Введение к работе
Актуальность научного исследования
В течение последнего десятилетия характерной чертой зобной эндемии в Российской Федерации является широкое распространение тиреоидной патологии среди критических групп населения, к которым относятся дети, беременные и родильницы (Щеплягина Л.А., 2001). Наличие эндемического зоба (ЭЗ) у беременных приводит к изменению функциональных параметров щитовидной железы (ЩЖ) у матери, плода и новорожденного, а нарушение тиреоидного гомеостаза увеличивает риск осложнений беременности и родов (Мельниченко Г.А. с соавт., 2003; Фадеев В.В., 2003; Thorpe-Beeston J., Nikolaides К., 1996; GlinoerD., 1997), неблагоприятно влияет на здоровье как новорожденного, так и ребенка в последующие периоды его жизни (Зернова Л.Ю. с соавт., 1998; Гребенкин Б.Е., 2001; Курмачева Н.А., 2003; Щеплягина Л.А. с соавт., 2003).
Несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме йодного дефицита, до сих пор ряд ее аспектов остались неизученными и в научном, и в практическом плане. Так, в рамках комплексной оценки состояния здоровья не проводилось всестороннее изучение иммунной системы, а также связи иммунных нарушений ребенка с тиреоидным и иммунным статусом матери во время беременности и с его собственным тиреоидным гомеостазом в динамике. Среди исследователей нет единого мнения о роли аутоиммунного антитиреоидного компонента иммунитета матери в патогенезе возникновения гипофункции ЩЖ новорожденного.1 Недостаточно изучена динамика тиреоидного статуса детей от матерей с эндемическим зобом в течение первого года жизни.
Не разработаны прогностические критерии нарушений состояния здоровья детей от матерей с эндемическим зобом. В большинстве случаев эти дети наблюдаются в детских поликлиниках без учета повышенного риска возникновения разнообразных отклонений здоровья, связанных с возникновением тиреоидной гипофункции, не проанализирована эффективность применения у них йодсодержащих препаратов на первом году жизни. В основе антенатальной профилактики нарушений здоровья детей в йоддефицитном регионе лежит назначение матерям в течение всей беременности калия йодида в суточной дозе 200 мкг, и такая профилактика считается адекватной (Щеплягина Л.А., 1999, 2000; ПІилин Д.Е., 2002; GlinoerD, 1998; Klein R.Z., 2001). Однако, при отсут-
Лвтор выражает благодарность заведующей лабораторией клинической иммунологии и медицинской генетики ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Росздрава», д.м.н., профессору Сотииковой Наталии Юрьевне за консультативную помощь в интерпретации результатов иммунологических исследований.
ствии Федеральной программы коррекции йодного дефицита у беременных и кормящих женщин, многие пациентки с эндемическим зобом начинают получать препараты йода только в III триместре беременности, когда поступают в стационар в связи с ее осложнениями или на дородовую госпитализацию (Та-ранушенко Т.Е. с соавт., 2003). Необходимо проанализировать эффективность таких коротких курсов и предложить способы их оптимизации. Все это диктует необходимость разработки программы наблюдения детей, рожденных матерями с эндемическим зобом.
Выше изложенное указывает на актуальность более углубленного изучения в динамике состояния здоровья детей от матерей с ЭЗ, установления механизмов возникновения его нарушений и оптимизации способов профилактики, начиная с антенатального этапа. В этой связи и предпринято настоящее исследование.
Цель научного исследования
Выявить структуру нарушений здоровья детей от матерей с эндемическим зобом в неонаталыюм периоде и на первом году жизни, а также механизмы их возникновения, связанные с отклонениями тиреоидного гомеостаза и функции иммунной системы, разработать критерии их прогнозирования и способы профилактики, начиная с антенатального этапа развития.
Задачи научного исследования
Выявить особенности состояния здоровья детей от матерей с эндемическим зобом в течение неонатального периода и первого года жизни.
Оценить функциональное состояние щитовидной железы детей от матерей с эндемическим зобом в динамике в течение первого года жизни и установить его связь с показателями тиреоидного и иммунного статуса их матерей.
Дать характеристику нарушениям иммунного статуса детей от матерей с эндемическим зобом в течение первого года жизни и выявить их взаимосвязь с функциональным состоянием гипофизаро-тиреоидной системы, а также зависимость от состояния тиреоидного гормонального и иммунного статуса матерей в III триместре беременности.
Разработать критерии для прогнозирования возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, неонатального транзиторного гипотиреоза и его компенсации в течение неонатального периода у новорожденных от матерей с эндемическим зобом и определить их информационную ценность.
Усовершенствовать антенатальную профилактику гипофункции щитовидной железы у детей от матерей с эндемическим зобом, предложив новые способы оптимизации коротких курсов йодной дотации, и научно обосновать целесообразность проведения постнатальной йодной профилактики.
Разработать программу наблюдения детей от матерей с эндемическим зобом в анте-, неонатальном периоде и на первом году жизни.
Научная новизна исследования
Разработана концепция о взаимосвязи отклонений тиреоидного и иммунного статуса у детей от матерей с эндемическим зобом в антенатальном периоде и на первом году жизни, отражающая новые патогенетические механизмы нарушений их состояния здоровья.
Установлено, что снижение функционального состояния щитовидной железы детей от матерей с эндемическим зобом в раннем неонатальном периоде связано с нарушениями иммунного статуса их матерей в III триместре беременности, характеризующимися усилением аутоиммунного компонента иммунитета антитиреоидной направленности.
Установлен характер нарушений иммунного статуса детей от матерей с эндемическим зобом, проявляющийся снижением клеточного звена иммунитета; функциональной активности нейтрофилов; процессов активации лимфоцитов на фоне преобладания гуморального звена с усилением аутоиммунного компонента, направленного на продукцию антител к ти-реоглобулину; повышением продукции цитокинов ИЛ-1В и ИЛ-2. Выявлена связь иммунных нарушений в раннем неонатальном периоде с функциональным состоянием щитовидной железы, выраженностью аутоиммунного антитиреоидного компонета иммунитета матерей в III триместре беременности.
Показано, что фактором риска возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных от матерей с эндемическим зобом является угнетение ранней и поздней активации Т-лимфоцитов.
Установлена связь изменений иммунного статуса детей от матерей с эндемическим зобом в неонатальном периоде и на первом году жизни с изменением функционального состояния их гипофизарно-тиреоидной системы.
Выявлено, что на фоне снижения содержания цитотоксических и регуля-торных Т-лимфоцитов активация аутоиммунного компонента иммунитета детей, направленного на продукцию антител к тиреоглобулину, является фактором риска развития у них тиреоидной гипофункции к возрасту 1 года.
Показано, что короткий (менее 8 недель) курс антенатальной йодной профилактики улучшает сенсорное развитие и коммуникабельность новорожденных, но не оказывает положительного влияния на состояние гипофизарно-тиреоидной и иммунной систем матери и ребенка, частоту и тяжесть перинатальной и инфекционно-воспалительной патологии.
Выявлен механизм позитивного влияния адекватной антенатальной и пост-натальной йодной профилактики на иммунный статус детей от матерей с эндемическим зобом, проявляющийся в повышении клеточного звена иммунитета, функциональной активности нейтрофилов, процессов активации лимфоцитов, в уменьшении выраженности аутоиммунного антитиреоидного компонента иммунитета и продукции цитокинов ИЛ-Ш и ИЛ-2.
Показана их эффективность в снижении частоты и тяжести инфекционно-воспалительной патологии.
Научно обосновано использование термопульсации и препарата «Фито-
сплат» в качестве дополнения к короткому курсу йодной дотации у мате
рей с эндемическим зобом и установлена их эффективность в профилак
тике нарушений тиреоидного и иммунного статуса, перинатальной и ин-
фекционно-воспалительной патологии, отклонений в физическом и нерв
но-психическом развитии детей.
Практическая значимость исследования
Предложены новые объективные критерии для прогнозирования инфек-ционно-воспалительных заболеваний, неонатального транзиторного гипотиреоза и его компенсации в течение периода новорожденности у детей от матерей с эндемическим зобом.
Разработаны формализованные таблицы для прогнозирования возникновения неонатального транзиторного гипотиреоза у новорожденных в йод-дефицитном регионе и инфекционно-воспалительных заболеваний у детей от матерей с эндемическим зобом в течение неонатального периода.
Разработаны и апробированы новые методы (немедикаментозный и медикаментозный) повышения эффективности коротких курсов антенатальной йодной профилактики в случаях позднего назначения беременным с эндемическим зобом йодсодержащих препаратов.
Разработана программа наблюдения детей от матерей с эндемическим зобом, начиная с антенатального этапа, включающая кратность осмотров пациентов специалистами; показания для проведения гормонального, иммунологического обследования, ультразвукового сканирования щитовидной железы; прогнозирование возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, неонатального транзиторного гипотиреоза и его компенсации в течение периода новорожденности, а также новые способы повышения эффективности коротких курсов йодной дотации у матерей при отсутствии адекватной антенатальной йодной профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей от матерей с эндемическим зобом наблюдаются нарушения иммунного статуса, которые заключаются в снижении клеточного звена иммунитета, функциональной активности нейтрофилов, процессов активации лимфоцитов на фоне преобладания гуморального звена с усилением аутоиммунного компонента, направленного на выработку антител к тире-оглобулину. В течение всего первого года жизни иммунологические параметры ребенка связаны с показателями его тиреоидного гормонального статуса, а в раннем неонатальном периоде зависят еще и от тиреоидного гомеостаза, выраженности аутоиммунного антитиреоидного компонента
иммунитета матери. С другой стороны, продукция антител к тиреоглобу-лину в организме ребенка является фактором риска развития у него гипофункции щитовидной железы к возрасту 1 года.
Термопульсация и препарат «Фито-сплат» представляют собой безопасные и эффективные методы оптимизации коротких курсов йодной дотации у беременных с эндемическим зобом.
Дети от матерей с эндемическим зобом нуждаются на первом году жизни в назначении соответствующей возрасту и характеру вскармливания йодной профилактики, эффективность которой выше в тех случаях, когда она является продолжением антенатальной.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок» (Москва, 1999 г.); на Втором (четвертом) Российском съезде медицинских генетиков (Курск, 2000 г.); на конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии «Педиатрия на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2000 г.); на межрегиональном симпозиуме с международным участием «Репродуктивное здоровье семьи и совершенствование качества перинатальной помощи» (Иваново, 2000 г.); на республиканском симпозиуме «Новые технологии медико-социальной помощи семье» (Иваново,
г.); на Международной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек центральной России» (Смоленск, 2001 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2001 г.); на III Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва,
г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Иваново, 2001 г.); на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново,
г.); на IV Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002 г.); на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.); на V съезде национальной ассоциации по неонатальному скринингу «Neonatal screening from the spot to diagnosis treatment (Genova, Italy, 2002); на V Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003г.); на III Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003 г.); на Международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003 г.); на конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении (методологические аспекты)» (Москва, 2003 г.); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва,
2003 г.); на Международной научной конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Москва, 2003 г.); па Республиканской научно-практической конференции «Медико-генетическая оценка пищевых продуктов» (Москва, 2003 г.); на Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005 г.); областных конференциях по проблеме йодцефицитных заболеваний (Иваново, 2000—2006 гг.).
Публикации, внедрение результатов работы
По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, в т.ч. 15 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, в т.ч. патенты на изобретение (4), пособие для врачей «Современные технологии ведения беременных с эндемическим зобом» (2005). Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу отделений патологии беременных, отделений новорожденных, отделения патологии новорожденных и II этапа выхаживания недоношенных детей, консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Получены патенты на изобретения:
«Способ профилактики нарушений функции щитовидной железы у новорожденных» №2199983 от 10.03.2003 г.; «Способ прогнозирования преходящего неонатального гипотиреоза у детей от матерей с эндемическим зобом» № 2237247 от 27.09.2004г.; «Способ прогнозирования .нормализации функции щитовидной железы у детей с преходящим неонатальным гипотиреозом» № 2277850 от 20.06.2006 г.; «Способ антенатальной профилактики нарушений здоровья новорожденных» №2277917 от 20.06.06 г. Получено положительное решение от 03.10.2006 г. о выдаче патента на изобретение по заявке №2005121177/15 (023880) от 06.07.2005 г. «Способ прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных от матерей с эндемическим зобом».
Структура и объем диссертации
