексного исследования функционального состояния почек у больных пиелонефритом с помощью лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических методов с рентгеноконтрастными препаратами различной осмолярности выявлены особенности нарушений почечной гемодинамики и тубулярных функций почек, зависящие от возраста ребенка, стадии заболевания и характера пиелонефрита. Впервые доказано, что применение гиперосмолярных и низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов (Урографин, Омнипак) у больных пиелонефритом сопровождается изменениями почечного кровотока, которые определяются через 2 часа после введения препарата и не нормализуются
через 72 часа после проводимого исследования. При использовании изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака) не выявлено изменений почечной гемодинамики, что свидетельствует об отсутствии его нефрогоксического влияния. Отмечено, что менее выраженные изменения почечной гемодинамики определяются при проведении экскреторной урографии в период стойкой ремиссии пиелонефрита. Впервые установлено, что микробно-воспалительный процесс в почечной ткани сопровождается достоверным увеличением экскреции лизосомального фермента N-ацетил-р-D-глюкозаминидазы (НАГ), которое сохраняется в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, что свидетельствует о повреждении тубулярного эпителия. При использовании для проведения экскреторной урографии гиперосмолярного рентгеноконтрастного препарата происходит нарастание экскреции НАГ с мочой, которое не восстанавливается через 72 часа после исследования. Наиболее выраженная ферментурия наблюдается у детей раннего возраста Применение изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака) не оказывает существенного влияния на уровень ферментурии. Показано, что применение гиперосмолярных рентгеноконтрастных препаратов чаще сопровождается нежелательными реакциями, чем при использовании низко - и изоосмолярных препаратов.
Практическая значимость.
Показано, что применение для проведения экскреторной урографии изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака), не оказывает выраженного влияния на почечную гемодинамику и экскрецию лизосомальпых ферментов (НАГ) с мочой, что определяет выбор рентгеноконтрастных препаратов для обследования детей с пиелонефритом. Для контроля за функциональным состоянием почек и течением пиелонефрита у детей с различными заболеваниями органов мочевой системы, которым требуется проведение рентгенологического обследования с применением рентгеноконтрастных препаратов, информативным является
определение экскреции лизосомальных ферментов с мочой и проведение ультразвуковой допплерометрии с измерением индекса резистентности на дуговых и сегментарных артериях почек.
Связь с научными программами, планами, темами.
Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-
исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре педиатрии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу клинических отделений Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии, медицинской радиологии и лучевой диагностики детского возраста РМАПО.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры педиатрии и лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей Тушинской детской городской больницы 08.09.2009 года. Результаты исследований представлены на Российском конгрессе детских нефрологов (Воронеж 2006), конгрессе «Новые технологии в медицине» (2005), на 6 Российском конгрессе педиатров- нефрологов (2007), на 7 международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бснидорм, 2008), заседании общества детских нефрологов г. Москвы (2006), на совместной конференции кафедр педиатрии и лучевой диагностики детского возраста (2005).
Личное участие диссертанта. Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных
данных, проведения исследований, обработке, анализе и обобщения полученных данных.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации.
![Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией [Электронный ресурс]](/i/i/4480/177540.png "Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией [Электронный ресурс] Кузнецова Екатерина Геннадьевна")