Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. История проблемы 14
1.2. Формирование щитовидной железы, её физиологическое значение 15
1.3. Йододефицитные состояния как глобальная проблема 31
Глава II. Материал и методы исследования 40
Глава III. Результаты собственных исследований 52
3.1. Анализ результатов мониторинга и ремониторинга ЙДЗ в Москве. Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йо до дефицитных состояний 52
3.2. Анализ эффективности профилактики дефицита йода в популяции детей Москвы 55
3.3. Изменение распространённости тиреоидной патологии и диффузного нетоксического зоба в детской популяции москвичей на фоне профилактики дефицита йода 58
3.4. Анализ структуры тиреоидной патологии детского населения Москвы за 10 лет 59
3.5. Анализ данных скрининга новорожденных на врождённый гипотиреоз и частоты встречаемости ТТГ 5 мЕд/л 65
3.6. Изучение влияния групповой профилактики дефицита йода на физический и интеллектуальный статус детей 66
3.7. Сравнительный анализ уровня выявляемой тиреоиднои патологии по сравнению с зарегистрированной при диспансеризации детского населения с участием детского эндокринолога 69
3.8. Анализ эффективности работы тиреокабинетов ЮЗАО и ЗАО г. Москвы по профилактике дефицита йода 71
3.9. Исследование нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, наиболее объективно отражающих йодный дефицит в регионе 73
Заключение 76
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Формирование щитовидной железы, её физиологическое значение
- Анализ результатов мониторинга и ремониторинга ЙДЗ в Москве. Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йо до дефицитных состояний
- Анализ данных скрининга новорожденных на врождённый гипотиреоз и частоты встречаемости ТТГ 5 мЕд/л
- Исследование нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, наиболее объективно отражающих йодный дефицит в регионе
Введение к работе
Эндокринная система и входящие в неё железы внутренней секреции являются филогенетически одной из самых древних защитных систем организма. Вырабатываемые ими гормоны адаптируют развитие и функционирование организма с учетом эндогенных возможностей и экзогенных факторов, определяя важнейшие этапы развития, роста ребёнка, подростка и жизнедеятельность взрослого человека. Достижения последних десятилетий в области генной инженерии и молекулярной биологи значительно расширили возможности врачей в диагностике и лечении тяжелых эндокринных заболеваний.
Те или иные клинические проявления эндокринной патологии могут быть связаны с нарушенным синтезом гормонов (гипотиреоз), их регуляцией (преждевременное половое созревание) и изменением состояния рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм). Наши представления о заболеваниях желёз внутренней секреции у детей и подростков существенно изменились после кардинальных перемен в диагностике, диспансеризации и лечении этих состояний. Одним из значимых результатов организационной работы стало внедрение в практику современных достижений генно-инженерных методов, молекулярной генетики, биохимии для профилактики ряда заболеваний.
На этом фоне, актуальность профилактики хорошо изученных заболеваний, связанных с дефицитом йода, не требующих внедрения дорогостоящих диагностических и профилактических мероприятий, но позволяющих предотвратить неблагоприятное влияние на здоровье населения многих стран, остаётся неизменной.
Вопрос профилактики йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) не утратил своей актуальности до настоящего времени, так как дефицит йода по-прежнему не ликвидирован во многих регионах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 30% населения мира имеет риск развития ИДЗ. Спектр ИДЗ достаточно широк [86]. Последствия дефицита йода на психологический и физический статус человека чрезвычайно значимы [7, 22, 100].
В то же время методы их профилактики просты и экономичны [15, 23, 44], но требуют постоянного контроля и анализа ситуации [8, 97].
Наиболее эффективной для достижения стабильного результата является массовая профилактика дефицита йода путём внедрения всеобщего йодирования соли [10, 56]. В Российской Федерации вопрос этот пока не решён. В создавшейся ситуации акцент в предотвращении ЙДЗ в группах повышенного риска (дети различных возрастных групп, беременные и кормящие женщины) делается на групповые и индивидуальные методы профилактики [45, 70].
Сложность в решении этой задачи заключается в том, что положительный эффект от профилактических мер может быть достигнут достаточно быстро, но поддерживание его на стабильном уровне требует интенсивной и продолжительной работы.
Дети более чувствительны к дефициту йода [69]. Наиболее уязвимым является внутриутробный период развития плода, когда повышенный синтез материнских тиреоидных гормонов, ас 16 недели беременности и собственных гормонов плода, отвечают за закладку и дифференцировку различных отделов центральной нервной системы (ЦНС) [51, 64, 108].
В связи с этим на Специальной сессии Генеральной ассамблеи ООН по вопросам детей в 2002 г. была поставлена цель: устранить ИДЗ в мире к 2005 году.
В России к началу 1990 г. система профилактики дефицита йода не функционировала. Проведённые в 1991-1997 гг. исследования подтвердили наличие дефицита йода практически на всей территории страны, а Москва была отнесена к регионам с лёгким йодным дефицитом [35,36].
Постановление Правительства РФ № 1119 от 05.10.1999 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» определило основные направления в проведении плановой работы по профилактике дефицита йода. Приказом Комитета здравоохранения г. Москвы № 47 от 08.02.2000 г. «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» был
утвержден план профилактики йододефицитных заболеваний в Москве. В качестве одной из основных задач была указана необходимость разработки и проведения организационных мероприятий, направленных на улучшение качества диагностики, обследования, лечения и диспансеризации больных с эндокринной патологией, усовершенствование методических мероприятий.
Анализу эффективности профилактики ЙДЗ в Москве было посвящено несколько работ, но все они основывались на результатах обследования либо отдельных административных округов или небольших целевых групп в одномоментных исследованиях.
Проведение проспективного анализа эффективности профилактики дефицита йода в г.Москве по данным полномасштабного мониторинга, изучение влияния йодной профилактики на структуру заболеваний щитовидной железы в детской популяции москвичей, разработка основных направлений по совершенствованию профилактики ЙДЗ в регионе определили цель и задачи данного исследования.
Цель. Провести проспективный анализ йодной обеспеченности детского населения Москвы на основе данных мониторинга, оценить эффективность профилактики дефицита йода в Москве за 10 лет и определить основные направления работы по совершенствованию профилактики йододефицитных заболеваний у детей.
Задачи.
Проанализировать результаты полномасштабного мониторинга ЙДЗ в Москве.
Оценить динамику распространённости тиреоидной патологии, включая диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), в детской популяции москвичей за 10 лет.
Провести анализ структуры тиреоидной патологии детского
населения Москвы за 10 лет и выявить изменения, произошедшие на фоне профилактики дефицита йода.
Провести анализ скрининга новорожденных на врождённый гипотиреоз с учётом частоты встречаемости неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>5 мЕд/л).
Оценить влияние групповой профилактики дефицита йода в группах повышенного риска на физический и интеллектуальный статус детей.
Провести анализ данных диспансеризации детей и сравнить выявленную распространённость тиреоидной патологии с зарегистрированной.
Сопоставить нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованные ВОЗ в 1997, 2001 и 2003 гг., с другими эпидемиологическими критериями оценки степени тяжести йодного дефицита в регионе.
8. Оценить эффективность работы тиреокабинетов по профилактике
дефицита йода.
Научная новизна. По результатам впервые проведённой проспективной многолетней оценки эффективности профилактики йодного дефицита на основании полномасштабного мониторинга и ремониторинга йододефицитных заболеваний во всех административных округах Москвы получены сведения о распространённости эндокринной патологии и структуре заболеваний щитовидной железы и динамике этих показателей за 10 лет на фоне профилактики ЙДЗ. В частности, эндокринная патология обнаружена в разные годы у 18,3-19,2% детей. Заболевания щитовидной железы регистрируются у 4,3-4,5%. Распространённость врождённого гипотиреоза стабильна, соответствует европейским показателям и составляет 1:3 500 новорождённых. Однако на фоне профилактики дефицита йода число новорождённых с повышенной концентрацией тиреотропного гормона (>5 мЕд/л) снизилось с 23% до 11% (р<0,05). Чаще всего встречается диффузный нетоксический зоб (38,2:10 000 детского населения при общей распространённости тиреоидной патологии 55,4:10 000). Доля хронического аутоиммунного тиреоидита в общем спектре патологии щитовидной железы возросла с 6,5% до 15,7%. Показано, что только в 65-70% семей пользуются йодированной солью. На фоне йодной профилактики частота диффузного нетоксического зоба снизилась на 26,4%. Сравнительный анализ изменений физического статуса и интеллектуальных возможностей московских
школьников (индекс интеллектуальности, успеваемость, число пропусков школы) на фоне групповой профилактики дефицита йода подтвердил зависимость данных параметров от эффективности групповой профилактики ЙДЗ.
Впервые реализована концепция создания окружных тиреокабинетов на базе детских ЛПУ в рамках крупного мегаполиса и доказана эффективность их работы.
Практическая значимость работы. Сведения о распространённости и структуре патологии щитовидной железы необходимы для совершенствования работы общепедиатрических и специализированных служб. Доказано, что контроль за эффективностью профилактики ЙДЗ возможен лишь при проведении регулярного полномасштабного ремониторинга дефицита йода. Подтверждена необходимость постоянного контроля за изменениями структуры тиреоидной патологии в детской популяции москвичей на фоне профилактики ЙДЗ. Предложено использовать нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованные ВОЗ в 2001 г., как наиболее объективно отражающие йодный дефицит лёгкой степени в регионе. В крупных городах предложено использовать модель тиреокабинетов, создаваемых в административных структурных единицах (округах) на базе детских ЛПУ для осуществления эффективной профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы у детей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Проводимая с 2000 года плановая работа по профилактике дефицита йода в регионе позволила снизить распространённость тиреоидной патологии, включая диффузный нетоксический зоб (ДНЗ).
Проведение групповой профилактики дефицита йода в группах повышенного риска позволяет улучшить здоровье детей и повысить их успеваемость в школе.
Наиболее перспективным направлением в профилактике дефицита йода на настоящем этапе является организация работы тиреокабинетов в административных округах крупного промышленного мегаполиса, каким является Москва.
Сравнительный анализ нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованных ВОЗ в 1997, 2001 и 2003 гг. с другими эпидемиологическими критериями оценки степени тяжести йодного дефицита в регионе продемонстрировал, что нормативы ВОЗ 2001 года наиболее приемлемы для региона с лёгким дефицитом йода.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты настоящего исследования используются в работе Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы, окружных детских эндокринологических отделений и Управлений здравоохранения административных округов г. Москвы.
Для анализа изменений структуры тиреоидной патологии в Москве разработана и внедрена в тиреокабинетах окружных эндокринологических отделений автоматизированная версия «Тиреореестра» для пациентов с заболеваниями щитовидной железы
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на «Общероссийской конференции по оценке профилактики ЙДЗ» (2004), V Московском съезде эндокринологов (2006), VI Московском съезде эндокринологов (2008), Общероссийской тиреоидологической конференции (2007), 1-ой Научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (2006), 2-ой Научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (2007), 3-ей Научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (2008). Апробация диссертации состоялась на объединённой конференции сотрудников ФНКЦ ДГОИ Росздравнадзора РФ, Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы и врачей эндокринологических отделений Республиканской ДКБ 10 июня 2008 г.
Формирование щитовидной железы, её физиологическое значение
История слова, его происхождение (этимология) позволяет нам понять его смысл. И в дальнейшем это знание при подмене слов не позволит подменить смысл слова и ввести нас в заблуждение. Это полностью относится и к медицинской науке. Термин «щитовидная железа» был впервые введён Wharton [107] в 1656 г., но ещё 200 лет эндокринная функция щитовидной железы оставалась не известной [93]. В качестве клинически манифестных поражений щитовидной железы были впервые описаны в 1811 г. рак [58], диффузный токсический зоб в 1825, 1835 и 1837 гг. [57, 80, 103], кретинизм в 1871 г. [77], микседема в 1874 г. [81], тиреоидэктомия для лечения токсического зоба в 1884 г. [93] и, наконец, применение экстракта щитовидной железы для лечения микседемы в 1891 г. [102]. И хотя сведения о положительном влиянии морских водорослей, их пепле, тормозящем и предупреждающем развитие зоба, были доступны и раньше, но только дальнейшее развитие науки позволило дать им рациональное объяснение и сформулировать обоснованные рекомендации по применению дозированных контролируемых препаратов. Дальнейшее развитие шло по пути совершенствования ранней диагностики, разработке скринирующих программ доклинического выявления наиболее частых состояний — йододефицитных.
При всей внешней безобидности основных проявлений (зоб), сравнительно не большой частоте крайних форм (кретинизм) дефицит йода рассматривают как «тихого убийцу» [62, 92]. Заболевания щитовидной железы - наиболее частая эндокринная патология детского возраста [37, 38]. Но для правильной интерпретации морфологических и клинических аспектов тиреоидной патологии необходимы сведения об эмбриологии, анатомии, цитологии, гистохимии и т.д. щитовидной железы, вырабатываемых ею и контролирующих гормонах и их взаимодействии.
Эмбриональное развитие щитовидной железы определяется сравнительно обособленным созреванием медиальной части и боковых долей. Медиальная часть возникает из «foramen cecum» языка и связана с ним тиреоглоссарным протоком [107]. На 5 неделе в период каудального движения сердца и больших сосудов щитовидная железа начинает сдвигаться вниз, пока не достигает нижней трети шеи. В этот период тиреоглоссарный проток удлиняется и атрофируется, но может образовывать кисты, оставаться расширенным на всём протяжении или даже озлокачествляться [115]. Боковые доли щитовидной железы развиваются из 5 жаберной дуги. Именно из этой структуры возникают парафолликулярные (или С) клетки. Такое развитие щитовидной железы обуславливает возможность её аберрантного расположения.
Основной функцией щитовидной железы является обеспечении организма тиреоидными гормонами. Гормоны щитовидной железы, L-3,5,3 -тетрайодтироксин (L-тироксин, Т4) и, в меньшей концентрации, L-3,5,3 -трийодтиронин (ТЗ) синтезируются в фолликулярном эпителии. Неотъемлемым структурным компонентом этих гормонов является йод.
Весь пищевой йод конвертируется в кишечнике в иодид и всасывается в тонкой кишке. Циркулирующий иодид утилизируется в щитовидной железе (20%) и выводится через почки (80%). Суточная экскреция йода с мочой полностью (на 97%) отражает поступление йода с пищей (только 3% пищевого йода выводится с калом). Это позволяет судить об обеспеченности йодом по его выведению с мочой (йодурии).
Щитовидная железа ежедневно производит около 100 мкг Т4 и лишь небольшие количества ТЗ, который преимущественно образуется экстратиреоидально из Т4 под действием 5 -дейодиназы I типа (D1). 99,9% Т4 находится в сыворотке в связанном с транспортными белками форме и только 0,03% циркулирует в свободном виде. К транспортным белкам относятся: тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), транстиретин и альбумин. ТСГ является основным транспортным белком тиреоидных гормонов и обладает наибольшей афинностью к ним. За счёт связывания Т4 белками предотвращается его быстрое выведение из плазмы, а период полураспада увеличивается до 5 - 8 дней. Транскапиллярному транспорту и, таким образом, поступлению в клетки доступен только свободный Т4 (fT4). Циркулирующий в крови ТЗ связан с транспортными белками на 99%, при этом в свободной форме циркулирует 0,3% ТЗ [49].
Уровень продукции тиреоидных гормонов определяется физиологическими потребностями и регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), вырабатываемым в передней доле гипофиза. ТТГ является гликопротеидным гормоном, который состоит из двух ковалентно связанных субъединиц — а и (3. ТТГ продуцируется базофильными клетками аденогипофиза. Его высвобождение регулируется гипоталямическим трипептидом : тиреотропин-релизинг гормоном (ТРГ), с одной стороны, а также уровнем свободных тиреоидных гормонов, с другой. Тиреоидные гормоны, по принципу обратной связи, подавляют продукцию ТТГ, поддерживая динамическое равновесие в гипоталямо-гипофизарно-тиреоиной системе [46, 50].
Анализ результатов мониторинга и ремониторинга ЙДЗ в Москве. Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йо до дефицитных состояний
К началу 90-х годов XX века в г.Москве, как и практически на всей территории России бьш зарегистрирован в различной степени выраженности дефицит йода. Данные обследования детей в различных административных округах города в начале (1992 г.) и в конце 90-х (1997 г.) подтверждали наличие лёгкого йодного дефицита в Москве (в 1992 г. медиана йодурия -65,5 мкг/л, зоб - 10,7%, в 1997 г. медиана йодурии - 66,7 мкг/л, зоб - 9,6%). На протяжении этого периода проводилась, в основном, индивидуальная профилактика ЙДЗ, отсутствовала плановая работа и не осуществлялся регулярный контроль за её эффективностью. Поэтому, вероятно, и не отмечалось существенной динамики по основным маркерам йодного дефицита в регионе.
В 2000 г. Комитет здравоохранения г.Москвы издал приказ № 47 от 08.02.2000 г. «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» и утвердил «План профилактики йододефицитных заболеваний в г.Москве» (далее «План»), основные разделы которого включали: 1. пропаганду профилактики ЙДЗ: чтение лекций для педиатров, терапевтов, врачей различных специальностей, в школах; подготовку методических рекомендаций, информационных бюллетеней, плакатов и стендов, выступление в СМИ; 2. проведение индивидуальной и групповой профилактики ИДЗ в группах повышенного риска; 3. организацию тиреокабинета в Юго-Западном административном округе (ЮЗАО), в качестве модели для накопления опыта в целях дальнейшего совершенствования профилактики йодного дефицита в г. Москве; 4. организацию регулярного контроля за эффективностью профилактики дефицита йода - мониторинга. В начале реализации мероприятий по профилактике ИДЗ детская амбулаторная эндокринологическая служба Москвы была представлена кабинетами детских эндокринологов в 32-х районных поликлиниках. Детские эндокринологи города проводили активную просветительскую работу среди врачей различных специальностей. Организовывались выступления по центральному и кабельному телевидению, в школах и других организованных коллективах, где рекомендовались методы групповой профилактики ЙДЗ. На амбулаторном приеме активно внедрялись методы индивидуальной профилактики. Был разработан и выпущен для ЛПУ города стенд «Здравпросвета» по проблемам йододефицитных заболеваний и их предотвращению. Через 2 года от начала проведения профилактики йодного дефицита в городе был организован мониторинг её эффективности, результаты которого показали снижение частоты встречаемости эндемического диффузного нетоксического зоба с 9,6% в 1997 г. до 6,7% в 2002 г. на фоне повышения медианы йодурии в 1,3 раза (с 66,7 до 87 мкг/л) за тот же период времени. Согласно данных ремониторинга ИДЗ в 2004 г. были достигнуты нормативные показатели медианы йодурии по городу 117,5 мкг/л (при норме больше 100 мкг/л), на фоне значительного снижения частоты зоба до 5,9% (р 0,05) (рис. 9). По данным ремониторинга 2006 года средняя частота зоба в Москве (при оценке результатов с использованием нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, рекомендованных ВОЗ в 1997г.), по сравнению с первоначальными показателями, достоверно снизилась в 2 раза: с 10,7% в 1992 г., до 5,2% - в 2006 году (р 0,05), что также свидетельствует о достижении близких к нормативным эпидемиологических критериев (менее 5%) (рис. 10) на фоне сохраняющихся нормативных показателей медианы йодурии, равных 111 мкг/л.. За 4 года работы по профилактике йододефицтных заболеваний в Москве удалось повысить выделение йода с мочой до нормативных показателей и достичь к 2004 году медианы йодури 117 мкг/л на фоне значительного снижения частоты зоба до 5,9%, что подтвердило возможность достижения быстрого насыщения организма йодом и более медленный процесс восстановления клинических проявлений его дефицита. Ремониторинг 2006 года подтвердил достижение нормативных показателей йодурии, которые, несмотря на незначительное снижение, соответствовали целевым значениям (111 мкг/л). Сохранилась и тенденция к нормализации частоты эндемического диффузного нетоксического зоба, которая составила в среднем по городу Москве 5,2%. (рис. 9, 10). При этом, анализ данных ремониторинга 2006 года по отдельным административным округам свидетельствует о снижении эффективности профилактики дефицита йода в некоторых из них. Так, в 3-х административных округах (СВАО, САО, Зеленоград) из 10-ти отмечено снижение медианы йодурии (до 78, 44, и 94 мкг/л соответственно) и увеличение частоты зоба (до 6,7%; 6,7%; 10% соответственно) по данным ремониторинга 2006 г. на фоне положительной тенденции в остальных округах (рис.11, 12).
Анализ данных скрининга новорожденных на врождённый гипотиреоз и частоты встречаемости ТТГ 5 мЕд/л
Для выявления основных направлений дальнейшего совершенствования тиреоидологической службы в городе были проанализированы данные диспансеризации детей различных возрастных групп с участием эндокринолога за три последних года (табл. 9).
Результаты диспансеризации детей, в возрасте от 0 до 15 лет, свидетельствуют, что заболевания щитовидной железы выявляются у 4,5% детей. При пересчёте на всё детское население Москвы, составляющее на 01.01.2008 г. 1 593 739 человек (в возрасте 0-15 лет), наличие тиреоидной патологии можно предполагать у 71 718 детей. На диспансером учёте у детских эндокринологов на этот же период с заболеваниями щитовидной железы состояло 8 583 ребёнка (в 9 раз меньше расчётных цифр). Т.е. недоучёт больных составляет 63 135. 70% из них - с диффузным нетоксическим зобом, сформировавшимся на фоне лёгкого йодного дефицита.
поДля выявления направлений дальнейшего совершенствования проводимой работы по профилактике ИДЗ в 2002 г., в двух административных округах Москвы (ЮЗАО и ЗАО) были организованы тиреокабинеты в детских районных поликлиниках. При их создании был учтён опыт работы тиреокабинета, организованного в 2000 г. в ДТП № 134 ЮЗАО, где базировался детский окружной эндокринолог. Отсутствие должного кадрового и технического обеспечения создавало определённые сложности в работе по профилактике йодного дефицита. Темпы изменения ситуации были ниже ожидаемых.
В задачи созданных тиреокабинетов, помимо основных направлений профилактики йодного дефицита (популяризация знаний о профилактике дефицита йода, проведение индивидуальной и групповой профилактики ИДЗ) была включена диспансеризация детей различных возрастных групп. Это позволило улучшить выявление заболеваний щитовидной железы, повысить уровень знаний о проблеме йодного дефицита и необходимости его профилактики у детей и их родителей, начиная с детского сада. Появилась возможность наблюдать за детьми из групп риска в динамике. Всё это позволило достичь в Юго-Западном и Западном административных округах
Москвы стабильных показателей медианы йодурии больше 100 мкг/л, начиная с 2004 г., что привело к снижению частоты зоба у детей этих административных округов (в ЮЗАО до 6,7%), а в ЗАО до 3,3%) при ремониторинге йодного дефицита в 2006 г.). Рис. 22, 23. Для оценки йодной обеспеченности москвичей в 2007 г. был проведен сравнительный анализ эпидемиологических критериев йодного дефицита в регионе (табл. 4). Частота встречаемости ТТГ 5 мЕд/л у новорождённых при скрининге на врождённый гипотиреоз по данным за 2006 год соответствовала 11% и не достаточно коррелировала с частотой зоба по данным сонографии щитовидной железы. Для оценки объёма щитовидной железы в Москве, при проведении мониторинга эффективности профилактики ИДЗ, использовались нормативы показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований («нормативы»), рекомендованные ВОЗ в 1997 г. и утверждённых Российским Консенсусом «Эндемический зоб. Терминология, диагностика, лечение и профилактика» 2001 г. В последующие годы ВОЗ пересматривало нормативы дважды: в 2001 и 2003 гг. и рекомендовала в каждом регионе оценить нормативы по степени соответствия с другими эпидемиологическими показателями йодной обеспеченности. В таблице 10 представлено сравнение нормативов разных лет для детей 10 лет, с площадью поверхности тела от 1,01 до 1,2 м2. Данные, представленные в таблице 10, наглядно демонстрируют, что «нормативы» 1997 г. практически в 2 раза выше нормативов 2003 г. Смена нормативов при проведении эпидемиологических исследований неизбежно приведёт к методологическому увеличению частоты зоба в популяции.
Для выявления истинных показателей распространённости зоба в регионе было проведено расширенное исследование в Южном административном округе Москвы в рамках ремониторинга ЙДЗ 2006 г. Обследовали 125 детей 10-ти лет в двух близко расположенных школах.
Медиана йодурий в группе (n = 125) при первичном обследовании в феврале 2006 г. составляла 119,6 мкг/л, что свидетельствовало об эффективной профилактике дефицита йода. Но частота зоба и структурных изменений щитовидной железы, выявленные пальпаторно, были выше нормативных. По данным физикального обследования частота зоба в популяции на тот период составляла 14,4%, а по результатам ультразвуковых исследований с использованием нормативов 1997 г. — 3,2%.
Сравнительный анализ данных пальпаторного и ультразвукового исследования щитовидной железы (с учётом нормативов ВОЗ разных лет) и результатов частоты неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ 5 мкг/л) как одного из критериев йодной обеспеченности свидетельствуют, что сонографические нормативы щитовидной железы, предложенные ВОЗ в 2001 г. более всего соответствуют другим эпидемиологическим критериям лёгкого йодного дефицита в регионе (табл. 11)
Исследование нормативов показателей объёма щитовидной железы для эпидемиологических исследований, наиболее объективно отражающих йодный дефицит в регионе
Актуальность изучения заболеваний эндокринных органов определяется не только их распространённостью, но и определяющим влиянием на рост и развитие ребёнка, благополучное завершение пубертата с формированием адекватного жизненным запросам физического, репродуктивного и когнитивного статуса [ПО]. Заболевания щитовидной железы занимают определяющее по частоте место в общем спектре эндокринной патологии и во многом определяются потреблением йода. Причём сниженное потребление йода с большим временным лагом отрицательно сказывается на многих органах и системах.
Потребление йода весьма сильно разнится в разных странах. В США потребляется 240 мкг йода в сутки, в Японии - 12 мг (12 000 мкг), в 50 раз больше. Эта разница объясняется особенностями диеты. В земной растительности йод содержится как следовой элемент (0,001 мг/г), а в морских водорослях - 0,5-0,8 мг/г. Между потреблением йода в этих странах с одной стороны и продолжительностью жизни, младенческой смертностью, раком молочной железы существует сильная обратная корреляционная связь [87].
Йодирование соли стоит около 10-40 копеек в год на одного человека, а последствия дефицита йода оказываются катастрофичными [88]. Длительное время патология щитовидной железы течёт бессимптомно. Она может проявляться в отдалённые сроки своими последствиями, например, гипотиреозом или узловым зобом с повышенным риском формирования карциномы [79].
В то же время, профилактика многих нежелательных состояний достаточно проста и малозатратна [42]. Однако истинная распространённость патологии щитовидной железы в нашем регионе, наиболее частые её варианты были не известны. Так, по данным Департамента здравоохранения Москвы, основанным на отчётах первичных эндокринологических служб, распространённость патологии щитовидной железы в Москве оценивалась в 5,56%о (по отношению к общему детскому населению), в том числе узловой зоб - 0,14%о. В других регионах по данным специализированных медицинских осмотров и отчётам областных отделов здравоохранения [19, 43] частота патологии щитовидной железы в Вологде составляет 60%о (в том числе узловой зоб 4,7%о), в Брянской области — 51%о (в том числе узловой зоб 4,9%о), в США - 37%о (в том числе узловой зоб 4,8%о). С учётом особенностей российских геохимических провинций, социально-экономических статуса и характера питания населения показатели частоты патологии щитовидной железы, определённые в различных областях России, кажутся более реальными, чем они были даны по московскому мегаполису. Наши исследования доказали высокий процент недоучёта детей с изменениями щитовидной железы и определили истинные показатели распространённости тиреоидной патологии, её спектр.
В результате проведённых медико-организационных мер в московском регионе с лёгким йодным дефицитом существенно повысилась экскреция йода с мочой, что является показателем оптимизации обеспечения детского населения важнейшим элементом. В итоге снизились показатели распространённости зоба. Как следует из выше приведённых литературных сведений, при сохранении достаточной йодной обеспеченности в будущем можно ждать и снижения числа заболеваний молочных желёз.
Как итог нормализации количества поступающего в организм йода снизилось число новорождённых с повышенной концентрацией тиреотропного гормона. Это свидетельствует о снижении числа детей с транзиторным гипотиреозом новорождённых, благоприятно скажется на их будущем умственном развитии, становлении иммунитета.
На основании изучения здоровья школьников продемонстрировано большое влияние дефицита йода на физическое и умственное благополучие ребёнка. Повысилась успеваемость, причём в тот период, когда за истекающий учебный год накапливается усталость. Уменьшилось число пропусков школьных занятий. Внедрение системы профилактики дефицита йода в Москве позволило значительно улучшить йодную обеспеченность москвичей. Осуществлённый нами широкомасштабный мониторинг йодной обеспеченности является её неотъемлемой частью и позволяет оперативно вносить коррективы в организацию плановой работы для повышения эффективности профилактики йододефицитных заболеваний.
При всей важности создания подразделений и служб, оперативно реагирующих на наиболее неотложные задачи здравоохранения (например, тиреоидных кабинетов на йододефицитных территориях), генеральная линия развития специализированных служб должна состоять в методической работе, совершенствовании взаимодействия эндокринологов с педиатрами первичного звена, с участковой службой.
